Articles

Lista de verificare Post-ROSC: standardizarea practicilor clinice

by admin

în medicina de urgență, suntem atât de puternic instruiți în resuscitare încât orice rezident senior ar putea recita algoritmul ACLS după ce a fost trezit la 3 dimineața. Cu toate acestea, lucrarea reală începe după revenirea pulsului. Până la două treimi dintre pacienții cu revenire a circulației spontane (ROSC) nu vor supraviețui descărcării.1,2 această abordare, modelat după 2015 American Heart Association Guidelines3 și un articol de revizuire excelent de Dr. Jacob Jentzer și colab., 4 vă poate ajuta să vă ghidați prin haos pentru a vă stabiliza următorul pacient post-ROSC.

căile respiratorii

dacă nu aveți deja în timpul perioadei de resuscitare activă, acum este momentul să intubați pacientul. Asigurați-vă că hemodinamica este stabilă mai întâi. Dacă puteți ventila în mod adecvat pacientul, nu vă grăbiți să intubați până când nu sunteți complet pregătiți. În timp ce vă aflați în cap, plasați un tub orogastric (OG) sau nazogastric (NG) pentru a decomprima stomacul, ceea ce va îmbunătăți potențial ventilația și va reduce riscul de aspirație.

respirație

odată ce pacientul este intubat, setați ventilatorul la setările standard de protecție a plămânilor (volumul mareelor 6-8 mL / kg). Deși oxigenarea maximă ar trebui utilizată în timpul arestării, obiectivul post-arestare este doar menținerea SpO2 peste 94%. Faceți acest lucru prin ajustarea PEEP și FiO2. Evitați supra-oxigenarea. Ecografia de la noptieră poate confirma plasarea tubului endotraheal, dar trebuie efectuată și o radiografie toracică. Monitorizarea CO2 de maree finală ar trebui să vizeze normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg sau PaCO2 35-45 mmHg), cu excepția cazului în care există un motiv specific pentru a face altfel.

circulație

electrocardiogramă

un ECG cu 12 plumb trebuie făcut cât mai curând posibil după ROSC. Până la 30% dintre pacienții cu ROSC vor avea un infarct miocardic cu supradenivelare de St (STEMI) și ar trebui să meargă imediat la laboratorul de cateterism cardiac.5,6 deoarece prognosticul pacienților post-ROSC este foarte dificil la început, această recomandare se aplică și pacienților comatoși. Chiar și pacienții fără creșterea ST pe ECG pot beneficia de angiografie, deoarece până la 25% au o ocluzie acută.7 în cele din urmă, un ritm inițial non-șocabil nu este o excludere pentru intervenția coronariană percutanată emergentă (PCI), deoarece 25% dintre acești pacienți au necesitat, de asemenea, intervenție coronariană după ROSC.8,9

tensiunea arterială

tensiunea arterială țintă este un SBP>90 mmHg și o hartă a>65 mmHg. Începeți cu resuscitarea standard a fluidului cristaloid (30 mL/kg) în timp ce utilizați ultrasunete sau o ridicare a piciorului drept pentru a determina reacția fluidului. Trebuie plasată o linie centrală și o linie arterială, iar dacă pacientul are hipotensiune arterială persistentă, atunci trebuie începută norepinefrina. Epinefrina este un al doilea vasopresor rezonabil, iar dobutamina trebuie luată în considerare pentru o contractilitate slabă.

teste de Diagnostic

trebuie efectuată o ecografie de noptieră pentru a exclude unele cauze ale arestării, cum ar fi tamponada pericardică, pneumotoraxul de tensiune și, eventual, un embolus pulmonar masiv. O angiogramă toracică CT ar trebui luată în considerare pentru a exclude o embolie pulmonară, deoarece aceasta are o prevalență de 3% la supraviețuitorii stopului cardiac.Ar trebui trimise 10 laboratoare, inclusiv un gaz arterial din sânge (pentru reglarea ventilatorului) și lactat (pentru tendință). Plasați un cateter Foley pentru a urmări producția de urină.

