doi beneficiari adulți de Medicaid dentar din statul New York, Frank Ciaramello și Richard Palazzolo, au depus o plângere legală de acțiune colectivă în Curtea Districtuală a SUA pentru districtul sudic din New York pe 2 August 2018.

dosarul lor susține că Comisarul pentru sănătate din New York, dr. Howard Zucker a negat ” persoanele eligibile pentru Medicaid din New York (tratament stomatologic) ale căror cheltuieli asociate serviciilor stomatologice necesare din punct de vedere medical nu sunt rambursabile de programul Medicaid din New York („New York Medicaid” sau „programul”), din cauza interdicției categorice a programului asupra implanturilor dentare și a limitelor stricte ale protezelor de înlocuire.”

reclamanții au făcut referire la manualul Codului de politică și procedură dentară al Programului Medicaid din statul New York în pledoaria lor. Manualul exclude în mod specific tratamentul cu implanturi dentare în acoperirea Medicaid pentru adulți. Acesta stabilește în continuare un timp minim de opt ani pentru înlocuirea protezelor orale detașabile (proteze complete și parțiale). Reclamanții susțin că „necesitatea medicală”, așa cum este formulată în statut, înlocuiește aceste politici de excludere.

Ciaramello a raportat niveluri osoase inadecvate pentru a susține o proteză completă inferioară fără implanturi dentare. El a declarat că proteza superioară a fost slăbită, a căzut pe stradă și a fost lovită de un vehicul. Problemele sale de sănătate citate includ hipertensiunea arterială, boala coronariană, diabetul și malnutriția proteinelor. Fără proteze orale bine montate, el are dificultăți în masticarea alimentelor pentru o nutriție adecvată, ceea ce exacerbează bolile sale.

Palazzolo a prezentat un istoric medical de tulburare bipolară, depresie, anxietate și diabet. El a raportat că proteza sa a fost furată și a necesitat înlocuirea înainte de intervalul de timp de opt ani de excludere. Palazzolo are îngrijorări profunde cu privire la aspectul său compromis, despre care susține că îi agravează depresia clinică.reclamanții sunt reprezentați de Societatea de asistență juridică și de firma de avocatură privată Willkie Farr & Gallagher. „sperăm că acest caz va pune capăt restricțiilor arbitrare ale New York-ului privind implanturile dentare și protezele de înlocuire și să ne asigurăm că statul respectă legile federale Medicaid”, a declarat Wesley Powell, partener la Willkie Farr & Gallagher. „legea arată clar că aceste servicii trebuie furnizate dacă sunt necesare din punct de vedere medical, iar consensul medical este că aceste servicii sunt necesare din punct de vedere medical pentru unii pacienți, inclusiv pentru Domnul Ciaramella și Domnul Palazzolo. Desigur, inadecvate de sănătate și acoperire dentare și interdicții de tratament categorice nu afectează doar pe cei de pe Medicaid. Cei cu asigurare privată suferă și ei”, a spus Powell. „este important să rețineți că pentru populația eligibilă pentru Medicaid, dacă nu primesc această acoperire, nu au alte perspective de a obține implanturi sau proteze de înlocuire. Pur și simplu le lipsesc resursele financiare pentru a plăti din buzunar”, a spus Powell. „Asociația Dentară de Stat din New York consideră că orice orientare arbitrară care determină când orice program de asigurare permite plata unei prestații dentare este greșită”, a declarat Mark J. Feldman, DMD, director executiv al Asociației Dentare din New York.”decizia privind îngrijirea adecvată a unui pacient dentar ar trebui să se bazeze pe o determinare a dentistului bazată pe ceea ce este mai bine pentru pacientul său”, a continuat Feldman. „Susținem conceptul unui proces de acțiune colectivă, dar considerăm că doar concentrarea pe tratamente limitate și specifice nu merge suficient de departe pentru a elimina interferențele terților în relația dentist-pacient.”directorul de comunicare al Departamentului de sănătate din New York a fost contactat cu succes pentru comentarii. Până în prezent nu a fost primit niciun răspuns.

în octombrie 2018, a fost anunțată o așezare specifică doar Ciaramella. Acordul a anunțat că, dacă asigurătorul Medicaid respinge plata pentru tratamentul protetic și implanturi Ciaramella, ceea ce este foarte probabil, Departamentul de sănătate din New York ar plăti direct pentru servicii.

