Braz J Med Biol Res, noiembrie 2001, volumul 34(11) 1415-1420

nivelurile serice de anticorpi antigliadin ca criteriu de screening înainte de indicația biopsiei jejunale pentru boala celiacă într-o țară în curs de dezvoltare

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro filho3 și F. J. Penna1

1servi de Gastroenterologie Pediatrica, Departamentul de Pediatrie, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazilia
2centro de Pesquisas Ren_rahou, Belo Horizonte, MG, Brazilia
3Departamento de Anatomia patol, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazilia

rezumat
introducere
pacienți și metode
rezultate
discuție

mulțumiri
corespondență și note de subsol

rezumat

obiectivul prezentului studiu a fost de a determina eficacitatea detectării imunoglobulinelor antigliadină g și a (IgG și IgA) pentru diagnosticul bolii celiace într-o țară în curs de dezvoltare, deoarece alte enteropatii ar putea modifica nivelurile acestor anticorpi. Au fost studiate trei grupuri: 22 de pacienți cu boală celiacă (vârsta medie: 30 de ani.6 luni), 61 pacienți cu alte enteropatii (vârsta medie: 43,3 luni) și 46 pacienți fără enteropatii (vârsta medie: 96,9 luni). Antigliadin IgG și IgA Elisa au prezentat sensibilitate de 90,9 și, respectiv, 95,5%. Cu valorile ipotetice ale prevalenței cuprinse între 1: 500 și 1: 2000 liveborns, valoarea predictivă pozitivă a variat de la 8,5 la 2,3% pentru IgG și de la 4,8 la 1,1% pentru IgA. Având în vedere pacienții fără enteropatii, specificitatea a fost de 97,8 și, respectiv, 95,7% pentru IgG și IgA. La pacienții cu alte enteropatii, specificitatea a fost de 82,0 și, respectiv, 84,1%. Când pacienții cu și fără alte enteropatii au fost considerați în ansamblu, specificitatea a fost de 88,8 și, respectiv, 91,6%. Specificitatea IgG sau IgA pozitive a fost de 93,5% la copiii fără enteropatii și 78,7% în prezența altor enteropatii. Valoarea predictivă negativă pentru prevalențele ipotetice variind de la 1: 500 la 1: 2000 liveborns a fost de 99,9%. Astfel, chiar și în țările în curs de dezvoltare în care prevalența enteropatiilor non-celiace este ridicată, determinarea nivelurilor serice de anticorpi antigliadin este un test util de screening înainte de biopsia jejunală în investigarea malabsorbției intestinale.

cuvinte cheie: boala celiacă, enteropatii, anticorpi antigliadin

introducere

în prezent, criteriile pentru diagnosticul bolii celiace necesită demonstrarea modificărilor tipice în biopsia intestinului subțire (jejunal) urmată de îmbunătățirea clinică pe o dietă fără gluten. Conform criteriilor stabilite pentru confirmarea diagnosticului bolii celiace, sunt necesare trei biopsii intestinale consecutive (1). Această procedură invazivă necesită personal instruit și este neplăcută pentru pacienți. Mai mult, perioada totală de timp pentru investigația diagnostică este mai mare de doi ani.

s-a obținut experiență valoroasă cu cuantificarea anticorpilor antigliadin ca metodă suplimentară de diagnostic în mai multe țări dezvoltate (2-9). Această metodă ajută la prevenirea lipsei de detectare a cazurilor de boală celiacă și, de asemenea, la evitarea multor biopsii jejunale inutile. Cu toate acestea, în ciuda progreselor importante în metodele imunologice pentru diagnosticarea bolii celiace, incidența ridicată a enteropatiilor non-celiace, care pot induce sinteza anticorpilor antigliadin, poate limita fezabilitatea acestora în țările în curs de dezvoltare (10). În consecință, există controverse cu privire la utilitatea detectării anticorpilor în țările în curs de dezvoltare.

scopul prezentului studiu a fost de a evalua profilul și de a determina sensibilitatea și Specificitatea testului imunosorbent legat de enzime (ELISA) pentru determinarea anticorpilor antigliadin imunoglobuline G și a (IgG și IgA) la copiii brazilieni cu boală celiacă, cu alte enteropatii și fără simptome gastro-intestinale.

