discuție

importanța medicală a genului Bungarus, speciile sale membre, detalii de caracterizare fizică, și distribuția în Asia de sud-est a fost descris la începutul secolului al 19-lea.1,2 se credea că veninul kraitului comun (B caeruleus) produce depresia centrelor vitale din trunchiul cerebral și conține hemolizine și hemoragii.1

În prezent se înțelege că bungarotoxinele blochează transmisia la joncțiunea neuromusculară.7,15 rata mortalității de 77% dintre 35 s-a dovedit a fi mușcăturile comune de krait în India16 și decesele a 27 de pacienți care au primit doar tratament tradițional în Sri Lanka5 au fost raportate în anul 1954 și respectiv 1987. Studiile de teren și studiile de caz efectuate în trecut au descris ecologia, epidemiologia și unele aspecte clinice ale mușcăturii comune de krait în Sri Lanka.3,4,5,7,17 unele studii au concluzionat că 97% din decesele prin mușcături de șarpe din Sri Lanka s-au datorat mușcăturilor comune de krait și vipera lui Russell.10 au fost raportate 27 082 mușcături de șarpe și 164 de decese în Sri Lanka în anul 1996.18 cu toate acestea, cifrele privind incidența și prevalența mușcăturilor și deceselor cauzate de șerpi diferiți nu sunt disponibile în statisticile naționale. Cu toate acestea, cele mai recente statistici ale Spitalului General, Anradhapura, au arătat incidența mușcăturii de șarpe specifice speciilor ca vipera lui Russell 48%, șerpi non-veninoși 33%, Krait comun 9%, viperă cu nasul Cocoș 7% și cobra 2%. Studiul de față este cel mai mare studiu al comunității Krait envenoming din Sri Lanka, care a scos la iveală descoperiri semnificative care merită discuții și dezbateri suplimentare.

kraitul comun este un șarpe terestru activ nocturn, care trăiește aproape de locuințele umane, dar nu este vicios prin natură.3 se strecoară în case peste pământ sau prin acoperiș și prezintă tendințe arboricole.1,3,4,7,13 studiul de față mărturisește aceste fapte, dar a constatat, de asemenea, mușcătura ocazională în timpul zilei și mușcătura în vârfurile copacilor. De asemenea, a fost observat de alții că mușcăturile apar noaptea în timp ce victimele dorm.1,3,4,7,8 de ce șarpele preferă să se strecoare în locuințele umane și cum omul devine victima nu este încă documentat. Kraitul comun preferă în mod normal să se hrănească cu șerpi mici.1,3 cu toate acestea, kraitul este atras de șoareci, șobolani și gecoși care sunt abundenți în case.1,3 în timp ce dorm, oamenii pot fi mușcați fie din cauza manipulării accidentale, fie a rostogolirii șarpelui, fie părți expuse ale corpului uman ar putea fi identificate greșit ca pradă. Aceștia pot fi posibili factori provocatori pentru o mușcătură de krait, chiar dacă kraitul comun rămâne în mod natural indolent. Modelul sezonier al mușcăturii krait comune a fost explicat prin comportamentul de împerechere, 1, 3, 4, dar studiul de față a arătat influența schimbării mediului, cum ar fi ploaia și seceta severă, ca factori care contribuie.

durerea abdominală este un simptom important și inexplicabil observat în studiul de față și menționat de alți autori.7,8,16,17 când un pacient nu este conștient de mușcătură și se trezește noaptea cu dureri abdominale colicoase, în principal în epigastru, acestea pot fi diagnosticate greșit din cauza lipsei de conștientizare din partea medicilor. Constatarea hemoragiilor submucoase în stomac în moartea acută poate fi responsabilă pentru acest simptom. Cu toate acestea, constatarea eroziunilor gastrice în multe necropsii ar putea fi legată de stresul acut.

hemoragiile pestrițe în celelalte organe și sângerările suprarenale la un pacient care a dezvoltat șoc înainte de moarte ar putea fi direct legate de envenoming sau de o manifestare secundară. Cu toate acestea, există câteva cazuri de tendință de sângerare raportate în trecut.19 un număr semnificativ de pacienți au avut mialgie, dar lipsa facilităților a împiedicat testarea mioglobinei în plasmă și urină. Un studiu anterior a cinci mușcături comune de krait la Anuradhapura a demonstrat mioglobinemie la un pacient care avea mialgie.7 unul dintre pacienții envenomed de Krait Malayan (Bungarus candidus) a avut dureri musculare generalizate și sensibilitate.20 acestea sugerează că fosfolipaza presinaptică A2 ar putea provoca rabdomioliză. Cu toate acestea, niciunul dintre pacienții prezenți nu a avut consecințe renale ale rabdomiolizei. Întrebarea este: un proces similar afectează mușchii netezi din stomac și intestin pentru a produce dureri abdominale și sângerări minime?

paralizia respiratorie severă a fost observată la jumătate din numărul de pacienți și ar fi murit fără ventilație asistată. Rezultate similare au fost raportate într-un studiu anterior în care doi pacienți din cinci au avut nevoie de ventilație asistată și ne oferă o înțelegere despre șansa de supraviețuire în evoluția naturală a envenoming în muscatura comună krait.7 la scurt timp după înființarea unității de terapie intensivă la Anuradhapura, a fost realizat un studiu pe o serie de 30 de pacienți care au fost gestionați cu ventilație asistată în anul 1990, iar durata ventilației a variat de la opt ore la 10 zile (mediana 33 de ore), ceea ce este comparabil cu durata seriei actuale.11 rapiditatea dezvoltării paraliziei respiratorii în studiul de față a arătat o gamă largă de la 30 de minute la 50 de ore, iar un alt studiu a arătat intervalul de timp de la șapte la 12 ore.15

