Q&A încearcă să ofere răspunsuri echilibrate la acele întrebări curly-încă-comune în obstetrică și ginecologie pentru mai larg o&g cititori revista, inclusiv diplomați, stagiari, studenti medicale si a altor profesionisti din domeniul sanatatii.

Q

‘care este rolul citologiei vaginale după histerectomie?’

a
frotiurile Papanicolau ale bolții vaginale au ca scop detectarea bolii invazive sau preinvazive a vaginului la femeile care nu mai au col uterin. Neoplazia intraepitelială vaginală (VAIN) este mult mai puțin frecventă decât neoplazia intraepitelială cervicală (CIN), cu o incidență de 0,2 până la 0,3 la 100 000 de femei.1 cancerul Vaginal are o incidență de 0,7 la 100 000 de femei2, ceea ce îl face o malignitate ginecologică rară.

Un studiu recent privind citologia vaginală la femeile care au suferit o histerectomie din cauza malignității ginecologice, CIN 3 sau a bolilor ginecologice benigne, a indicat că leziunile zadarnice au apărut în aceste grupuri la o rată de 7,1%, 3,0% și, respectiv, 0,5%.3 Având în vedere prevalența scăzută a cancerului vaginal și vaginal, dovezile disponibile indică o valoare predictivă pozitivă scăzută pentru citologia vaginală atunci când este utilizată ca instrument de screening în absența simptomelor sau semnelor clinice.3,4

histerectomia pentru boala benignă

citologia anormală se găsește în mai puțin de două procente din frotiurile manșetei vaginale după histerectomia pentru boala benignă.1,2,3 colectând date de la mai mult de 6000 de femei, Stokes-Lampard și colab au raportat că, după histerectomie pentru indicații benigne, 1,8% dintre femei au avut un frotiu anormal al bolții vaginale, 0,12% au avut o biopsie anormală și nu au fost identificate cancere.2

recomandările actuale sunt ca femeile care au suferit histerectomie pentru afecțiuni benigne la orice vârstă, care au antecedente de frotiuri normale de Papanicolau și a căror histologie cervicală nu prezintă displazie sau modificări maligne, să nu fie examinate pentru cancer zadarnic sau vaginal folosind orice modalitate, deoarece prezintă un risc minim. La femeile în care nu este disponibil un istoric normal de frotiu Papanicolau sau în care histologia specimenului de histerectomie nu este disponibilă, se poate efectua un frotiu Papanicolau de bază al bolții vaginale. Dacă acest lucru este negativ, sunt necesare frotiuri suplimentare numai după cum indică simptomele.5

femeile care au avut o histerectomie subtotală în care colul uterin rămâne in situ necesită citologie cervicală continuă, conform ghidurilor naționale de screening pentru prevenirea cancerului de col uterin.5

histerectomia pentru displazia cervicală

histerectomia pentru CIN este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea ulterioară a VAIN, cu rate raportate cuprinse între 0,9 și 6,8%.6 într-o analiză sistematică, femeile care au suferit histerectomie pentru CIN 3 au avut o incidență a frotiurilor anormale de boltă de 14%. Cu toate acestea, mai puțin de doi la sută dintre pacienți au avut o biopsie anormală și a fost detectat doar un singur caz de cancer vaginal (0,03 la sută). 86% din frotiurile anormale au apărut în decurs de doi ani de la histerectomie.2 Shockaert și colab au detectat VAIN 2 + la 7,4% dintre femeile care au avut frotiuri Papanicolau după histerectomie pentru CIN 2/3 sau carcinomul cervical în stadiul 1A 1.6 femei care au dezvoltat VAIN 2+ după histerectomie au fost semnificativ mai în vârstă decât femeile care nu au făcut-o. Intervalul median dintre histerectomie și biopsie dovedit zadar 2 + a fost de 35 de luni.6 aceste date ar indica faptul că aceste femei rămân în pericol de Zadar în urma histerectomiei pentru displazie cervicală de grad înalt, în special în primii doi ani.

acest risc de a dezvolta zadarnic ulterior este în mare măsură determinat de adecvarea exciziei CIN sau ACIS la momentul histerectomiei. Dacă marginile de excizie sunt implicate cu displazie de grad înalt sau nu sunt evaluate în mod adecvat prin histologia specimenului de histerectomie, există un risc crescut de cancer zadarnic sau invaziv în regiunea bolții. Frotiurile de boltă vaginală și colposcopia vaginală trebuie efectuate în continuare anual, cu biopsii direcționate, dacă este necesar.5 atunci când o leziune de grad înalt (CIN 2/3 sau adenocarcinom in situ) a fost complet excizată la histerectomie, este rezonabil ca femeile să fie supuse citologiei anuale de boltă timp de cinci ani și, dacă rezultatele sunt normale, să revină ulterior la intervalul de screening recomandat.5

femeile cu CIN 2/3 tratat anterior, care au frotiuri Papanicolau normale ulterioare, teste ADN negative cu risc ridicat de papilomavirus uman (HPV) și nu au nicio boală reziduală pe histologia colului uterin, trebuie să continue să aibă citologie vaginală la intervalul de screening recomandat până când astfel de dovezi sunt disponibile pentru a indica faptul că eliminarea virusului HPV din colul uterin indică, de asemenea, eliminarea acestuia din vagin.5

femeile cu antecedente de CIN de grad scăzut care au revenit la citologia cervicală normală înainte de histerectomie nu au nevoie de frotiuri de boltă vaginală, cu excepția cazului în care sunt simptomatice.

