prezentarea cazului

un bărbat de 53 de ani a fost internat în spital în septembrie 2005 cu dureri în piept. A avut antecedente de carcinom nazofaringian în 1986, pentru care a fost tratat cu radioterapie fracționată (62,5 Gy în total). Tensiunea arterială (BP) a fost de 100/70 mmHg la momentul diagnosticului. El a fost în remisie după radioterapie radicală, dar a avut hipopituitarism parțial pentru care a necesitat înlocuirea tiroxinei. Cu șase luni înainte de internare, s-a plâns de disconfort toracic, s-a remarcat că este hipertensiv în clinică cu BP 156/93 mmHg și puls de 107 bpm și a fost început cu atenolol. Testele funcției renale, electroliții, lipidele în repaus alimentar, hormonul de stimulare a tiroidei și T4 liber (tiroxina) au fost normale. Electrocardiograma inițială (ECG) nu a fost semnificativă. Un test de toleranță la efort a fost negativ. În ziua internării, pacientul a descris etanșeitatea toracică retrosternală care durează 10 minute. Acest lucru a fost asociat cu palpitații și greață. Medicamentele sale au fost felodipina, propranololul, alprazolamul și tiroxina. La admitere, el a fost semnificativ hipertensiv (BP 182/123 mmHg). La examinare, pacientul a fost afebril. Tensiunea arterială a fost ridicată constant. Pulsul lui era de 80 bpm. Examinarea cardiovasculară a fost altfel neremarcabilă. Nu avea carotide sau bruiaje abdominale. Examenul neurologic nu a fost remarcabil. Fundoscopia a fost normală. Analiza urinei de la noptieră a fost normală. Electroliții plasmatici, funcția renală, funcția hepatică și amilaza au fost toate normale. Glucoza la post a fost de 6,3 mmol/l. dimensiunea inimii a fost normală la radiografia toracică. ECG a arătat ritm sinusal (90 bpm)și bloc de ramură dreaptă incompletă. Pacientul a fost tratat inițial pentru sindromul coronarian acut suspectat și a fost început cu o perfuzie intravenoasă cu nitrați. La scurt timp după aceea, tensiunea arterială a scăzut brusc la 97/62 mmHg, iar perfuzia cu nitrați a fost întreruptă. Repetarea ECG cu conductele toracice drepte nu a arătat nici o dovadă a infarctului ventriculului drept. Testele de troponină T în serie au fost negative. La întrebări suplimentare, el a descris un istoric de 6 luni de disconfort toracic episodic, palpitații și transpirații. El a descris, de asemenea, fluctuații marcate ale tensiunii arteriale, cu citiri la domiciliu în jur de 80/40 mmHg și citiri semnificativ crescute în clinică. În timpul admiterii, a fost observată fluctuația frecventă a BP cu un BP sistolic (SBP) între 106-226 mmHg și un BP diastolic (DBP) între 62-114 mmHg. Aceasta a fost însoțită de o tahicardie de repaus cu fluctuații frecvente ale ritmului cardiac.

feocromocitomul a fost suspectat pe baza simptomelor prezentate de pacient și a tensiunii arteriale labile, dar colectările repetate de catecolamine urinare au fost normale în timpul internării, în ciuda paroxismelor documentate în timpul colectărilor. Pacientul a negat utilizarea oricăror droguri recreative. Evaluarea psihiatrică nu a susținut un diagnostic de tulburare de anxietate sau atacuri de panică. Monitorizarea ambulatorie a BP de douăzeci și patru de ore a relevat o BP medie adormită de 107/69 mmHg cu ritm cardiac mediu 85 bpm, dar creșteri frecvente ale BP în timpul activităților zilnice de veghe, cu BP medie în timpul zilei 139/94 mmHg și ritm cardiac treaz mediu de 95 bpm (Figura 1). Având în vedere tensiunea arterială foarte fluctuantă și tahicardia de repaus, a fost luată în considerare și insuficiența autonomă. Pacientul a avut răspuns absent al frecvenței cardiace la starea în picioare, cu răspuns redus al frecvenței cardiace la manevra Valsalva (raportul RR 1, 07, limita inferioară a normalului potrivită vârstei: 1, 24), în concordanță cu insuficiența parasimpatică. Nu a existat hipotensiune posturală, iar aritmetica mentală cu testul serial-7 a provocat o creștere semnificativă a BP, sugerând că nu a existat un eșec simpatic. O injecție intravenoasă în bolus de 50 de nitroprusside de la un nivel de 50 de grame a indus o scădere semnificativă a tensiunii arteriale, dar nu a provocat modificări ale ritmului cardiac. De asemenea, o creștere a tensiunii arteriale indusă cu o injecție în bolus de 50 de fenilefrină de hectolix nu a fost însoțită de o modificare a ritmului cardiac, susținând un diagnostic de insuficiență baroreflex. Revizuirea istoricului său medical a confirmat iradierea extinsă pe ambele părți ale gâtului în timpul tratamentului carcinomului nazofaringian și aceasta a fost considerată cauza probabilă a eșecului său baroreflex. În sprijinul acestei teorii, o ecografie duplex carotidă a arătat îngroșarea difuză a peretelui intim cu plăci focale care afectează regiunile bulbice ale ambelor artere carotide (Figura 2).