în comparație cu mușcătura de cobră, care poate ucide un om în 30 de minute, progresia envenomingului poate fi lentă într-un caz ocazional de mușcătură de krait.1,7

fenomenul hipokaliemiei necesită explicații. Un studiu anterior a observat hipokaliemie la trei pacienți și s-a crezut că se datorează alcalozei respiratorii ca urmare a hiperventilației.11 hipokaliemia a fost considerată un indicator pentru ajustarea vitezei și volumului respirației în ventilația asistată.11 cu toate acestea, incidența hipokaliemiei a fost foarte mare în studiul de față și a fost asociată cu acidoză metabolică, chiar dacă au existat gaze sanguine normale. Explicația cea mai probabilă este trecerea internă a potasiului în celule datorită stimulării adrenergice a lui XV ca urmare a disfuncției autonome.21 cu toate acestea, pierderile externe și deplasarea internă a K+ și H+ datorate hormonilor precum insulina, renina și aldosteronul ar trebui excluse.

neuropatia întârziată este diferită de paralizia neuromusculară acută și are nevoie de leziuni structurale ale fibrelor nervoase, terminațiilor nervoase sau demielinizării. Un raport de caz a evidențiat neuropatia motorie distală simetrică după mușcătura Ceylon krait în 1988.22 neurotoxinele provoacă probabil leziuni ultrastructurale terminațiilor nervoase motorii.23 excitația sistemelor autonome parasimpatice și simpatice explică majoritatea manifestărilor clinice, cum ar fi secrețiile crescute, pupilele dilatate, tahicardia și hipertensiunea. Un pacient care a avut o mușcătură malayană krait a avut pupilă dilatată fixă, transpirație, tahicardie și hipertensiune arterială din cauza anomaliilor parasimpatice.20

alterarea senzoriului și progresia către o stare profund comatoasă nu se explică pur și simplu prin hipoxemia cerebrală și poziția blocată din cauza paraliziei neuromusculare severe. Acești pacienți au fost bine oxigenați, iar testele funcției trunchiului cerebral au fost negative. Mai mult, pierderea de memorie anterogradă asociată este puternic sugestivă pentru depresia pe scară largă a funcțiilor cerebrale. Documentarea acestor observații sunt puține în literatura de specialitate. Un pacient cu mușcătură de Ceylon krait a rămas profund inconștient până la moarte.12

antiveninul polivalent, care este fabricat în India, are o eficacitate îndoielnică în inversarea paraliziei neuromusculare și respiratorii stabilite.7,8,17 Theakston și colab arată în mod clar clearance-ul antigenemiei veninului cu antivenom polivalent intravenos.7 nu a avut niciun efect asupra antigenului legat în joncțiunile neuromusculare, care apare destul de rapid cu envenoming, dar neutralizează veninul nelegat din sânge. Acest concept este susținut de absența corelației dintre recuperarea respirației și doza de antiser administrat observată în studiu. Dezvoltarea antiveninului monospecific foarte penetrabil împotriva speciilor locale pentru a contracara veninul legat ar putea inversa paralizia neuromusculară prelungită. Găsirea unui medicament adecvat pentru a deplasa veninul etichetat la joncțiunea neuromusculară a fost luată în considerare de mulți lucrători. Anticolinesteraza a fost testată și nu s-a găsit niciun beneficiu în inversarea paraliziei la două mușcături comune de krait și a fost confirmată în continuare de testele neurofiziologice la șase pacienți într-un studiu recent.7,15 cu toate acestea, anticolinesteraza a produs o îmbunătățire dramatică la un pacient după mușcătura malayană krait.20

neurotoxinele cobrei asiatice sunt predominant postsinaptice în acțiune și efectul lor poate fi inversat prin administrarea de anticholinesterază.24 prin urmare, dezvoltarea unui nou medicament cu acțiune presinaptică ar putea fi utilă în mușcăturile comune de krait, mai degrabă decât testarea ulterioară a anticholinesterazei.

Imaginea de ansamblu discutată până în prezent este dincolo de acțiunea blocului neuromuscular presinaptic de către XV-bungarotoxina, fosfolipaza A2. Studiile au raportat existența a 16 izotoxine în familia de produse din clasa a VIII-a-bungarotoxine.25,26 activități anticoagulante și neurotoxice au fost găsite în proteina izolată din veninul krait comun care a fost supusă determinării secvenței și structurii cristaline.27 enzima fosfolipază A2 este împărtășită de mulți șerpi și are o gamă largă de efecte, inclusiv hemoliza, vasodilatația, rabdomioliza și eliberarea autocoidelor endogene în plus față de blocarea neuromusculară.28 de studii suplimentare privind Toxicologia veninului ar facilita înțelegerea imaginii generale a mușcăturii krait.

acest studiu a identificat factori precum resuscitarea slabă, întârzierea internării în spital și complicațiile care contribuie la decesele în mușcătura comună de krait din Sri Lanka. Îmbunătățirea unităților de terapie intensivă în spitale, conștientizarea cursului clinic și anticiparea și gestionarea complicațiilor pot depăși morbiditatea. Educarea populațiilor cu risc ridicat cu privire la modelul de mușcătură al kraitului comun și la măsurile preventive este probabil să reducă incidența mușcăturii de șarpe.