chirurgia Citoreductivă este cea mai bună modalitate de a afecta rezultatele supraviețuirii

context

Din punct de vedere istoric, chirurgia citoreductivă sau debulking a fost piatra de temelie a tratamentului pentru cancerul ovarian avansat. Propus inițial de Meigs în 1934, chirurgia primară de debulking (PDS) a fost asociată în mod repetat cu supraviețuirea globală îmbunătățită (OS). Cu toate acestea, această abordare este subiectul multor dezbateri. Unii furnizori pun la îndoială valoarea intervenției chirurgicale extinse de debulking ca prim pas în tratamentul cancerului ovarian avansat, argumentând în schimb utilizarea chimioterapiei neoadjuvante (NACT). Singurele două studii prospective randomizate publicate care compară PDS și NACT sunt studiul Organizației Europene pentru cercetare și tratament al cancerului (EORTC) 55971 și studiul CHORUS. Acestea au servit drept fundament pentru cei care pledează pentru abordarea NACT.

studiul EORTC 55971 a fost realizat de grupul de Cancer ginecologic al EORTC și de grupul de studii clinice al Institutului Național al Cancerului din Canada. Din 1998 până în 2006, EORTC 55971 a înrolat peste 600 de femei cu cancer ovarian avansat în stadiul III sau IV. Anchetatorii nu au raportat nicio diferență semnificativă în supraviețuirea fără progresie (SFP) sau OS între cele două brațe de tratament, concluzionând că NACT cu intervenția chirurgicală de debulking a intervalului (IDS) nu a fost inferior și, eventual, mai sigur decât PDS.

studiul CHORUS, care a înrolat și randomizat peste 550 de femei cu cancer ovarian avansat, a susținut aceste rezultate, concluzionând că NACT / IDS a dat o supraviețuire comparabilă și a scăzut morbiditatea chirurgicală, comparativ cu PDS.

în 2016, Societatea de Oncologie ginecologică și Societatea Americană de Oncologie Clinică au publicat ghiduri de practică clinică pentru utilizarea NACT în stabilirea cancerului ovarian avansat nou diagnosticat. A fost inclusă o recomandare că femeile cu boală rezecabilă care erau apte pentru PDS ar putea fi oferite fie NACT, fie PDS. Această recomandare s-a bazat, în mare parte, pe concluziile studiilor randomizate menționate mai sus.

susținem că PDS este cea mai bună opțiune de tratament pentru femeile cu boală rezecabilă care sunt apte din punct de vedere medical pentru intervenții chirurgicale și că NACT nu este echivalent cu PDS la această populație.

Generalizabilitatea studiilor EORTC și CHORUS

boala reziduală

chirurgia cancerului Ovarian este diferită de alte intervenții chirurgicale de cancer prin faptul că scopul este de a rezeca toate implanturile tumorale macroscopice, mai degrabă decât de a lăsa o marjă microscopică. În 1975, Griffiths a raportat o asociere între supraviețuire și diametrul maxim al bolii reziduale după PDS. De atunci, numeroase studii au demonstrat că eficacitatea chirurgicală maximă, demonstrată de cantitatea de boală reziduală, este singurul factor prognostic modificabil semnificativ (factori precum vârsta, gradul tumorii, stadiul etc. nu sunt modificabili) pentru supraviețuire, altul decât tipul de chimioterapie postoperatorie administrat. Cu toate acestea, resectabilitatea nu a făcut parte din criteriile de includere preoperatorie nici în studiul EORTC, nici în studiul CHORUS. Astfel, doar 41% dintre pacienți au rămas cu boală reziduală mai mică de 1 cm (adică au fost debulați optim). Aceasta înseamnă că majoritatea pacienților la care s-a încercat PDS au avut un rezultat chirurgical suboptim; chiar și cei mai înflăcărați susținători ai PDS ar admite că chirurgia suboptimă nu îmbunătățește supraviețuirea. Ratele optime de citoreducție raportate în literatură variază de la 15% la mai mult de 85%. Centrele experimentate în chirurgia citoreductivă a tumorii ovariene ating de obicei rate optime de rezecție de 75% sau mai mari. Aceste constatări ridică două întrebări:

1) au fost intervențiile chirurgicale primare de debulking încercate în EORTC 55971 și studiile corului echivalente cu cele pe care le-ar găsi în centrele de îngrijire terțiară cu volum mare, specializate și mai experimentate?