procesul continuă în ciuda înțelegerii cu Ciaramella, iar Palazzolo a primit de atunci autorizație pentru fabricarea de noi proteze. Problema se concentrează pe „necesitatea medicală” pentru pacienții eligibili NY Medicaid, așa cum sunt definiți și în conformitate cu legea federală.cel mai recent, șase noi justițiabili au fost adăugate la acțiunea de clasă. Doi dintre reclamanții adulți au fost refuzați terapia endodontică în favoarea Serviciului acoperit de extracție a dinților. Alții au avut probleme cu privire la refuzul implanturilor dentare și nevoia de proteze de înlocuire înainte de limitarea de opt ani. De atunci, New York a revizuit reglementările politice în vigoare la 12 noiembrie 2018.avocații pentru acțiunea colectivă au susținut că noile modificări ale politicii nu sunt permanente și ar putea fi modificate sau eliminate în viitor prin acțiuni administrative. Justițiabilii caută stabilitate în schimbările de politică printr-o hotărâre judecătorească executorie sau prin creșterea gradului de conștientizare a publicului pentru a genera modificări legislative stabile.

un termen Central vital în acest caz, „necesitate medicală”, poate avea interpretări nuanțate diferite în diferite stări. Cu toate acestea, în cadrul Programului Medicaid, care este finanțat în comun de state și guvernul federal, „Statelor li se permite (dar nu este necesar) să stabilească parametri care se aplică determinării necesității medicale în cazuri individuale, dar acești parametri pot să nu contrazică sau să fie mai restrictivi decât cerința legală federală.”(Academia Națională pentru politica de sănătate de stat oferă o imagine de ansamblu pentru „necesitatea medicală” pentru fiecare dintre cele 50 de state.)

discuție

obligațiile fiscale de respectare a necesității medicale pentru Medicaid dentar adult nu trebuie subestimate. Aceasta poate include îngrijirea costisitoare pentru protezele fixe și detașabile, îngrijirea endodontică, serviciile de implant și grefarea osoasă chirurgicală. Nu se aplică perioade limitate de tratamente de înlocuire.

multe dintre cazurile acestor pacienți sunt, de asemenea, complicate de istoricul medical foarte implicat și compromis, atât cu sănătatea fizică, cât și cu cea mentală. Această îngrijire a pacienților reprezintă adesea un tratament restaurativ extrem de avansat și implicat din punct de vedere tehnic, cu aplicații multiple ale serviciilor specializate.

se întreabă dacă administratorii de stat Medicaid pot continua jocul patetic de stabilire a unui program de taxe atât de mici încât puțini furnizori vor accepta participarea. Acest lucru devine deosebit de problematic pentru cazurile foarte avansate, implicând de obicei specialiști dentari. Taxele sunt adesea stabilite atât de scăzute încât să refuze în mod eficient îngrijirea medicală necesară pacienților.

Numărul de state au ales să extindă acoperirea Medicaid dentară limitată anterior la copii pentru a acoperi și adulții defavorizați. Statele nu pot alege pur și simplu câteva servicii stomatologice low-cost pentru acești adulți. Statele sunt obligate să îndeplinească obligațiile federale de necesitate medicală pentru acești pacienți.

un alt factor prea des nesoluționat este poziția contribuabililor. Contribuabilii finanțează programul Medicaid. Cu toate acestea, dacă sunt suficient de norocoși să se bucure de acoperirea dentară prin intermediul unui angajator, majoritatea au o limitare anuală a beneficiilor, adesea de la 1.000 la 1.500 de dolari.

contribuabilii se pot confrunta cu restricții grave în servicii, care exclud sau limitează implanturile dentare, grefarea osoasă chirurgicală și serviciile protetice orale. Dar toți trebuie să abordeze realitățile restricțiilor de timp pentru înlocuirea restaurărilor dentare și a protezelor. Alți contribuabili achiziționează servicii stomatologice din buzunar sau pur și simplu fac fără.

realitatea satisfacerii necesitatii medicale pentru populatia dentara adulta Medicaid este in mod clar un mandat guvernamental nefinantat scump. Acest lucru va fi cu siguranță exacerbat de un număr de state care sunt de acord cu extinderea Medicaid pentru populațiile cu venituri mici.

nici statele, nici guvernul federal nu pot finanța cu adevărat un astfel de program Medicaid dentar pentru adulți fără restructurarea semnificativă a alocărilor de cheltuieli guvernamentale. De fapt, actualul program Medicaid dentar, așa cum funcționează astăzi, este finanțat prin cheltuieli nesustenabile ale deficitului public.

Dr.Davis practică stomatologia generală în Santa Fe, NM. El asistă în calitate de martor expert în fraude dentare și cazuri juridice de malpraxis. În prezent, el prezidează Comitetul de evaluare inter pares al Societății dentare din districtul Santa Fe și servește ca membru al Asociației Dentare de stat în Camera Delegaților. El scrie pe larg și prelegeri pe teme conexe. El poate fi contactat la această adresă de email este protejată contra spambots. Aveți nevoie de activarea JavaScript-ului pentru ao vizualiza. sau smilesofsantafe.com.

Tennessee Dentist acuzat de fraudă de asistență medicală

cele mai multe stomatologi sprijin extins Medicare

raporturi de pierdere dentare și Bedfellows discutabile în industria de asigurări