de Charles W. O ‘ Connell, MD

Introducere

metformina este un agent de primă linie pentru diabetul zaharat de tip 2 adesea utilizat ca monoterapie sau în combinație cu medicamente diabetice orale. Este un membru al clasei biguanide și principalul său efect intenționat este exprimat prin inhibarea gluconeogenezei hepatice. În plus, metformina crește sensibilitatea la insulină, îmbunătățește utilizarea periferică a glucozei și scade absorbția glucozei în tractul gastro-intestinal. Fenformin, o biguanidă utilizată anterior, retrasă de pe piață în anii 1970 datorită asocierii sale cu numeroase cazuri de acidoză lactică. Metformina este utilizată în prezent pe scară largă în gestionarea diabetului zaharat și este cea mai frecvent prescrisă biguanidă la nivel mondial. Doza terapeutică de metformină variază de la 850 mg la maximum 3000 mg pe zi și este de obicei împărțită în doze de două ori pe zi. Este utilizat în principal în tratamentul diabetului, dar a fost utilizat în alte afecțiuni asociate cu rezistența la insulină, cum ar fi sindromul ovarului polichistic. MALA este un eveniment rar, dar bine raportat, care apare atât cu utilizare terapeutică, cât și cu stări de supradozaj.

prezentare de caz

o femeie de 22 de ani se prezintă la Departamentul de urgență după ce a fost găsită alături de un bilet de sinucidere de către familia ei. Se credea că a luat o cantitate necunoscută, dar mare din metformina soțului ei. Ea ajunge la ED aproape 10 ore după ingestie. Era agitată, dar conversantă. Ea raportează că are greață și sentimente vagi de a fi rău și este foarte tulburată de starea soțului ei bolnav critic. Are niște răni superficiale auto-provocate pe antebrațul anterior stâng. Atribuirile ei vitale la sosire au fost: T 98,9 grade Fahrenheit, HR inițial 140 bpm, care s-a îmbunătățit la 110 bpm la scurt timp după sosire, BP 100/50, RR 22, O2 a stat 98% în aerul camerei. La examinare era agitată și neliniștită, cu tahicardie notată, iar plămânii erau clari până la auscultare, cu respirații ușor rapide. Ea este alertă și orientată spre persoană, loc și timp fără rigiditate sau clon. Ea a avut unele auto-provocate, superficiale, lacerații liniare. Monitorizarea telemetriei cardiace a arătat o tahicardie sinusală complexă îngustă. Analiza de laborator a sângelui colectat la scurt timp după sosire a arătat următoarele gaze din sânge: pH 7,16, pCO2 30 mmHg și bicarbonat de 15. Panoul metabolic cuprinzător a fost semnificativ pentru un sodiu de 144 mEq/L, clorură de 105 mEq/L, bicarbonat de 15 mEq/L și creatinină de 1,2 mg / dl. Diferența de anioni a fost calculată la 24. Alte laboratoare includ: etanol 105 mg / dL, lactat de 8.7 mmol/l (interval normal 1-1, 8 mmol/l), concentrațiile de acetaminofen și salicilat nu au fost măsurabile.

întrebări

1. În ce scenarii clinice ar trebui suspectate otrăvirea cu metformină?
2. ce teste de laborator pot fi utile în gestionarea otrăvirii cu metformină?
3. când trebuie utilizată dializa în tratamentul acidozei lactice asociate metforminei (Mala)?

Epidemiologie

MALA este o complicație rară, dar potențial letală asociată cu utilizarea metforminei. Se crede că incidența este de 2-9 cazuri la 100.000 de pacienți pe an. Acidoza lactică este de aproximativ 20 de ori mai puțin frecventă cu metformina decât fenformina.