2) populația de pacienți a fost înclinată spre cazuri care au fost mai dificil de resectat?

valoarea efortului chirurgical maxim

în studiul EORTC, tumora reziduală a fost documentată cel mai frecvent pe diafragmă, peritoneu abdominal și pelvis. În cele din urmă, decizia de a debulk depinde de pregătirea și expertiza chirurgului. Paradigmele chirurgicale s-au schimbat de când aceste studii au început să recruteze pacienți cu peste un deceniu în urmă. Mulți oncologi ginecologici s-au îndreptat spre intervenții chirurgicale mai extinse și radicale, în încercarea de a reduce boala reziduală în momentul PDS. Operațiile de Debulking includ Acum proceduri abdominale superioare mai extinse, cum ar fi îndepărtarea și/sau rezecția diafragmei, splenectomia, pancreatectomia distală, rezecția parțială a ficatului, colecistectomia și rezecția tumorii din porta hepatis. Aceste proceduri extinse necesită utilizarea tuturor resurselor chirurgicale la o instituție. Pacientul merită orice tratament este necesar pentru a obține în siguranță citoreducția maximă. Rezecția sigură a bolii diafragmatice și peritoneale poate depăși capacitatea unui chirurg oncologic ginecologic general sau ginecologic; cu toate acestea, aceste proceduri sunt bine în capacitățile unui chirurg hepatobiliar sau oncolog chirurgical general. Abordările contemporane care sporesc armamentarul chirurgical în cancerul ovarian avansat au dus la rate mai mari de rezecție brută completă și rezecție optimă (boală reziduală de 1 cm) și, în consecință, OS mai lungă. Mai multe studii americane și internaționale au demonstrat fezabilitatea și siguranța unei abordări chirurgicale mai radicale în centrele de specialitate, cu morbiditate, mortalitate și calendarul chimioterapiei care nu diferă statistic de ceea ce se vede cu intervenția chirurgicală limitată la pelvis.

supraviețuirea

în timp ce studiile randomizate controlate (RCT) sunt standardul de aur pentru determinarea celei mai bune opțiuni de tratament, acestea nu sunt fără limitări. În special, rezultatele nu pot fi generalizate la populațiile care nu sunt reprezentate în studiu. RCT-urile reprezintă de obicei un subset foarte distinct al unei populații. Studiile EORTC și CHORUS sunt exemple primare ale acestui potențial de părtinire a selecției.SFP și sg pentru brațele cu NACT din studiile EORTC și CHORUS sunt în concordanță cu cele descrise în alte studii cu nact; cu toate acestea, timpul mediu de supraviețuire de 23 până la 30 de luni în brațele cu PDS este dismally scăzut. Alte TCR din această populație de primari au raportat timpi mediani de supraviețuire de 45 până la 66 de luni. Mai mult, o revizuire retrospectivă a unui eșantion identic de pacienți tratați în aceeași perioadă de timp la Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) a demonstrat o supraviețuire mediană de 50 de luni pentru toți pacienții tratați cu PDS, iar o publicație mai recentă de la MSKCC a raportat o supraviețuire mediană de 72 de luni pentru toți pacienții care au suferit PDS, indiferent de starea reziduală a bolii (incluzând atât cei care au avut citoreducție optimă, cât și cei care au avut reducere suboptimă). Diferențele mari de supraviețuire dintre EORTC 55971 și CHORUS și seria MSKCC ne determină să deducem că este posibil să fi existat o prejudecată de selecție în studiile EORTC și CHORUS. Au existat probabil unele caracteristici unice la acei pacienți pe care furnizorii au ales să-i recruteze și/sau la cei care doresc să fie randomizați. De exemplu, femeile din studiul CHORUS erau mai în vârstă, aveau o proporție mai mare de tumori slab diferențiate și aveau un statut de performanță mai slab decât pacienții din alte studii comparabile. Mai mult, ambele studii au avut rate de recrutare surprinzător de scăzute. Timpul operativ median mai scurt decât se aștepta de 165 de minute în brațul PDS este, de asemenea, o indicație a angajamentului chirurgical, a expertizei și a exhaustivității echipelor operative. În ciuda includerii unor centre cu volum foarte mare, fiecare instituție mare a recrutat în medie doar 1 până la 2 pacienți pe an. Cine au fost acești pacienți și cum au fost gestionați pacienții rămași nerecrutați? Nu putem extrapola date de la această populație de pacienți, care ar fi putut avea deja un prognostic mai slab în comparație cu pacientul mediu cu cancer ovarian avansat.

