raport de caz

un bărbat de 41 de ani a fost adus la Departamentul de urgență (ED) de către serviciile medicale de urgență (EMS) pentru starea mentală modificată (AMS), febră și mialgie difuză. Cu cinci zile înainte de a ajunge la ED, a început să dezvolte simptome asemănătoare gripei, inclusiv febră, dureri musculare și oboseală severă. Apoi a experimentat un eveniment presincopal în ziua admiterii, determinându-l pe logodnicul său să sune la EMS.

ca urmare a AMS severă, pacientul a fost intubat și plasat pe ventilație mecanică pentru a-și proteja căile respiratorii. Logodnicul său nu a raportat greață, vărsături, diaree sau erupții cutanate înainte de prezentarea sa. Istoricul său medical a fost semnificativ pentru infecția cronică cu hepatită C secundară consumului de droguri IV. Istoricul chirurgical și familial au fost necontributive. Nu avea alergii și nu lua medicamente. Istoria sa socială a fost semnificativă pentru fumatul a 15 țigări pe zi în ultimii 10 ani. Nu a fost raportat niciun abuz ilicit de droguri.

semnele sale vitale înainte de intubare au relevat o tensiune arterială de 144/95 mmHg, o frecvență cardiacă de 130 bătăi/minut, o temperatură orală de 101,9 Ft F, o frecvență respiratorie de 18 respirații/minut și o saturație de oxigen de 97% în aerul din cameră. La examenul fizic, el a prezentat AMS, a apărut toxic și a fost în suferință moderată. Examenul capului său a relevat un cap normocefalic, atraumatic, fără mase palpabile sau vizibile. Un examen oral a relevat dentiția slabă. Un examen de gât nu a evidențiat limfadenopatie, distensie venoasă jugulară sau bruiaje carotide. Un examen cardiovascular a fost semnificativ pentru tahicardie, dar normal S1 și s2 fără murmure sau emoții la auscultare. Sunetele respirației erau clare și simetrice bilateral, fără crackles, wheezes sau rhonchi. Abdomenul său era moale, nedistins și nedistins, cu sunete intestinale normale și fără organomegalie. Un examen de piele a arătat turgor bun și cianoză ușoară, dar fără erupții cutanate. Extremitățile nu au prezentat leziuni sau edeme ale extremităților inferioare. Pulsurile radiale, tibiale posterioare și dorsalis pedis ale tuturor celor 4 extremități au fost de 3+ pe tot parcursul. Un examen neurologic a arătat că pacientul nu era în alertă, cu un scor de comă Glasgow de 8.

un EKG a prezentat tahicardie sinusală la o rată ventriculară de 115, axă normală și durată PR de 138 milisecunde, fără anomalii ale undelor ST sau T. O radiografie toracică nu a evidențiat anomalii acute, iar o scanare a capului CT a arătat ventricule normale, sulci și cisterne, fără efect de masă semnificativ sau deplasare mediană.

studiile de laborator au evidențiat un număr de celule albe din sânge de 18 600/mm3, hemoglobină de 14,1 g/dL și număr de trombocite de 50 000 / mm3. CRP a fost de 24,3 MG/DL, iar acidul lactic inițial a fost de 3.1 mmol/L. Panoul de Chimie, funcția renală, funcția hepatică și electroliții au fost toate în limite normale. Două seturi de culturi de sânge au fost trimise la laborator, iar pacientul a fost început pe ceftriaxonă intravenoasă 2 grame la fiecare 12 ore și vancomicină intravenoasă 1 gram la fiecare 12 ore pentru un diagnostic inițial de lucru al meningitei. O puncție lombară nu a fost făcută din cauza riscului de sângerare spinală în stabilirea trombocitopeniei. Pacientul a fost apoi internat la unitatea de terapie intensivă pentru o gestionare ulterioară.

la o zi după prezentare, a fost extubat cu succes, deoarece encefalopatia SA s-a îmbunătățit dramatic și a fost capabil să tolereze fără dificultate încercările de înțărcare a ventilației mecanice. Ambele culturi de sânge obținute la prezentare au crescut organisme Staphylococcus aureus (MSSA) sensibile la meticilină. Pacientul nu a avut răni cutanate, lacerații sau leziuni orale care ar putea explica bacteremia MSSA, astfel încât s-a luat decizia de a efectua un TTE, care a produs rezultate în esență normale, cu o fracție de ejecție normală, fără semne de boală cardiacă valvulară și fără vegetații.

două seturi de culturi de sânge repetate au fost obținute la 72 de ore după cultura originală în ziua prezentării. În ciuda faptului că se aflau pe antibiotice cu spectru larg pentru acea perioadă, culturile de sânge au continuat să crească MSSA. Acest lucru a fost coroborat cu noi descoperiri CT toracice care arată boala alveolară difuză bilaterală care poate reprezenta emboli septici și revărsări pleurale bilaterale, care au fost obținute din cauza pacientului care a dezvoltat agravarea detresă respiratorie. S-a efectuat o TTE repetată, deoarece a existat îngrijorarea că efectuarea unui TEE ar compromite statusul respirator și ar necesita intubație endotraheală repetată din cauza stării respiratorii fragile. Rezultatul TTE repetat a fost în esență același cu primul și nu s-au găsit vegetații sau boli cardiace valvulare. După ce starea sa respiratorie s-a îmbunătățit, în cele din urmă a fost efectuată o TEE. În mod remarcabil, acest lucru a arătat regurgitare mitrală moderată și o vegetație de 30 de 30 mm pe Scoica a1/a2 a prospectului valvei mitrale anterioare, care a ieșit în atriul stâng și ventriculul (Figurile 1, ,22).

ecocardiografie transtoracică (vedere cu 2 camere) care prezintă o vegetație mare de 3,3 cm (săgeată roșie) pe Scoica a1 / a2 a prospectului valvei mitrale anterioare, care iese în atriul stâng. LV-ventriculul stâng; LA-atriul stâng; AL-prospect anterior; PL-prospect posterior; MV-valva mitrală.

ecocardiografie transtoracică. Vedere cu două camere. Prezintă o vegetație mare de 3 3cm (săgeată roșie) pe Scoica A1/A2 a prospectului valvei mitrale anterioare care iese în ventriculul stâng. LV-ventriculul stâng; LA – atriul stâng; al – prospect anterior; PL – prospect posterior; MV – valva mitrală.

având în vedere aceste descoperiri remarcabile, chirurgia cardiotoracică a fost consultată pentru a determina candidatura pacientului pentru înlocuirea valvei mitrale. Operația a fost efectuată la 3 săptămâni după prezentarea inițială, când starea critică generală a pacientului s-a stabilizat. Intraoperator, o masă de 30 mm a fost observată pe prospectul anterior și implicând endocardul și pe partea laterală a inelului lângă A1 și P1. Valva mitrală a fost considerată ireparabilă, iar o valvă de țesut pericardic # 31 a fost plasată după debridarea inelară și endocardică, împreună cu rezecția abcesului (Figura 3).

vedere operativă a valvei mitrale după rezecție. Chordae tendineae (săgeată albastră). Vegetație mare (săgeți albe) împărțită în 2 părți.

culturile de sânge ale pacientului nu au prezentat nicio creștere a organismelor după 7 zile de antibiotice IV. Starea sa mentală și clinică a continuat să se îmbunătățească treptat și a fost externat după 25 de zile de spitalizare.