factori de risc pentru dezvoltarea restenozei In-stent

Mai mulți factori joacă un rol important în dezvoltarea ISR în BMS și DES (Figura 7). Diabetul este probabil cel mai bine stabilit factor de risc pentru pacient pentru ISR, în special cu BMS – rata de BMS ISR poate fi la fel de mare ca 30-50%.16-19 există diferite caracteristici ale leziunii care duc la distribuția neuniformă a medicamentului și contribuie astfel la o incidență mai mare a ISR.prezența calcificării moderate sau severe este probabil unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale PCI în practica contemporană. Există dovezi clare că gradul de calcificare a leziunii afectează în mod direct expansiunea stentului. În multe studii clinice la scară largă, calcificarea s-a dovedit a fi proporțional legată de insuficiența stentului, cu rate crescute de insuficiență a leziunii țintă, revascularizare a vaselor țintă, IM și deces la pacienții cu cea mai mare calcificare a leziunii.20,21 avansarea unui stent printr-un vas sinuos calcificat poate duce la întreruperea polimerului și/sau a medicamentului la suprafață, ceea ce poate reduce eficacitatea chiar și a celor mai bine proiectate DES.

PCI a leziunilor lungi (>20 mm) și a vaselor de calibru mic (<3 mm și în special a celor<2,5 mm) prezintă un risc mult mai mare de ISR și astfel de caracteristici sunt adesea observate la tratarea ocluziei totale cronice. Riscul de ISR se dublează dacă lungimea segmentului stentat este >35 mm comparativ cu <20 mm.12,22,23 relația diametrului vasului cu ISR a fost raportată în rezultatele armonizante cu revascularizarea și stenturile în studiul infarctului miocardic acut (HORIZONS-AMI), unde dimensiunea vasului <3 mm a fost legată de o incidență semnificativ mai mare a ISR.24 leziunile de bifurcare, în special cele tratate cu un stent dublu (tehnica vasului principal și a ramurii laterale), au o incidență mai mare a insuficienței stentului, în special în ramura laterală.25

Fiziopatologia restenozei In-stent

s-a observat că RSI secundar BMS versus DES are caracteristici diferite, cele importante fiind decalajul de timp de la implantarea stentului până la prezentare, morfologia RSI în sine și răspunsul la tratament.26,27 BMS ISR prezintă devreme (de obicei 6-8 luni) în comparație cu DES ISR (de obicei după 2 ani), care are adesea o prezentare întârziată.28

procesul inflamator inițial are loc la scurt timp după implantarea stentului și se caracterizează prin depunerea de trombocite și fibrină, precum și prin aderențe ale neutrofilelor și macrofagelor circulante. În câteva săptămâni, aceste celule sunt înlocuite cu celule inflamatorii cronice, care includ macrofage și celule gigantice. În același timp, această leziune vasculară din struturile stentului din intima induce stimulii inițiali pentru proliferarea și activarea celulelor musculare netede vasculare. Ca urmare, celulele musculare netede vasculare migrează din mediul tunica, iar miofibroblastele migrează din Tunica adventitia în tunica intima, formând o matrice extracelulară. Acest lucru este dovedit de creșterea sistemică a nivelurilor markerilor inflamatori post PCI și, de asemenea, de prezența celulelor inflamatorii în placă.29 aceste procese culminează cu formarea unui strat neointimal peste segmentul stentat, cu partea luminală acoperită de celulele endoteliale.22,30

DES ISR se caracterizează prin vindecarea întârziată a peretelui vasului secundar componentelor stentului, cum ar fi polimerul durabil. Deși polimerul durabil facilitează livrarea de medicamente, are ca rezultat și un proces inflamator nespecific cronic (în special polimerul durabil din prima generație DES), care are ca rezultat neoendotelializarea incompletă și, ocazional, poate provoca o reacție specifică de hipersensibilitate.31 aceasta a condus la dezvoltarea polimerilor biodegradabili, dar datele recente au sugerat o siguranță și o eficacitate similare ale polimerului biodegradabil DES în comparație cu polimerul durabil de a doua generație DES.32

procesele patogene de mai sus conduc la diferite perioade de debut și caracteristici morfologice. În timp ce BMS ISR atinge vârfuri în jur de 3-6 luni după implantarea stentului și are un model difuz de formare a neointimei, DES ISR are un model predominant focal, cu debut după 6-9 luni și crescând până la 2 ani după implantare.31,33