Chimiorezistență

la momentul diagnosticării și inițierii tratamentului, un pacient prezintă o tumoare compusă atât din celule chemosensibile, cât și din celule chimiorezistente. Debulkingul chirurgical elimină marea majoritate a celulelor tumorale de ambele tipuri și scade cantitatea de celule care pot muta spontan în fenotipuri rezistente la medicamente. NACT este în esență o formă de ” debulking tumoral chimic.”Cu toate acestea, dacă chimioterapia este primul tratament al pacientului, sunt prezente mai multe celule tumorale și au un timp mai lung în care să construiască chimiorezistență crescută. De asemenea, întreruperea chimioterapiei prin introducerea IDS în mijlocul celor 6 până la 8 cicluri de chimioterapie poate oferi celulelor tumorale încă prezente timp suplimentar în care să construiască chimiorezistență. Acest lucru prezintă un risc semnificativ, deoarece aproape toți pacienții a căror boală reapare în cele din urmă dezvoltă chimiorezistență, iar 1 din 4 prezintă boală rezistentă la platină în momentul primei recurențe. Riscul de a dezvolta chimiorezistență este mai mare la pacienții tratați cu NACT, chiar dacă se realizează rezecția brută completă la momentul intervenției chirurgicale. În plus, pacienții care au fost tratați cu NACT sunt mai puțin susceptibili să răspundă la o combinație de platină în momentul recurenței.

selecția pacienților pentru NACT

ratele de utilizare a NACT în stadiile IIIC și IV au crescut în ultimul deceniu. Acest lucru nu este neapărat un lucru rău, deoarece PDS nu este adecvat pentru fiecare pacient diagnosticat cu cancer ovarian avansat. Cu toate acestea, este imperativ ca această creștere a utilizării NACT să apară la populația adecvată de pacienți. Scopul este de a personaliza asistența medicală astfel încât fiecare pacient să primească cel mai bun tratament pentru povara tumorală specifică-unul care îi va oferi cel mai lung OS și cea mai înaltă calitate a vieții posibile. Datele sugerează că pacienții cu vârsta peste 75 de ani cu performanțe slabe și stare nutrițională, care ar necesita o intervenție chirurgicală extinsă pentru a obține o citoreducție optimă, pot fi cel mai bine deserviți de o abordare neoadjuvantă. Pacienții care nu pot fi debulați în mod optim sunt, de asemenea, cel mai bine tratați cu NACT. Recent, Makar și colab au publicat o analiză a cinci studii de fază III, trei recenzii Cochrane și patru meta-analize. Autorii au propus stratificarea pacienților cu cancer ovarian avansat în cinci categorii bazate pe modele de răspândire a tumorii, răspuns la chimioterapie și prognostic, pentru a determina mai bine ce pacienți să selecteze pentru PDS și care pentru NACT. Ei au concluzionat că NACT este preferabil numai în cazurile în care volumul principal al tumorii este limitat la abdomenul superior și este asociat cu ascită masivă sau prezența răspândirii miliare și/sau metastaze mezenterice masive, care ar necesita rezecții intestinale multiple la momentul PDS. Ei au remarcat, de asemenea, că NACT este preferabil în cancerul ovarian în stadiul IV cu metastaze multiple intrahepatice și/sau pulmonare sau cu ascite masive cu răspândire miliară. În 2014, Suidan și colab au publicat un algoritm care identifică trei constatări clinice și șase radiologice asociate cu un risc crescut de rezultat suboptim la momentul PDS. Odată validat, acest algoritm se poate dovedi a fi un instrument benefic pentru selecția pacientului. Laparoscopia pentru pacienții cu resectabilitate discutabilă poate fi, de asemenea, utilă în selecția pacientului. Oferă chirurgului posibilitatea de a evalua cavitatea peritoneală și de a colecta țesutul fără a supune pacientul morbidității unei laparotomii care nu va îmbunătăți supraviețuirea.

