Ghidul aha/ACC din 2018 privind gestionarea colesterolului din sânge a fost o actualizare binevenită din Ghidul ACC / AHA din 2013 privind tratamentul colesterolului din sânge pentru a Reduce riscul Cardiovascular aterosclerotic la adulți.1 noul nostru ghid consolidează importanța unui stil de viață sănătos pentru inimă, utilizarea statinelor ca agent de primă linie în prevenirea cardiovasculară primară și secundară și importanța stratificării riscurilor pentru identificarea celor care beneficiază cel mai mult de aceste măsuri. De asemenea, de remarcat, noul nostru ghid prezintă o secțiune specifică privind hipertrigliceridemia. Această secțiune este compusă dintr-o clasă I și trei recomandări de clasă IIa urmate de un sinopsis și un text de susținere pentru a ajuta clinicienii în recunoașterea și tratarea pacienților cu hipertrigliceridemie.

identificarea și abordarea factorilor secundari

recomandarea clasa I identifică mai întâi o populație de 20 de ani sau mai în vârstă care au hipertrigliceridemie moderată definită ca trigliceride de repaus alimentar sau non-post (TG) 175-499 mg / dL (1,9-5.6 mmol / L) și recomandă căutarea și tratarea factorilor secundari (vezi Tabelul 1). Celelalte trei recomandări se bazează pe acest lucru.

Tabelul 1: factori secundari

boli renale cronice și/sau sindrom nefrotic

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol / L) cu un risc ASCVD de 7,5% sau mai mare pentru care au fost abordați factorii de mai sus. Acesta identifică TG persistent crescut ca un potențator de risc care favorizează inițierea sau intensificarea terapiei cu statine pentru a reduce riscul ASCVD.

utilizarea terapiei cu statine în hipertrigliceridemia severă

a treia recomandare (clasa IIa) susține inițierea statinelor la cei cu hipertrigliceridemie severă cu ASCVD egală sau mai mare de 7,5% în concordanță cu abordarea factorilor secundari.

alte terapii în hipertrigliceridemia severă

a patra recomandare (clasa IIa) este îndreptată către cei cu hipertrigliceridemie severă și în special cei cu trigliceride 1000 mg/dL (11,3 mmol / L). Este mai complex și abordează mulți dintre factorii discutați în mod tradițional în gestionarea hipertrigliceridemiei. Deși majoritatea cazurilor de hipertrigliceridemie severă au o componentă genetică, afecțiunile secundare contribuie adesea și se recomandă din nou abordarea factorilor secundari.

o înțelegere a compoziției biochimice a pacienților cu hipertrigliceridemie este esențială pentru urmărirea complexității pentru gestionarea hipertrigliceridemiei moderate vs severe. Sinopsisul analizează acest lucru în ghidul ACC/AHA 2018 și este rezumat în tabelul 2.

Tabelul 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

există două categorii de hipertrigliceridemie, moderată și severă. În primul, excesul de TGs este transportat în lipoproteine cu densitate foarte mică (VLDL) față de în timp ce în cel de-al doilea sunt transportate în VLDL și chilomicroni. În timp ce se crede că VLDL este aterogen, similar cu LDL, chilomicronii crescuți conferă un risc crescut de pancreatită acută. Acest risc crește odată cu gradul de creștere a TGs, iar cei care au TGs în intervalul 500-999 mg/dL sunt expuși riscului unor fluctuații semnificative suplimentare ale TGs, plasându-le la un risc deosebit de ridicat de pancreatită acută.

dacă TGs rămân crescute sau cresc după ce sunt abordați factorii secundari, atunci clinicienii sunt sfătuiți să reducă în continuare TGs cu o dietă foarte scăzută în grăsimi, evitarea carbohidraților rafinați și a alcoolului, consumul de acizi grași omega-3 și luarea în considerare a terapiei cu fibrați dacă se preocupă de pancreatită acută. Dacă este necesar un fibrat, atunci fenofibratul este recomandat peste gemfibrozil din cauza riscului mai mic de miopatie.liniile directoare subliniază faptul că, deși se știe că statinele reduc TGs, ele singure nu pot preveni pancreatita hipertrigliceridemică acută în stabilirea cauzelor secundare. Mai degrabă fibrații sau acizii grași omega-3 sunt terapiile farmacologice. Ghidurile ACC / AHA menționează trecerea niacinei ca terapie de scădere a TG, dar nu o recomandă în mod explicit. Se evidențiază faptul că terapia cu statine nu este recomandată femeilor însărcinate cu hipertrigliceridemie din cauza efectelor neclare în timpul sarcinii. Se recomandă ca hipertrigliceridemia severă sau care pune viața în pericol în timpul sarcinii să fie gestionată în consultare cu un specialist în lipide.

ghidul ESC / EAS 2016

cum se compară orientările din 2018 cu ghidul actual din 2016 al Societății Europene de Cardiologie (ESC) și al Societății Europene de ateroscleroză (EAS) privind hipertrigliceridemia?2 deși există unele variații în detalii, orientările ACC/AHA din 2018 și ESC/EAS din 2016 sunt aliniate pentru a oferi recomandări puternice pentru modificarea stilului de viață și utilizarea selectivă a farmacoterapiei.