Neo-ateroscleroza

când se descrie fiziopatologia ISR, este important să se înțeleagă procesul de neo-ateroscleroză. Ca și în cazul vasului nativ, procesul aterosclerotic poate afecta și neointima. Acest lucru se datorează endotelializării incomplete, care este observată mai frecvent în DES în comparație cu BMS, în principal datorită eluției medicamentului în sine.34,35 acest lucru are ca rezultat absorbția lipidelor circulante și formarea plăcii, care este subțire și apare mai devreme în DES decât BMS (2 ani față de 6 ani, respectiv).34 există mai mulți factori de risc independenți care duc la neo-ateroscleroză: vârsta tânără, durata mai lungă după implantarea stentului, stenturile care eluează sirolimus sau paclitaxel, fumatul, boala renală cronică și colesterolul LDL >3,9 mmol/l.34

ISR a fost considerată anterior o patologie clinică benignă, dar can Se poate prezenta ca sindrom coronarian acut (ACS).36,37 Magalhaes și colab. s-a constatat că incidența SCA la pacientul care prezintă DES-ISR (DES de a doua generație) care necesită revascularizarea vasului țintă a fost de 66,7%, iar im a fost de 5,2%.38 Acest lucru apare ca urmare a accelerării procesului neo-aterosclerotic, care culminează cu ruperea plăcii și formarea trombilor, posibil manifestându-se ca tromboză tardivă a stentului.39 de asemenea, este important să se reamintească faptul că pacienții stabili cu RSI au un prognostic favorabil și ar trebui evaluați cu tehnologii validate contemporane, cum ar fi sârma sub presiune, înainte de a efectua PCI.40,41

diagnosticul și evaluarea restenozei In-stent

angiografia coronariană selectivă este instrumentul inițial de diagnostic pentru diagnosticarea și evaluarea ISR, în ciuda rezoluției sale limitate. Deși caracteristicile moderne ale echipamentului fluoroscopic, cum ar fi îmbunătățirea stentului, permit diagnosticarea unui stent subexpandat, este rar ca angiografia coronariană să ofere o perspectivă suficientă asupra mecanismului eșecului stentului. Instrumentele de imagistică Intra-coronariană, cum ar fi ecografia intravasculară și tomografia de coerență optică (OCT) sunt acum recomandate pentru PCI pentru eșecul stentului, deoarece oricare dintre tehnicile imagistice permite evaluarea detaliată a vasului nativ și a segmentului stentat pentru a furniza informații mecaniciste precise (figura 8).42 astfel de factori care ar putea fi ușor identificați sunt subdimensionarea stentului, subocuparea sau subexpansiunea, lipsa geografică a leziunii și fractura stentului.43,44 imagistica Intra-coronariană ajută, de asemenea, vizualizarea hiperplaziei neo-intimale, Neo-aterosclerozei, stenozei de margine, calcificării subiacente și oferă instrucțiuni clare cu privire la dispozitivele necesare pentru pregătirea leziunii și apoi dimensiunea și extinderea exactă a stentului.45 dovezile susțin această abordare. De exemplu,s-a demonstrat că revascularizarea ghidată cu ultrasunete intravasculară oferă rezultate clinice și angiografice mai bune,46, 47 cu o creștere de 1 mm2 a zonei minime de stent, care s-a dovedit a fi asociată cu o scădere de 20% a ISR BMS.27,48

OCT are o rezoluție axială mai bună (15 unqqm), care ajută la diferențierea morfologică între banda omogenă de țesut semnal înalt a BMS (constituită din hiperplazie neointimală bogată în celule musculare netede vasculare) și banda tisulară eterogenă, focală și stratificată a DES (bogată în conținut de proteoglican și fibrină).27,49

de asemenea, înainte de a lua în considerare tratamentul cu RSI diagnosticat angiografic la pacienții stabili, este important să se evalueze dacă leziunea provoacă ischemie și să se ghideze terapia folosind tehnologie adjuvantă și validată, cum ar fi sârmă de presiune (figura 8).40,41 s-a demonstrat anterior că angiografia coronariană singură se corelează slab cu semnificația funcțională a leziunilor ISR moderate.41,50 odată cu apariția tehnologiei iFR și SyncVision, este acum posibilă evaluarea simultană a semnificației funcționale a leziunii, măsurarea lungimii segmentului stentat așteptat și prezicerea iFR post revascularistă, toate acestea putând fi efectuate fără a induce hiperemie.51