concluzie

PDS urmată de chimioterapia pe bază de platină oferă pacienților cu cancer ovarian avansat cea mai bună șansă la cea mai lungă supraviețuire. Dacă un pacient este apt pentru o intervenție chirurgicală și are o boală potențial rezecabilă, ar trebui să i se ofere PDS. NACT are beneficiile sale, dar ar trebui să fie rezervat femeilor care sunt considerate inadecvate pentru managementul chirurgical sau care au constatări preoperatorii sau laparoscopice care indică o boală inoperabilă.deoarece operațiile citoreductive primare pot fi complexe, pregătirea preoperatorie este crucială. Acest lucru necesită uneori consultarea cu chirurgi generali, oncologi chirurgicali sau chirurgi hepatobiliari, precum și disponibilitatea acestor colegi de a ajuta, în cazul în care boala întâlnită la PDS este dificilă sau imposibilă pentru medicul oncolog ginecologic. Acest tip de preparat poate fi dificil la centrele medicale cu mai puțină experiență în aceste tipuri de intervenții chirurgicale și poate influența alegerea furnizorului de NACT asupra PDS. Ori de câte ori este posibil, pacienții cu cancer ovarian avansat trebuie tratați de oncologi ginecologi cu experiență la instituții specializate care oferă sprijinul infrastructural necesar pentru a se adapta acestor cazuri complexe. În prezent, problema PDS vs NACT pentru cancerul ovarian avansat nu a fost încă rezolvată în mod corespunzător. Studiul internațional privind chirurgia radicală în avans în cancerul Ovarian avansat (TRUST) recrutează în prezent pacienți în centre cu programe chirurgicale dovedite, robuste, cu medici care sunt dispuși să randomizeze toți participanții eligibili. Sperăm că rezultatele acestui studiu vor contribui la înțelegerea acestei probleme. Până atunci, trebuie să ne bazăm pe o judecată clinică solidă pentru a selecta în mod corespunzător pacienții pentru chirurgia primară sau chimioterapia primară.

dezvăluirea financiară:autorii nu au niciun interes financiar semnificativ sau altă relație cu producătorul oricărui produs sau furnizor al oricărui serviciu menționat în acest articol.

1. Meigs JV, Greenough RB. Tumorile organelor pelvine feminine. Am J Med Sci. 1935;189:430.

2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Chirurgia citoreductivă completă este fezabilă și maximizează supraviețuirea la pacienții cu cancer ovarian epitelial avansat: un studiu prospectiv. Ginecol Oncol. 1998;69:103-8.

3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. O meta-analiză a bolii reziduale și a supraviețuirii în stadiul III și IV carcinomul ovarului. Eur J Ginecol Oncol. 1995;16:349-56.

4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK și colab. Efectul de supraviețuire al chirurgiei citoreductive maxime pentru carcinomul ovarian avansat în epoca platinei: o meta-analiză. J Clin Oncol. 2002;20:1248-59.

5. Vergote I, Tropic CG, amant F, și colab. Chimioterapie neoadjuvantă sau chirurgie primară în stadiul IIIC sau IV cancer ovarian. N Engl J Med. 2010;363:943-53.

6. Kehoe S, cârlig J, Nankivell M, și colab. Chimioterapia primară versus chirurgia primară pentru cancerul ovarian avansat nou diagnosticat( CHORUS): un studiu deschis, randomizat, controlat, de non-inferioritate. Lancet. 2015;386:249-57.

7. Vergote I, trop C, Amant F, și colab. Studiu randomizat EORTC-GCG / NCIC-CTG care compară chirurgia primară de debulking cu chimioterapia neoadjuvantă în stadiul IIIC-IV ovarian, trompă uterină și cancer peritoneal (OVCA). Prezentat la cea de-a 12-a Reuniune bienală a Societății Internaționale de cancer ginecologic; 25-28 octombrie 2008; Bangkok. Abtr 1767.