pacienți și metode

pacienți

în perioada 1991-96, au fost selectate trei grupuri de studiu la clinicile de Gastroenterologie ale Spitalului Universitar, Universitatea Federală din Minas Gerais. Grupurile au constat din copii cu un tablou clinic sugestiv de malabsorbție intestinală, cum ar fi simptome gastroenterologice cronice sau statură mică (sub percentila a 3-A), care au fost supuși biopsiei jejunale și prelevării de sânge ca parte a evaluării clinice de rutină. Consimțământul informat pentru a participa la această cercetare a fost obținut de la părinții copiilor. Proiectul a fost aprobat de Comitetul de etică a Cercetării al Universității Federale din Minas Gerais.

grupuri de studiu

grupul bolii celiace. Douăzeci și doi de pacienți cu malabsorbție intestinală, prezentând atrofie viloasă jejunală severă și suprafață epitelială cuboidală cu multe limfocite intraepiteliale.

alt grup de enteropatie. Șaizeci și unu de pacienți cu simptome gastroenterologice, cum ar fi distensie abdominală sau durere sau diaree cronică, cu modificări normale sau nespecifice ale mucoasei intestinale.

grupul de Control. Patruzeci și șase de pacienți au fost supuși unei evaluări de statură scăzută, fără simptome hormonale sau gastroenterologice și cu o biopsie jejunală normală.

descrierea generală a pacienților este prezentată în tabelul 1. Vârsta medie și, în consecință, greutatea și înălțimea au fost mai mari în grupul de control decât în celelalte grupuri care au fost incluse în studiu pentru diagnosticul etiologic de statură mică, definit de obicei după vârsta de trei ani.

metode

Antigliadin IgG și IgA de detectare. Serul obținut prin centrifugare din 5 ml de sânge extras de la fiecare pacient a fost păstrat la-20oC până la utilizare. ELISA pentru detectarea anticorpilor antigliadin a fost efectuată prin metoda Huff și colab. (11), cu mici modificări. Pe scurt, plăcile ELISA au fost acoperite cu 100 unkticli pe godeu de 50 unkticli/ml gliadină brută (Sigma, St.Louis, MO, SUA) în tampon carbonat la 4oC timp de 12 ore și blocate cu 150 unkticli pe godeu de 2% albumină bovină în PBS la 37oC timp de 60 min. Serurile (100 unqql per godeu) diluate 1:100 (pentru detectarea IgA) sau 1:500 (pentru detectarea IgG) au fost apoi lăsate să stea la 37oC timp de 60 de minute în duplicat conform unui protocol de placă care a inclus controale pozitive și negative. O sută de microlitri pe godeu de anticorp IgG sau Iga anti-uman legat de peroxidază (Sigma) a fost apoi adăugat și plăcile au fost incubate la 37oC timp de 60 min. Dezvoltarea culorii s-a realizat folosind 100 de centicli pe godeu de ABTS (2,2′-azinobis(acid 3-etilbenztiazolină-6-sulfonic); Sigma). Reacția a fost întreruptă după 10 min cu 10% SDS (Sigma) și absorbanța a fost citită la 405 nm folosind un cititor ELISA. După fiecare dintre etapele descrise mai sus, plăcile au fost spălate de cinci ori cu PBS conținând 5% Tween 20. Punctul limită a fost definit ca medie plus două abateri standard pentru un grup de 20 de copii normali, fiind 0,022 pentru IgA (medie = 0,0065, SD = 0,0076) și 0,103 pentru IgG (medie = 0,0393, SD = 0,032).

biopsia jejunală

biopsiile jejunale au fost obținute pe cale orală folosind capsula pediatrică Carey plasată la unghiul Treitz și vizualizate prin radiografie. Fragmentele mucoasei au fost montate pe un filtru Millipore cu suprafața viloasă orientată în sus și imediat scufundate în soluție de formalină 10%, încorporate în parafină, colorate cu hematoxilină-eozină și acid periodic Schiff și examinate conform metodei lui Pereira și colab. (12). Pentru definirea modelului celiac au fost luate în considerare următoarele aspecte: vilozități absente sau vestigiale, suprafață epitelială cuboidală și bazofilă conținând multe limfocite interepiteliale (12).

analiza statistică

datele au fost analizate utilizând statistica Epi INFO V.6.0 și software-ul SPSS (13). Proporțiile au fost comparate prin testul chi-pătrat, iar mijloacele au fost comparate prin testul Kruskal-Wallis. Analiza varianței (ANOVA) a fost utilizată pentru a compara mijloacele, iar testul Scheff a fost utilizat pentru a identifica grupurile responsabile de diferențe. Intervalul de încredere de 95% (IÎ 95%) a fost definit pentru determinarea sensibilității, specificității și valorilor predictive. Nivelul de semnificație a fost stabilit la 5%.

