travaliul

travaliul este definit ca debutul contracțiilor regulate și al modificărilor cervicale. În mod tradițional, este împărțit în trei etape. Prima etapă cuprinde debutul travaliului până la dilatarea completă a colului uterin și este împărțită în faze latente și active. Faza activă începe atunci când viteza de dilatare cervicală accelerează, care are loc la 4 cm în medie. A doua etapă constă în timpul de la dilatarea completă a colului uterin până la nașterea copilului. A treia etapă este completă la livrarea placentei. Curbele originale ale muncii au fost reprezentate de Friedman în anii 1950 și sunt baza tradițională pentru definirea tiparelor de muncă prelungite.18 studii ulterioare au inclus mai mulți pacienți care au primit analgezie epidurală și au demonstrat o progresie medie mai lentă a travaliului decât cea observată în curba Friedman.19-21 acest lucru sugerează că ar trebui să se acorde mai mult timp decât s-a recomandat anterior înainte de a interveni pentru a grăbi travaliul. Tabelul 2 enumeră intervalul lungimilor medii și limitele superioare ale normalului pentru fiecare etapă a travaliului.18-21

prima etapă a travaliului

pacienții aflați în travaliu sunt de obicei internați în spital în prima etapă a travaliului. Este important să se facă diferența între fazele active și latente, deoarece femeile admise în travaliu latent tind să petreacă mai mult timp în secția de muncă și au mai multe intervenții decât cele a căror admitere este întârziată până la faza activă.22 când un pacient este internat în timpul fazei latente, medicii ar trebui să stabilească așteptări rezonabile pentru progresul forței de muncă pentru a evita intervențiile inutile și anxietatea. La femeile GBS-negative care sunt la termen, admiterea la secția de muncă ar trebui amânată până la începerea fazei active a travaliului.22

cea mai frecventă intervenție în prima etapă a travaliului este controlul durerii. Există numeroase metode nonfarmacologice disponibile pentru a ușura disconfortul muncii și pentru a îmbunătăți experiența, inclusiv poziționarea, ambulația, masajul, aromoterapia și acupresura. Cu toate acestea, există date publicate limitate cu privire la aceste metode. O revizuire Cochrane a arătat că acupunctura și hipnoza pot fi benefice pentru controlul durerii.23 O altă analiză Cochrane a constatat că femeile ar trebui să aibă sprijin continuu pe tot parcursul travaliului și al nașterii pentru a reduce nevoia de analgezie epidurală și livrare operativă și pentru a îmbunătăți experiența nașterii.24

controlul durerii farmacologice este adesea folosit în timpul travaliului; cele mai frecvente intervenții sunt narcoticele intravenoase și analgezia epidurală. Epiduralele s-au dovedit a reduce în mod eficient durerea în timpul travaliului, dar pot duce la o creștere a livrării vaginale instrumentale.25 de instrumente pot fi folosite mai des, deoarece analgezia epidurală prelungește a doua etapă a travaliului, determinând intervenția pentru o distocie percepută.25 întreruperea epiduralelor târziu în travaliu scade controlul durerii și nu scade nevoia de livrare instrumentală.26 de pacienți care aleg epiduralele nu își cresc riscul de a avea o cezariană.25 de medici ar trebui să se aștepte ca pacienții care primesc o epidurală să aibă un control adecvat al durerii și să progreseze mai puțin rapid decât a prezis curba Friedman. Înțelegerea acestei întârzieri poate preveni intervențiile inutile.

monitorizarea ritmului cardiac Fetal în timpul travaliului a devenit obișnuită în Statele Unite; a fost utilizat în 85% din livrări în 2002.27 monitorizarea este utilizată pentru a determina bunăstarea fătului. Rata fals pozitivă ridicată a monitorizării ritmului cardiac fetal este bine recunoscută, iar utilizarea sa continuă crește livrările vaginale cezariene și operative fără a scădea mortalitatea perinatală globală sau incidența paraliziei cerebrale.27 adăugarea de pulsoximetrie fetală nu scade nevoia de naștere prin cezariană și nu există dovezi care să susțină utilizarea acesteia în acest moment.28,29 monitorizarea electrocardiogramei fetale (ECG) este o tehnologie mai nouă care a demonstrat potențial, deoarece reduce acidoza și nevoia de livrare vaginală operativă atunci când este utilizată ca adjuvant la monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal. Monitorizarea ECG fetală necesită electrozi interni și membrane rupte pentru a înregistra formele de undă.30 trebuie efectuate studii suplimentare înainte de a putea fi recomandată utilizarea ECG fetal.

A doua etapă a travaliului

în a doua etapă a travaliului, fătul coboară prin pelvisul matern și este în cele din urmă expulzat. Stresul extraordinar este plasat pe pasaj, ducând adesea la traume la nivelul tractului genito-urinar, cel mai frecvent la perineu. Lacrimile spontane care necesită suturare apar la aproximativ o treime dintre femeile din Statele Unite, iar lacrimile sfincterului anal apar în mai puțin de 1%.31

reducerea traumelor perineale este de dorit deoarece femeile afectate au un risc crescut de durere perineală pe termen lung, dispareunie pe termen lung, probleme urinare și incontinență fecală.31 masajul perineal Antenatal poate reduce nevoia de reparare a lacerației sau epiziotomie și poate reduce durerea prelungită la femei fără naștere vaginală prealabilă.32 deși aceste beneficii au fost modeste, tehnica nu are efecte dăunătoare cunoscute și poate fi benefică în unele primigravide.