tratamentul restenozei In-stent

restenozei in-stent metalice goale

de-a lungul anilor, s-au făcut mai multe progrese în tratamentul ISR, cu accent inițial pe BMS-ISR, care a avut o rată ridicată de incidență.4-6 identificarea mecanismului ISR este esențială pentru înțelegerea modului cel mai bun de a face față leziunii. De exemplu, un stent subdimensionat cu material minim intra-luminal poate fi optimizat cel mai bine prin dilatarea balonului (figura 8). Mecanismele mai complexe ale RSI, cum ar fi hiperplazia neointimală severă sau neo-ateroscleroza, pot necesita strategii de debulking, folosind instrumente precum baloanele de notare sau aterectomia (Figura 2). Au existat multe studii care au comparat strategiile PCI alterative pentru tratamentul ISR (Tabelul 1).

două studii care studiază rolul aterectomiei rotative în tratamentul BMS ISR au produs rezultate contradictorii. Aterectomia rotativă a avut rate de eșec semnificativ mai mici ale leziunii țintă în aterectomia rotativă Versus angioplastia cu balon pentru restenoza difuză in-stent (ROSTER), în timp ce POBA a avut restenoză semnificativ mai mică în angioplastia Versus aterectomia rotativă pentru tratamentul studiului difuz de restenoză in-stent (ARTIST).52,53

utilizarea aterectomiei cu laser excimer conferă mai multe avantaje, cum ar fi capacitatea de a modifica placa din spatele struturilor stentului, riscul potențial scăzut de emboli distali și riscul mai mic de fractură sau prindere a stentului.54-56 aceste avantaje s-au tradus în rezultate superioare, cum ar fi un câștig luminal acut mai mare atunci când se tratează complexul DES ISR, așa cum a raportat recent Ichimoto și colab.57 în cazul ISR ocluzat cronic sau în cazul în care există o incapacitate de a traversa leziunea cu dispozitive modificatoare de boală, aterectomia cu laser excimer este cea mai bună opțiune.

odată ce stentul existent a fost optimizat în mod adecvat, următoarea decizie este cum să prevenim ISR viitoare din cauza rănirii vaselor și să oferim o soluție durabilă pe termen lung. Utilizarea unui balon de eluare a medicamentelor (DEB) poate conferi anumite avantaje față de un DES. Acestea includ distribuția omogenă a medicamentului în peretele vasului (mai ales dacă stentul original a fost extins suboptim), absența polimerului care duce la reducerea procesului inflamator cronic și numărul redus de straturi ale struturilor stentului.58 avantajul clinic și angiografic al balonului cu eluare de paclitaxel (PEB) comparativ cu POBA și PES în tratamentul RSI BMS a fost demonstrat în tratamentul restenozei In-stent cu baloane PTCA acoperite cu Paclitaxel (PACCOCATH ISR) I și II și, respectiv, cateter cu balon cu eluare de Paclitaxel în studiile privind boala coronariană (PEPCAD) II.59-61 rolul BESV în tratamentul RSI BMS a fost stabilit în continuare atunci când a demonstrat rezultate comparabile împotriva stentului elutant everolimus (EES) în restenoza Intra-Stent a stenturilor metalice goale (coaste) V și tratamentul restenozei In-Stent (TIS) studii.62,63

utilizarea DES în tratamentul ISR BMS a fost evaluată și confirmată ferm de stentul Elutant Sirolimus pentru restenoza In-Stent (SISR) și de stentul coronarian ELUTANT TAXUS Paclitaxel în tratamentul restenozei In-Stent (TAXUS V ISR), ambele evidențiind rate mai mici de restenoză binară și rezultate clinice mai bune cu DES comparativ cu brahiterapia complexă.64,65 în mod similar, când DES a fost comparat cu POBA pentru tratarea BMS ISR, a arătat rezultate superioare în studiul ISAR-DESIRE și RIBS II.66,67

stent cu eluare medicamentoasă restenoză In-stent

DES ISR este asociat cu rezultate mai slabe decât BMS ISR, iar acest lucru a dus la dezvoltarea diferitelor strategii de tratament folosind DES sau PEB.68,69 pregătirea leziunii în tratamentul-limus DES ISR a fost studiată în stentarea Intracoronară și rezultatele angiografice: stenturi Elutante medicamentoase pentru restenoza In-Stent (ISAR-DESIRE) 4 studiu, unde utilizarea unui balon de scor înainte de DEB a dus la un procent semnificativ mai mic de stenoză cu diametru și rată de restenoză comparativ cu POBA.70 această diferență este contribuită de o mai bună precizie, putere (de 15-25 ori mai mare decât POBA), expansiune uniformă și siguranță (rate mai mici de disecție și perforare) ale balonului cu punctaj angiosculpt comparativ cu POBA.71-73