histerectomie pentru cancerul de col uterin invaziv

vaginul este un loc comun pentru colul uterin recurent, iar detectarea precoce a acestor recurențe are ca scop tratarea pacienților cu terapie de salvare potențial curativă.deși majoritatea ghidurilor sugerează citologia vaginală după histerectomie pentru carcinomul cervical la fiecare vizită de urmărire7,8, eficacitatea frotiurilor Papanicolau în acest context nu este bine studiată. Simptomele clinice și examenul fizic vor detecta majoritatea recurențelor, cu puține recurențe ale cancerului de col uterin detectate doar prin citologia vaginală.9,10,11 în plus, interpretarea citologiei poate fi problematică la acei pacienți care au fost tratați cu radioterapie adjuvantă.

într-o revizuire a 13 studii privind urmărirea cancerului de col uterin, boala recurentă asimptomatică a fost detectată folosind citologia bolții vaginale în 0-17% din cazuri.12 Injumpa și colab au arătat că rata de detectare a recurențelor vaginale prin citologie vaginală a fost de numai 2,4%, testul având o sensibilitate slabă.13

majoritatea recurențelor cancerului de col uterin apar în primii doi-trei ani după tratament3 și>90% au apărut cu cinci ani.12 Li și colab. în cohorta lor de femei cu carcinom cu celule scuamoase cervicale, tratate cu histerectomie, au constatat că toate displazia vaginală de grad înalt și cancerele cu celule scuamoase recurente au fost detectate în primii doi ani de urmărire.1

recomandările actuale de supraveghere pentru femeile care urmează tratamentul pentru cancerul de col uterin includ citologia vaginală anuală și examinarea amănunțită a bolții vaginale pentru a detecta recurența locală și boala preinvazivă în vagin.

rolul testării ADN HPV cu risc ridicat la femeile tratate pentru cancer de col uterin invaziv sau displazie cervicală de grad înalt după histerectomie nu este clar și necesită investigații suplimentare.5 odată cu introducerea de noi linii directoare de screening pentru cancerul de col uterin, bazate pe testarea HPV primară, care urmează să aibă loc în Australia și Noua Zeelandă, așteptăm date suplimentare de monitorizare pentru a oferi consultanță cu privire la utilitatea testării bazate pe HPV în populația post-histerectomie.

histerectomie pentru cancerul endometrial

după tratamentul cancerului endometrial, aproximativ trei până la cinci la sută dintre pacienți vor prezenta o recurență locală a bolii limitată la vagin și pelvis central11,14 care poate fi salvată cu terapie curativă. Mai mult de 80% dintre aceste femei vor prezenta sângerări vaginale sau vor avea o leziune clinică aparentă în vagin.14 prin urmare, un istoric de sângerare vaginală și o examinare vizuală atentă și palparea bolții vaginale vor identifica marea majoritate a pacienților care au nevoie de o evaluare suplimentară pentru boala recurentă.citologia vaginală singură este ineficientă în identificarea recurențelor vaginale la pacienții asimptomatici, mai puțin de un procent din recurențele vaginale asimptomatice fiind detectate prin citologia vaginală de rutină.14,15 în cele din urmă, nu a fost demonstrat un avantaj semnificativ de supraviețuire pentru pacienții ale căror recurențe sunt detectate în timpul vizitelor de urmărire de rutină, comparativ cu pacienții care se prezintă pentru examinări interne din cauza apariției simptomelor.14,15

prin urmare, citologia vaginală de rutină la femeile asimptomatice sub supraveghere după histerectomie pentru adenocarcinom endometrial nu mai este recomandată.

alte populații cu risc crescut

femeile tratate anterior pentru vanitate rămân la risc și ar trebui să continue să aibă citologie vaginală post histerectomie, la fiecare unu până la doi ani, în funcție de factorii de risc ai pacientului, gradul de vanitate și completitudinea exciziei. Femeile cu antecedente de displazie vulvară sau anală sau malignitate legată de HPV ar trebui, de asemenea, să continue să aibă citologie vaginală la intervale de unu până la doi ani.în mod similar, femeile imunocompromise sunt predispuse la malignitate cu celule scuamoase a tractului genital inferior și trebuie urmate cu citologie vaginală la fiecare doi ani și anual dacă au antecedente de displazie a tractului genital inferior.

femeile care au fost expuse la dietilstilboestrol (DES) in utero prezintă un risc crescut de cancer celular clar al vaginului și colului uterin și ar trebui să continue să aibă frotiuri Papanicolau vaginale și palparea atentă a pereților vaginali la intervale de unu până la doi ani după histerectomie.

În concluzie, citologia vaginală pentru screeningul cancerului vaginal este recomandabilă femeilor care au suferit histerectomie totală dacă au următoarele caracteristici:

• displazie vaginală anterioară de grad înalt sau cancer;
• displazie cervicală, vulvală și anală anterioară sau cancer;
• cin 2/3 sau adenocarcinom cervical in situ diagnosticat la histerectomie;
• expunere in utero la DES; sau
• imunosupresie (de exemplu, HIV, istoric de organ solid sautransplant de celule hematopoietice).

citologia vaginală de rutină nu mai este recomandată la femeile asimptomatice după histerectomie pentru afecțiuni benigne sau tratamentul adenocarcinomului endometrial.