dizabilitate

Managementul țintit al temperaturii (TTM) este recomandat în prezent tuturor pacienților, indiferent de ritm. Pacientul trebuie să fie răcit la 32-36 centimetric C cât mai curând posibil după ROSC, folosind orice tehnică disponibilă în instituția dvs. și menținut la rece timp de 24 de ore.11 controlați tremurul după cum este necesar cu sedare sau paralizie și luați în considerare un CT non-contrast pentru a exclude hemoragia intracraniană.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal urină 0,5-1 mL/kg/oră
luați în considerare angiografia toracică CT pentru a exclude o embolie pulmonară
dizabilitate începeți răcirea temperatura obiectivului de la 32-36 la 32 la 36 la sută la sută
luați în considerare CT-ul capului

pentru mai multe informații, dr.Sean kivlehan va susține această discuție la conferința UCSF high risk emergency medicine Hawaii din 2017.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, și colab. Supravegherea stopului cardiac în afara spitalului – Registrul stopului Cardiac pentru îmbunătățirea supraviețuirii (CARES), Statele Unite, 1 octombrie 2005–31 decembrie 2010. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, și colab. Tendințe de supraviețuire după stop cardiac în spital. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, și colab. Parte 8: Post-stop cardiac de îngrijire: 2015 American Heart Association Ghid de actualizare pentru Resuscitare Cardiopulmonara si ingrijire Cardiovasculara de Urgenta. Circulație. 2015; 132 (18 Suppl 2):S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. îmbunătățirea supraviețuirii după stop Cardiac: o revizuire a practicii și provocărilor contemporane. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  5. American c, Societatea pentru, o ‘ gara P, și colab. Ghid ACCF/AHA 2013 pentru gestionarea infarctului miocardic cu elevație ST: rezumat executiv: un raport al Fundației Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind orientările Practice. J Sunt Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, și colab. Impactul raportării performanței intervenției coronariene percutanate asupra centrelor de resuscitare cardiacă: o declarație științifică a American Heart Association. Circulație. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, și colab. Stop Cardiac: un algoritm de tratament pentru procedurile cardiace invazive emergente la pacientul în comă resuscitat. J Sunt Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. St-Jensen h, Nakstad e, Fossum E, și colab. ECG Post-resuscitare pentru selectarea pacienților pentru angiografie coronariană imediată în stop Cardiac în afara spitalului. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
  9. Wilson m, Grossestreuer a, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. incidența intervenției coronariene la supraviețuitorii de stop cardiac cu ritmuri inițiale care nu pot fi șocate și fără dovezi de MI-elevație ST (STEMI). Resuscitare. 2017;113:83-86.
  10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, și colab. Factorii Asociați Cu Stopul Cardiac Brusc Legat De Embolie Pulmonară. Circulație. 2016;134(25):2125-2127.
  11. Donnino M, Andersen L, Berg K, și colab. Managementul Temperaturii După Stop Cardiac: O declarație consultativă a Advanced Life Support Task Force a Comitetului Internațional de legătură pentru resuscitare și a Comitetului de îngrijire cardiovasculară de Urgență al Asociației Americane a inimii și a Consiliului pentru cardiopulmonare, îngrijire critică, perioperatorie și resuscitare. Resuscitare. 2016;98:97-104.
  • Bio
  • Twitter
  • Ultimele mesaje

Sean Kivlehan, MD MPH

director asociat
international emergency medicine Fellowship
departamentul de medicina de urgenta
Brigham si Spitalul de femei
Harvard Medical School

@sean_kivlehan

medicina internationala de urgenta la @spitalul brighamwomens & @harvardmed, @emsworldnews Membru al consiliului consultativ, și fostul NYC Paramedic

Ultimele mesaje de Sean Kivlehan, MD MPH (vezi toate)

  • Lista de verificare Post-ROSC: standardizarea practicilor clinice – 10 aprilie 2017
  • PV card: ADULT scaphoid fracture – 1 februarie 2016
  • ce este medicina internațională de urgență? – 17 decembrie 2015