având în vedere că majoritatea cazurilor contemporane de ISR sunt în DES și nu BMS, opțiunea de a re-trata pur și simplu leziunea cu un alt DES nu este de obicei ideală. După cum s-a descris mai sus, DEB oferă mai multe avantaje, iar acestea au fost stabilite și în tratamentul DES ISR. BESV s-a dovedit a fi mai bună sau la fel de eficientă în tratarea DES ISR în comparație cu POBA sau PES, așa cum a fost studiat în studiile PEPCAD-DES și PEPCAD China ISR și, respectiv, ISAR-DESIRE 3.74-76 în mod similar, Naganuma și colab. nu s-a raportat nicio diferență în ceea ce privește revascularizarea vasului țintă și obiectivele MACE, atunci când bifurcația BMS/DES ISR a fost tratată utilizând fie EES, fie PEB.77 când BSV a fost comparat cu EES în tratamentul DES ISR, rezultatele contradictorii au fost dezvăluite de studiul Balonului de eluare a medicamentului pentru restenoza In-Stent (DARE) și de datele de rezultat publicate recent pe 3 ani din studiul RIBS IV.78,79 astfel, există suficiente dovezi care susțin utilizarea DEB în tratamentul DES ISR, acolo unde este adecvat și indicat din punct de vedere clinic.

tratarea DES ISR secundară subdimensionării stentului, disecției marginilor sau fracturii stentului este cel mai bine tratată folosind un alt DES. Rolul unui DES similar (homo) sau al unui des diferit (hetero) a fost evaluat pentru a înțelege dacă un medicament antiproliferativ similar sau diferit oferă vreun avantaj. Acest lucru a fost studiat în ISAR-DESIRE 2, Stent de eluare a medicamentelor de nouă generație pentru restenoza In-stent a stentului de eluare a medicamentelor (RESTENT-ISR) și studiile RIBS III.80-82 în timp ce ISAR-DESIRE 2 și RESTENT-ISR nu au evidențiat nicio diferență semnificativă între utilizarea stenturilor homo sau hetero, RIBS III a găsit rezultate clinice și angiografice semnificativ mai bune în grupul hetero-DES.

un concept alternativ la utilizarea repetată a DES atunci când un DEB singur este considerat inadecvat a fost luarea în considerare a dispozitivelor bioresorbabile. Acest lucru ar putea oferi posibilitatea de a trata ISR fără implantarea pe termen lung a mai multor straturi de stenturi (cunoscute sub numele de piele de ceapă). Absorb (Abbott Vascular) a fost cea mai utilizată schelă vasculară bioresorbabilă de la primele studii la om în leziunile simple de novo în 2006.83

în literatura publicată recent, ratele de eșec al leziunii țintă la 12 luni de 9,1-12,2% au fost raportate cu schele vasculare bioresorbabile în tratamentul BMS/DES ISR.84,85 deși este utilizat de unii operatori în cazuri ISR, grosimea relativă mare a lonjeronului (160 MMC), amprenta la sol și nevoia de pregătire aproape perfectă a leziunii au restricționat semnificativ utilizarea în eșecul stentului pentru majoritatea implantatorilor BVS. Absorb a fost eliminat de pe piață în 2017, după ce mai multe studii au indicat creșterea ratelor de tromboză a schelei în comparație cu DES și eșecul de a se potrivi cu ratele de revascularizare a leziunii țintă/navei țintă în primii 3 ani în timp ce dispozitivul a resorbit.

concluzie

eșecul stentului prin restenoză in-stent rămâne un eveniment cu care cardiologii intervenționali se vor confrunta în mod obișnuit. Utilizarea instrumentelor de diagnostic, cum ar fi evaluarea firelor de presiune și imagistica intracoronară, oferă informații mai bune în comparație cu angiografia singură și permit terapii mai concentrate pentru a trata aceste leziuni. Revascularizarea repetată necesită adesea dispozitive auxiliare pentru a optimiza rezultatul și a oferi rezultate durabile pe termen lung. Deși datele sunt disponibile pentru a sprijini în prezent strategiile PCI pe care le-am discutat în această lucrare, vor fi necesare cercetări suplimentare pentru a distinge care sunt tehnicile PCI superioare în cadrul acestei cohorte eterogene de pacienți.