Fiziopatologie

mecanismul exact și rolul metforminei în stabilirea MALA este un subiect controversat. Mecanismul de reducere a gluconeogenezei hepatice se datorează inhibării complexului lanțului respirator mitocondrial i, determinând o scădere a producției celulare de ATP. Gluconeogeneza, un proces costisitor din punct de vedere energetic, este redusă ca urmare a unei stări energetice afectate. Această afectare mitocondrială duce la acumularea de acid lactic, un substrat al gluconeogenezei blocate. Este un medicament foarte frecvent utilizat, dar MALA este o entitate clinică destul de rară. Rolul metforminei în dezvoltarea acidozei lactice nu a fost complet elucidat și este și mai complicat în literatura de specialitate de multe cazuri raportate de MALA fără concentrații crescute de metformină.

metformina nu suferă metabolizare hepatică și se excretă în principal pe cale renală nemodificată. Condițiile predispozante care duc la insuficiență renală sunt de obicei asociate cu MALA. MALA ar trebui probabil să fie clasificate în entități separate: 1) supradozele acute asociate cu acidoza lactică 2) cele cu cauze care stau la baza acumulării de metformină și lactat și 3) cele cu acidoză lactică întâmplătoare din altă etiologie, mai degrabă decât cauzală din metformină. MALA este extrem de rară atunci când este prescrisă unui grup cu risc scăzut mai puțin înclinat să dezvolte acidoză lactică și evitată la cei cu alcoolism, insuficiență cardiacă și boli respiratorii semnificative. O analiză Cochrane a concluzionat că utilizarea terapeutică a metforminei nu este asociată cu un risc crescut de acidoză lactică dacă nu există contraindicații. Spre deosebire de sulfoniluree, nu este de obicei asociat cu hipoglicemia în caz de supradozaj sau otrăvire, cu excepția cazurilor rare de boli critice cu disfuncție celulară sistemică.

manifestări clinice

MALA este potențial letală și identificarea este crucială. Poate fi un diagnostic dificil în stabilirea unei istorii limitate. Simptomele tipice pot fi destul de nebuloase și includ dureri abdominale, greață, vărsături, stare generală de rău, mialgie și amețeli. Tahipneea în răspunsul fiziologic la acidoza metabolică poate fi un semn precoce. Reacțiile adverse gastro-intestinale sunt un efect secundar comun cu utilizarea terapeutică a metforminei în absența acidozei lactice. În cazuri mai severe se poate prezenta cu stare mentală modificată, comă, hipotensiune arterială, hipotermie și insuficiență respiratorie.

MALA este adesea asociată cu insuficiență renală cu debut nou, astfel încât condițiile concurente, cum ar fi sepsisul, insuficiența cardiacă și hipovolemia din pierderile de lichide precipită adesea debutul MALA. Aceste comorbidități și boli concomitente pot oferi o provocare diagnostică în capacitatea de a stabili dacă metformina este vinovatul sau doar un spectator în dezvoltare acidoză lactică severă.

diagnostic

triada clasică a MALA este insuficiența renală, acidoza lactică severă și concentrațiile crescute de metformină. Cu toate acestea, concentrația de metformină nu este adesea un test de laborator ușor de obținut în majoritatea spitalelor. Supradozajul cu metformină poate apărea, de asemenea, în absența insuficienței renale, în special în cazul supradozelor acute. Prin urmare, diagnosticul în timp util se bazează adesea pe manifestări clinice și pe dependența de markeri surogat în contextul istoricului clinic pentru a face diagnosticul. Acidoza lactică este de obicei definită ca un pH mai mic de 7,35 și lactatul din sânge = 5 mmol/L. acidoza lactică severă nu este cu siguranță specifică MALA și este asociată cu multe alte afecțiuni care pun viața în pericol, cum ar fi intestinul ischemic și sepsisul, precum și alte expuneri toxice, cum ar fi cianura, monoxidul de carbon, hidrogenul sulfurat etc. Aceste alte diagnostice alternative trebuie luate în considerare în cazul acidozei lactice severe. Creatinina va fi adesea crescută ca marker al insuficienței renale, dar poate fi normală, în special în cazul supradozelor acute. Măsurarea concentrației de metformină trebuie obținută atunci când este disponibilă, cu toate acestea, rezultatele sunt rareori disponibile în timp util pentru a fi utile în tratamentul inițial și în managementul clinic.