8. Kehoe S, cârlig J, Nankivell M, și colab. Chimioterapie sau chirurgie în avans pentru cancerul ovarian avansat nou diagnosticat: rezultate din studiul MRC CHORUS. J Clin Oncol. 2013; 31(supliment): abtr 5500.

9. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK și colab. Chimioterapie neoadjuvantă pentru cancerul ovarian nou diagnosticat, avansat: Societatea de Oncologie ginecologică și societatea americană de Oncologie Clinică ghid de practică clinică. J Clin Oncol. 2016;34:3460-73.

10. Griffiths CT. Rezecția chirurgicală a tumorii în vrac în tratamentul primar al carcinomului ovarian. Natl Cancer Inst Monogr. 1975;42:101-4.

11. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF și colab. Efectul diametrului celei mai mari boli reziduale asupra supraviețuirii după intervenția chirurgicală citoreductivă primară la pacienții cu carcinom ovarian epitelial rezidual suboptimal. Sunt J Obstetret Gynecol. 1994;170:974-80.

12. van der Burg ME, van Împrumutat M, Buyse M, și colab. Efectul intervenției chirurgicale debulking după chimioterapie de inducție asupra prognosticului în cancerul ovarian epitelial avansat: Grupul Cooperativ de Cancer ginecologic al Organizației Europene pentru cercetarea și tratamentul cancerului. N Engl J Med. 1995;332:629-34.

13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS și colab. Efort chirurgical agresiv și supraviețuire îmbunătățită în cancerul ovarian în stadiu avansat. Obstetret Gynecol. 2006;107:77-85.

14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, și colab. Îmbunătățirea supraviețuirii fără progresie și globală în cancerul ovarian avansat ca urmare a unei schimbări în paradigma chirurgicală. Ginecol Oncol. 2009;114:26-31.

15. du Bois a, Reuss a, Pujade-Lauraine E și colab. Rolul rezultatului chirurgical ca factor de prognostic în cancerul ovarian epitelial avansat: o analiză exploratorie combinată a 3 studii prospective randomizate de fază 3 multicentrice. Cancer. 2009;115:1234-44.

16. Iarna noi, Maxwell GL, Tian C, și colab. Factorii prognostici pentru cancerul ovarian epitelial în stadiul III: un studiu de grup Oncologic ginecologic. J Clin Oncol. 2007;25:3621-7.

17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL și colab. Influențe Relative ale volumului tumorii înainte de operație și rezultatul citoreductiv asupra supraviețuirii pentru pacienții cu cancer ovarian avansat: un studiu prospectiv. Ginecol Oncol. 2003;90:390-6.

18. Dauplat J, le Bou”dec G, Pomel c, Scherer C. chirurgie Citoreductivă pentru stadiile avansate ale cancerului ovarian. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.

19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, și colab. Impactul bolii abdominale superioare voluminoase cefalad la omentul mai mare asupra rezultatului chirurgical pentru stadiul IIIC epitelial ovarian, trompa uterină și cancerul peritoneal primar. Ginecol Oncol. 2008;108:287-92.

20. Ren Y, Jiang R, Yin S și colab. Chirurgie radicală versus chirurgie standard pentru citoreducția primară a cancerului ovarian voluminos în stadiul IIIC și IV: un studiu observațional. Cancer BMC. 2015;15:583.

21. Angioli R, Plotti F, Aloisi A și colab. Chirurgia extensivă a abdomenului superior în timpul citoreducției primare are impact asupra calității vieții pe termen lung? Int J Gynecol Cancer. 2013;23:442-7.

22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ și colab. Boală reziduală optimă (1 cm), dar vizibilă: este justificată debulking extensiv? Ginecol Oncol. 2013;130:284-8.

23. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL și colab. Incidența complicațiilor majore după efectuarea unor proceduri chirurgicale abdominale superioare extinse în timpul citoreducției primare a carcinoamelor ovariene, tubare și peritoneale avansate. Ginecol Oncol. 2010;119:38-42.

24. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V și colab. Chirurgia abdominală superioară în cancerul ovarian avansat și recurent: rolul chirurgiei diafragmatice. Ginecol Oncol. 2010;116:497-501.

25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Proceduri chirurgicale abdominale superioare: mobilizarea ficatului și peritonectomia/rezecția diafragmei, splenectomia și pancreatectomia distală. Ginecol Oncol. 2008; 111: S51-S55.

26. Bristow RE, Chi DS. Chimioterapie neoadjuvantă pe bază de platină și citoreducție chirurgicală la interval pentru cancerul ovarian avansat: o meta-analiză. Ginecol Oncol. 2006;103:1070-6.

27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA și colab. Oceane: un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de fază III, de chimioterapie cu sau fără bevacizumab la pacienții cu cancer ovarian epitelial recurent sensibil la platină, peritoneal primar sau tub uterin. J Clin Oncol. 2012;30:2039-45.

28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR și colab. Analiza finală a supraviețuirii globale și a siguranței oceanelor, un studiu de fază 3 de chimioterapie cu sau fără bevacizumab la pacienți cu cancer ovarian recurent sensibil la platină. Ginecol Oncol. 2015;139:10-6.

29. Chi DS, Musa F, Dao F, și colab. O analiză a pacienților cu carcinom ovarian, Tubar și peritoneal voluminos în stadiu avansat, tratați cu chirurgie primară de debulking (PDS) într-o perioadă de timp identică cu studiul randomizat EORTC-NCIC al PDS vs chimioterapie neoadjuvantă (NACT). Ginecol Oncol. 2012;124:10-4.

30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, și colab. Chimioterapia neoadjuvantă și utilizarea chirurgiei primare de debulking pentru cancerul ovarian în stadiu avansat la un centru cuprinzător de cancer. Ginecol Oncol. 2016;140:436-42.

31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, și colab. Valoarea chimioterapiei neoadjuvante pentru cancerul ovarian avansat nou diagnosticat: o perspectivă europeană. J Clin Oncol. 2017;35:587-90.

32. Goldie JH, Coldman AJ. Originea genetică a rezistenței la medicamente în neoplasme: implicații pentru terapia sistemică. Rac Res. 1984; 44: 3643-53.

33. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B și colab. Bevacizumab combinat cu chimioterapie pentru cancerul ovarian recurent rezistent la platină: studiul deschis de fază III randomizat AURELIA. J Clin Oncol. 2014;32:1302-8.

34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A și colab. Momentul și modelul de recurență la pacienții cu cancer ovarian cu diseminare tumorală ridicată tratați cu chirurgie primară debulking versus chimioterapie neoadjuvantă. Ann Surg Oncol. 2013;20:3955-60.

35. Rauh-Hain JA, NITSCHMANN CC, Worley MJ și colab. Rezistența la platină după chimioterapia neoadjuvantă comparativ cu chirurgia primară la pacienții cu carcinom ovarian epitelial avansat. Ginecol Oncol. 2013;129:63-8.

36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, și colab. Chimioterapie neoadjuvantă urmată de intervenția chirurgicală de debulking la intervale și riscul de rezistență la platină în cancerul ovarian epitelial. Ann Surg Oncol. 2015; 22(supliment 3):S971-s978.

37. Melamed A, HINCHCLIFF EM, Clemmer JT și colab. Tendințe în utilizarea chimioterapiei neoadjuvante pentru cancerul ovarian avansat în Statele Unite. Ginecol Oncol. 2016;143:236-40.

38. Makar AP, Tropic CG, tummers P, și colab. Cancer ovarian avansat: debulking primar sau interval? Cinci categorii de pacienți având în vedere rezultatele studiilor randomizate și biologia tumorii: chirurgia primară de debulking și chirurgia de debulking interval pentru cancerul ovarian avansat. Oncolog. 2016;21:745-54.

39. Suidan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM și colab. Un studiu prospectiv multicentric care evaluează capacitatea tomografiei computerizate preoperatorii și a serului CA-125 de a prezice citoreducția suboptimă la chirurgia primară de debulking pentru cancerul ovarian avansat, trompa uterină și peritoneal. Ginecol Oncol. 2014;134:455-61.