pentru calcularea valorilor predictive, incidențele ipotetice de 1:500, 1:1000 și 1:2000 au fost utilizate pe baza datelor din literatura de specialitate din alte țări (14-17).

rezultate

anticorpi Antigliadină

anticorpi Antigliadină IgA au fost detectați la 21 din 22 de pacienți cu boală celiacă, rezultând o sensibilitate de 95,5% (IÎ 95%: 75,1 până la 99,8%). Specificitatea a fost de 88,5% atunci când s-au luat în considerare pacienții din celălalt grup de enteropatie, deoarece 7 din 61 de pacienți au prezentat anticorpi IgA antigliadină pozitivi. Când acești anticorpi au fost evaluați în grupul de control, doar 2 din 46 de pacienți au fost pozitivi, cu o specificitate de 95,7% (IÎ 95%: 84,0 până la 99,2%). Când celelalte grupuri de enteropatie și control au fost luate în considerare împreună, 9 din cei 107 pacienți au fost pozitivi pentru anticorpi IgA antigliadină, cu o specificitate generală de 91, 6%.

anticorpii IgG Antigliadin au fost pozitivi la 20 din 22 de pacienți cu boală celiacă, rezultând o sensibilitate de 90, 9% (IÎ 95%: 69, 4 până la 98, 4%). Specificitatea a fost de 82% atunci când s-au luat în considerare pacienții din celălalt grup de enteropatie, deoarece 11 din 61 de pacienți au prezentat IgG antigliadin pozitiv. Când acești anticorpi au fost evaluați în grupul de control, doar unul din 46 de pacienți a fost pozitiv, rezultând o specificitate de 97,8% (IÎ 95%: 87,0 până la 99,9%). Luate împreună, 12 din cei 107 pacienți care cuprindeau celelalte grupuri de enteropatie și control aveau IgG antigliadină pozitivă, cu o specificitate generală de 88%.

Valorile absorbanței pentru antigliadin IgG și IgA sunt prezentate în tabelul 2. O diferență semnificativă a fost observată în valorile medii ale absorbanței înregistrate pentru cele trei grupuri de studiu pentru IgA (Figura 1) și IgG (Figura 2) utilizând ANOVA. Folosind testul Scheff, diferența a fost atribuită diferențelor dintre grupul de control și alte grupuri de enteropatie și boală celiacă față de grupul de control. Nu a fost observată nicio diferență între celelalte grupuri de enteropatie și grupul de control.

Valorile Predictive pozitive și negative au fost calculate luând în considerare valorile ipotetice ale incidenței bolii celiace cuprinse între 1:500 și 1:2000. Valorile predictive pozitive au fost foarte scăzute, variind de la 8,5 la 2,3% și de la 4,8 la 1,1% pentru IgG și, respectiv, IgA. Cu toate acestea, o valoare predictivă negativă ridicată de 99.9% a fost găsit pentru IgG și IgA (Tabelul 3).

Figura 1. Valorile absorbanței ELISA ale anticorpilor IgG antigliadin în grupurile de boală celiacă (CD, n = 22), control (CO, n = 46) și alte enteropatii (OE, n = 61). Linia punctată reprezintă valoarea limită. Liniile solide reprezintă media valorilor absorbanței pentru fiecare grup.

figura 2. Valorile absorbanței ELISA ale anticorpilor Iga antigliadină în grupurile de boală celiacă (CD, n = 22), control (CO, n = 46) și alte enteropatii (OE, n = 61). Linia punctată reprezintă valoarea limită. Liniile solide reprezintă media valorilor absorbanței pentru fiecare grup.

discuție

obiectivul principal al acestui studiu a fost de a evalua utilitatea cuantificării anticorpilor antigliadin în screeningul pentru indicația biopsiei jejunale în timpul investigării cauzelor enteropatiilor și staturii mici, în special la acei copii cu enteropatii ambientale.

în ultimele două decenii, determinarea anticorpilor serici s-a dovedit a fi un instrument util pentru diagnosticarea și urmărirea pacienților care urmează o dietă fără gluten (2,3,18-21). Cu toate acestea, majoritatea studiilor se referă la populațiile din țările dezvoltate, ridicând întrebări cu privire la utilitatea acestor teste în țările nedezvoltate, unde frecvența ridicată a așa-numitelor enteropatii ambientale poate produce rezultate fals pozitive pentru anticorpii antigliadin (10).