tratamentul

tratamentul inițial al MALA este în mare măsură de susținere și include oxigen suplimentar, precum și suport pentru căile respiratorii și ventilatoare. Cărbunele activat poate fi luat în considerare la pacienții conștienți care se prezintă la scurt timp după ingestie. Cristaloidul intravenos trebuie administrat inițial pentru resuscitarea pacienților hipotensivi. Pacienților care nu răspund la administrarea de lichide trebuie să li se administreze vasopresoare. Bicarbonatul de sodiu poate fi luat în considerare la pacienții cu acidemie severă care sunt refractari la alte măsuri de susținere, dar utilizarea și eficacitatea acestuia sunt controversate. Identificarea și tratarea afecțiunilor subiacente care ar fi putut contribui la dezvoltarea MALA este de o importanță capitală. Evident, încetarea metforminei în condițiile insuficienței renale este un factor cheie atât în prevenirea, cât și în gestionarea MALA.

metformina este dializabilă. Îndepărtarea extra-corporală este recomandată în otrăvirea severă cu metformină. Unele recomandări generale pentru inițierea dializei sunt următoarele: 1) concentrația de lactat mai mare de 20 mmol/L 2) pH mai mic sau egal cu 7,0 3) șoc 4) scăderea nivelului de conștiență și 5) eșecul altor îngrijiri standard de susținere. Hemodializa intermitentă este opțiunea inițială de tratament la alegere. Hipotensiunea poate face hemodializa un efort provocator.

discutarea întrebărilor de caz

1. în care scenarii clinice ar trebui suspectate otrăvirea cu metformină?
   răspuns: otrăvirea cu metformină și MALA se pot prezenta cu o prezentare clinică destul de nebuloasă. Identificarea acidozei și obținerea unui istoric clinic de expunere la metformină sunt componente esențiale ale diagnosticului.
2. ce teste de laborator pot fi utile în gestionarea otrăvirii cu metformină?
   răspuns: otrăvirea cu metformină și MALA se pot prezenta clinic într-o manieră nespecifică. Alterarea statusului mental, dureri abdominale, greață, vărsături, tahipnee, hipotensiune arterială la o persoană care ia metformin terapeutic sau în supradozaj ar trebui să ridice suspiciunea de MALA. Identificarea unei acidoze lactice inexplicabile este adesea un prim indiciu. Pacienții tratați cu metformină cu o scădere recentă a funcției renale sunt adesea precipitanții dezvoltării MALA. Panoul de chimie serică, acidul lactic și gazele din sânge pot fi utile în stabilirea unui diagnostic prezumtiv de otrăvire cu metformină atunci când este corelat cu istoricul clinic și manifestările. Aceste teste pot fi, de asemenea, utile în monitorizarea răspunsului la terapie. Concentrațiile de metformină pot fi utile în confirmarea diagnosticului, dar acest test nu este de obicei disponibil în timp util pentru a ghida deciziile clinice la noptieră.
3. când trebuie utilizată dializa în tratamentul MALA?răspuns: metformina este eliminată în primul rând de rinichi, iar MALA se prezintă adesea în insuficiența renală. Ghidurile generale pentru inițierea dializei includ prezența acidozei lactice severe cu ph< 7, 0 sau lactat mai mare de 20 mmol/l, șoc, stare mentală alterată și eșecul altor tratamente de susținere.

concluzie de caz

pacientul a fost internat în unitatea de terapie intensivă și i s-a administrat hidratat viguros cu soluție salină normală pentru a trata hipotensiunea arterială cu tensiunea arterială sistolică în mmHg-ul anilor 80-90 peste noapte. Nivelurile de acidoză și acid lactic au dispărut în următoarele 24 de ore, iar valorile creatininei au rămas normale. A fost externată în ziua 2 a spitalului după ce a fost eliberată de Psihiatrie.