există diferențe modeste în ceea ce privește punctele limită TG din orientări. 2018 ACC/AHA clasifică hipertrigliceridemia moderată ca 150-499 mg/dL și hipertrigliceridemia severă ca 500 mg / dL sau mai mult. Ghidul ESC / EAS clasifică, de asemenea, TG-urile de post de <150 mg/dL (1,7 mmol/L) ca fiind de dorit, menționând că aproximativ o treime dintre indivizi au niveluri de 150 mg/dL sau mai mari. Ghidul ESC / EAS clasifică nivelurile ca fiind mai mari de ~880 mg/dL (~10 mmol/L) ca necesitând acțiuni pentru prevenirea pancreatitei acute și recomandă ca pacienții să poată dezvolta pancreatită chiar și cu TGs între ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol / L).

un element deosebit de util al Ghidului ESC / EAS din 2016 este un tabel care detaliază amploarea și nivelul dovezilor diferitelor intervenții de stil de viață în reducerea nivelurilor de lipoproteine bogate în TG (a se vedea tabelul 3).

Tabelul 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

++

++

+

similar recomandării ACC/AHA pentru un conținut foarte scăzut de grăsimi dieta în hipertrigliceridemia severă, ghidul esc/eas discută restricționarea conținutului de grăsimi la 10-15% din dietă. Pentru farmacoterapie în hipertrigliceridemie severă, ghidul ESC / EAS susține fenofibratul, acizii grași n-3 (2-4 g/zi) și niacina.

rolul evolutiv al terapiilor de scădere a TG în reducerea riscului de ASCVD

privind dincolo de terapia cu statine, rolul farmacoterapiei pentru scăderea TG În reducerea ASCVD a fost incert. Cea mai mare acțiune a avut loc anul trecut cu terapia cu acizi grași omega-3. O meta-analiză a 78.000 de pacienți publicată în JAMA Cardiology la începutul acestui an nu a arătat nicio reducere a evenimentelor cardiovasculare cu acizi grași n-3 comparativ cu placebo.3 în concordanță cu aceasta au fost studiile vitale (vitamina D și Omega-3) și ASCEND (un studiu al evenimentelor cardiovasculare în diabet) publicate la începutul acestui an, ambele nereușind să demonstreze un beneficiu al terapiei cu acizi grași omega-3 cu doze mai mici în prevenirea primară la o populație largă și, respectiv, la persoanele cu diabet.4,5 ambele studii au utilizat 840 mg de acizi grași n-3, inclusiv 460 mg de acid eicosapentaenoic (EPA) și 380 mg de acid docosahexaenoic (DHA). În schimb, studiul reduc-IT (un studiu al AMR101 pentru a evalua capacitatea sa de a Reduce evenimentele cardiovasculare la pacienții cu risc crescut cu hipertrigliceridemie și la statină) a utilizat EPA purificat la o doză mai mare de 4 g/zi, producând o reducere izbitoare a riscului relativ de 25% în ASCVD.6

concluzie

ghidul ACC / AHA 2018 subliniază importanța critică a evaluării pacientului hipertrigliceridemic pentru factorii stilului de viață, tulburările secundare și medicamentele implicate. Managementul farmacologic în hipertrigliceridemia severă este centrat pe terapia cu fenofibrat și acizi grași omega-3, cu scopul de a preveni pancreatita. Pentru reducerea riscului ASCVD, statinele sunt recomandate ca piatra de temelie, cu dovezi emergente privind terapia cu acizi grași omega-3 din studiul REDUCE-IT setat să influențeze orientările viitoare.

1. Grundy SM, piatră NJ, Bailey AL, și colab. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA ghid privind gestionarea colesterolului din sânge: un raport al Colegiului American de Cardiologie / American Heart Assocaition Task Force privind ghidurile de Practică Clinică. J Am Coll Cardiol 2018.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, și colab. 2016 orientări ESC / EAS pentru gestionarea dislipidemiilor. Eur Inima 2016; 37: 2999-3058.
3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, și colab. Asocieri ale utilizării suplimentelor de acizi grași omega-3 cu riscuri de boli cardiovasculare: meta-analiză a 10 studii care au implicat 77.917 persoane. JAMA Cardiol 2018; 3:225-34.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, și colab. Acizii grași n-3 marini și prevenirea bolilor cardiovaculare și a cancerului. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.
5. grupul de colaborare ASCEND Study, Bowman L, Mafham M și colab. Efectele suplimentelor de acid gras n-3 în diabetul zaharat. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.
6. BGATT DL, Steg PG, Miller M, și colab. Reducerea riscului Cardiovascular cu etil icosapent pentru hipertrigliceridemie. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

subiecte clinice: Diabet și boli cardiometabolice, dislipidemie, prevenire, hipertrigliceridemie, metabolismul lipidic, Nonstatine, agenți noi, statine, dietă

cuvinte cheie: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Ateroscleroza, prevenirea primară, comportament de reducere a riscului, pancreatită, insuficiență renală, cronică, ciclofosfamidă, boli musculare, hipotiroidism, boli hepatice, Sirolimus, colesterol, ciclosporine, acizi biliari și săruri

< înapoi la listări