în studiul de față, sensibilitatea ridicată pentru determinarea anticorpilor IgG și IgA antigliadină, 90,9 și respectiv 95,5%, a fost observată la copiii supuși biopsiei jejunale pe baza indicațiilor clinice de rutină, cu constatări patologice tipice ale bolii celiace.

alte două teste reprezintă instrumente serologice alternative pentru testul de screening pentru diagnosticul bolii celiace. Determinarea anticorpilor anti-endomisiu (22-24) și a transglutaminazei anti-țesut (25,26), ambele prezentând sensibilitate și specificitate ridicate, necesită studii mai aprofundate pentru a-și stabili utilitatea în țările în curs de dezvoltare. Grodzinski (27) sugerează că anticorpii antigliadin trebuie utilizați ca test de screening, iar anticorpii anti-endomisiu ca test de confirmare înainte de biopsia intestinală. Cu toate acestea, mai mulți cercetători au subliniat posibilitatea detectării anticorpilor fals negativi (9,28,29). Avantajele detectării anticorpilor antigliadin sunt fezabilitatea tehnicii ELISA și costul redus.

Khoshoo și colab. (30), în India, a raportat că anticorpii IgG și IgA antigliadin au fost semnificativ mai mari la copiii cu boală celiacă decât la copiii cu alte enteropatii.

în Brazilia, anticorpii antigliadin au fost investigați la copiii cu boală celiacă, prezentând o sensibilitate de 90,4% pentru IgG și de 64,2% pentru IgA și o specificitate de 87.0% pentru IgG și 92,1% pentru IgA. Autorii consideră că anticorpii pozitivi asociați cu constatările histologice caracteristice confirmă diagnosticul bolii celiace. Cu toate acestea, un număr mic de pacienți au fost testați pentru IgA de către Medeiros (31): 14 din 29 de pacienți cu boală celiacă, 49 din 106 cu alte enteropatii, 27 din 45 cu diaree prelungită și 26 din 56 de pacienți de control.

multe studii au folosit grupuri de adulți ca martor, unele dintre ele fără biopsie jejunală (4,32-36). În general, antigliadina IgA s-a dovedit a fi mai specifică pentru boala celiacă. Tucker și colab. (36) a observat o specificitate mai mare pentru IgG, în concordanță cu rezultatele actuale.

deși frecvența bolilor celiace în țara noastră nu a fost estimată, valorile ipotetice ne permit să concluzionăm că, dacă un copil nu are anticorpi IgG și IgA antigliadin, are șanse de 99,9% să nu aibă boala celiacă, fără a fi nevoie să fie supus unei biopsii jejunale.

1. McNeish ca& Anderson CM (1974). Boala celiacă; tulburarea în copilărie. Gastroenterologie Clinică, 3: 127-144.

2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.

3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.

4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Anticorpii la gliadină detectați prin imunofluorescență și o metodă micro-ELISA: markeri ai bolii celiace active din copilărie și adulți. Intestin, 26: 667-671.

5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Anticorpi serici IgA și IgG gliadină și leziuni ale mucoasei intestinale mici la copii. Jurnalul de Gastroenterologie și nutriție Pediatrică, 4: 917-922.

6. Stahlberg MR, Savilahti e & Viander M (1986). Anticorpi la gliadină prin ELISA ca test de screening pentru boala celiacă din copilărie. Jurnalul de Gastroenterologie și nutriție Pediatrică, 5: 726-729.

7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D & Rodriguez-Soriano J (1994). Utilizarea markerilor serologici ca test de screening la membrii familiei pacienților cu boală celiacă. Jurnalul de Gastroenterologie și nutriție Pediatrică, 19: 304-309.

8. Altuntas B, Kansu A, Ensari a & Girgin N (1998). Boala celiacă la copiii turci cu statut scurt și valoarea anticorpului antigliadin în diagnostic. Acta Pediatrica Japonica, 40: 457-460.

9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler P & Seidman EG (1997). Eficacitatea anticorpilor antigliadin ca test de screening pentru boala celiacă la copii. Jurnalul Asociației Medicale Canadiene, 157: 527-533.

10. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J ,Shmerling DH & Visakorpi JK (1990). Criterii revizuite pentru diagnosticarea bolii celiace. Arhivele bolii în copilărie, 65: 909-911.

11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Anticorpi proteici de grâu în dermatita herpetiformă. Jurnalul de Dermatologie investigativă, 73: 570-574.

12. Pereira DR, Weinstein WM & Rubin CE (1975). Simpozion privind patologia tractului gastro-intestinal. Partea II. biopsie intestinală mică. Patologia Umană, 6: 157-217.