metodele de împingere maternă pot avea un impact asupra rezultatelor etapei a doua. Împingerea antrenată cu menținerea respirației susținute (împingerea glotei închise) are ca rezultat o a doua etapă ușor mai scurtă (cu 13 minute) comparativ cu împingerea exhalatorie spontană (împingerea glotei deschise).33 împingere întârziată (i. e., așteptând până când nevoia maternă de a împinge este puternică în loc să încurajeze împingerea imediat la dilatarea cervicală completă) prelungește a doua etapă a travaliului, dar scurtează durata împingerii34 și are ca rezultat un număr crescut de livrări spontane.35 de tehnici diferite de împingere nu s-au dovedit a afecta mortalitatea perinatală sau trauma perineală.33,35

există dovezi contradictorii despre poziția maternă în a doua etapă a travaliului. Poziția verticală sau laterală poate permite o împingere mai eficientă și poate fi preferată de unii pacienți decât poziția în sus cu etrieri. Deoarece lipsesc dovezi bune pentru a susține o anumită poziție de naștere, pacientului ar trebui să i se permită să livreze în poziția cea mai confortabilă pentru ea.36

tehnicile de livrare variază în funcție de regiune și medic. S-au făcut încercări de a determina cele mai bune modalități de a ghida procesul de muncă. Studii care compară tehnica” hands poised ” (adică nu atinge capul copilului sau susține perineul mamei până la livrarea capului) cu tehnica „hands on” (adică., aplicarea presiunii asupra capului copilului în timpul nașterii și susținerea perineului mamei) nu au arătat diferențe majore în ceea ce privește rezultatele, inclusiv ratele de traumă perineală și lacrimi.37,38 de pacienți care au livrat prin tehnica” hands poised ” au fost mai puțin susceptibili de a avea epiziotomii, dar au avut un risc ușor mai mare de durere perineală după naștere.37 având în vedere diferențele subtile de rezultate, oricare dintre abordări este adecvată.epiziotomia, o incizie intenționată în perineu, a fost introdusă pentru prima dată în Statele Unite în 1850, dar nu a devenit obișnuită până în anii 1920.31 Mai mult de 2 milioane de epiziotomii au fost efectuate în 1981; acest lucru a scăzut la aproximativ 1 milion în 1997.39 aceste numere par a fi puternic determinate de normele locale, experiența medicului în formare și preferința medicului.40

recent, ideea episiotomiei restrictive a câștigat acceptarea. În comparație cu utilizarea de rutină, limitarea epiziotomiei la utilizare atunci când este indicată crește probabilitatea menținerii unui perineu intact și scade complicațiile de vindecare. Deși episiotomia restrictivă crește riscul de traumă perineală anterioară, nu există nicio diferență semnificativă în riscul de lacrimi de gradul trei, dispareunie sau incontinență urinară comparativ cu episiotomia de rutină.41 beneficiile episiotomiei restrictive sunt observate la episiotomia mediană și mediolaterală.42 practica episiotomiei de rutină ar trebui abandonată.

Nonsuturarea pielii perineale în lacrimi și epiziotomii de gradul I și II are ca rezultat mai puțină durere timp de până la trei luni după naștere43 și mai puțină dispareunie la trei luni după naștere.44 Nonsuturarea straturilor musculare nu este recomandată din cauza vindecării mai slabe a rănilor la șase săptămâni postpartum.45 când este necesară repararea perineului, se preferă utilizarea unei tehnici continue, fără noduri, în locul suturii întrerupte. Tehnica fără noduri reduce durerea pe termen scurt și nevoia de îndepărtare a suturii postpartum fără a compromite vindecarea rănilor sau rezultatele pe termen lung.46 repararea cu sutură sintetică absorbabilă este preferată pentru catgut. Sutura sintetică scade utilizarea analgezică47 și scade dispareunia la 12 luni.48

A treia etapă a travaliului

în a treia etapă a travaliului, mușchiul uterin trebuie să se contracte în mod adecvat pentru a încetini pierderea de sânge matern odată ce placenta se separă de peretele uterin.49 O A treia etapă prelungită a travaliului, care este diagnosticată după 30 de minute dacă nu are loc livrarea placentară spontană, poate necesita o intervenție suplimentară.

hemoragia Postpartum este definită ca pierderea excesivă de sânge din uter (mai mult de 500 mL) în timpul și după naștere. Cauzele hemoragiei postpartum includ atonia uterină, țesutul reținut, trauma tractului genital și coagulopatiile.50

gestionarea activă a celei de-a treia etape a travaliului include administrarea unui agent oxitocic după livrarea umărului anterior, strângerea timpurie a cablului și tracțiunea controlată a cablului. Acest management scade pierderea de sânge matern, riscul de hemoragie postpartum, lungimea celei de-a treia etape și necesitatea transfuziei de sânge.49 În ciuda unei creșteri a grețurilor și vărsăturilor materne, gestionarea activă a celei de-a treia etape este puternic încurajată.49 drenajul cordonului placentar, care implică strângerea și tăierea cordonului după naștere și apoi desfacerea imediată a părții materne (permițând scurgerea liberă a sângelui), scade lungimea celei de-a treia etape a travaliului.50,51

Tabelul 3 oferă un rezumat al intervențiilor benefice și non-benefice în nașterea vaginală spontană.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51