13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, versiunea 6: Un program de procesare de text, baze de date și statistici pentru Epidemiologie pe microcomputere. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, Atlanta, GA.

14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Incidența bolii celiace în vestul Irlandei. Jurnalul Medical Britanic, 1: 703-705.

15. Rossipal E (1975). Incidența bolii celiace la copiii din Austria. Zeitschrift F oectr Kinderheilkunde, 119: 143-149.

16. Hed J, lieden G, Ottosson E, str, str, Walan a, Groth o, SJ, SJ, SJ, F & Franzen L (1984). Anticorpi IgA antigliadin și leziuni ale mucoasei jejunale la donatorii de sânge sănătoși. Lancet, 2: 215.

17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan e, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Scăderea incidenței bolii celiace. Arhivele bolii în copilărie, 62: 465-468.

18. Kilander AF, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson la & Tarkowski a (1983). Evaluarea anticorpilor gliadinici pentru detectarea bolii celiace. Jurnalul Scandinav de Gastroenterologie, 18: 377-383.

19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani m & Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnosi e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatria, 43: 783-788.

20. Bods s, Weile B, Krasilnikoff PA & Gudmand-Hoyer E (1993). Valoarea diagnostică a testului de anticorpi gliadină în boala celiacă la copii: un studiu prospectiv. Jurnalul de Gastroenterologie și nutriție Pediatrică, 17: 260-264.

21. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska i & Notarbartolo a (1993). Teste imunologice și absorbante în boala celiacă: pot înlocui biopsiile intestinale? Jurnalul Scandinav de Gastroenterologie, 28: 673-676.

22. Burgin-Wolff A, privirea H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nussl D & Reymond-Berthet C (1991). Determinarea anticorpilor antigliadină și antiendomiziu pentru boala celiacă. Arhivele bolii în copilărie, 66: 941-947.

23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.

24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.

25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identificarea transglutaminazei tisulare ca autoantigen al bolii celiace. Medicina Naturii, 3: 797-801.

26. Dieterich W, Laag E, Sch Inktypper H, Volta U, Fergunson A, Gillet H, Riecken eo & Schuppan D (1998). Autoanticorpi la transglutaminaza tisulară ca predictori ai bolii celiace. Gastroenterologie, 115: 1317-1321.

27. Grodzinsky E (1996). Screening pentru boala celiacă la donatorii de sânge aparent sănătoși. Acta Pediatrica, 412( Suppl): 36-38.

28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.

29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.

30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Profilul anticorpilor serici antigliadin în diareea prelungită la copii datorată bolii celiace și altor cauze într-o țară în curs de dezvoltare. Jurnalul Scandinav de Gastroenterologie, 24: 1212-1216.

31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo s oqustrico antigliadina no diagnotic oqstico e seguimento da doen oqsta cel oqtaca. Teza de doctorat, Escola Paulista de Medicina, s Inkto Paulo, SP, Brazilia.

32. Taylor KB, Truelove SC, Thompson DL & Wright R (1961). Un studiu imunologic al bolii celiace și steatoreei idiopatice; reacții serologice la gluten și proteine din lapte. Jurnalul Medical Britanic, 2: 1727-1731.

33. Walia BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai AP & Bhargava S (1966). Boala celiacă la copiii din nordul Indiei. Jurnalul Medical Britanic, 2: 1233-1234.

34. Burgin-Wolff A, Bertele RM, Berger R, privirea H, Harms HK, doar M, Khanna S, Schurmann K, semnatar e & Tomovic D (1983). Un test de screening fiabil pentru boala celiacă din copilărie: test imunosorbent fluorescent pentru anticorpii gliadinei; un studiu prospectiv multicentric. Jurnalul de Pediatrie, 102: 655-660.

35. Husby S, Foged N, Oxelius VA & Svehag SE (1986). Anticorpi Subclasici IgG serici la gliadină și alți antigeni alimentari la copiii cu boală celiacă. Imunologie clinică și experimentală, 64: 526-535.

36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner a & Lebenthal e (1988). Anticorpii Antigliadin detectați prin testul imunosorbent legat de enzime ca marker al bolii celiace din copilărie. Jurnalul de Pediatrie, 113: 286-289.

mulțumiri

suntem recunoscători personalului Serviciului de Gastroenterologie Pediatrică, Spitalului Universitar, Universității Federale din Minas Gerais, pentru trimiterea pacienților și personalului Centro de Pesquisas Ren Rachou pentru asistență tehnică.