raport de caz

un bărbat de 34 de ani recent încarcerat, cu un istoric de 11 ani de virus/SIDA al imunodeficienței umane multirezistente (număr CD4, 121 celule/mm3; încărcătură virală, 49.625 particule/mm3 cu o săptămână înainte de prezentare) spitalul pentru o erupție intens pruriginoasă, HIPERKERATOTICĂ, solzoasă care implică întregul corp. Erupția a apărut pentru prima dată pe picioare cu aproximativ 1 an înainte de admitere. În acel moment, pacientului i s-a administrat fluconazol oral și o cremă cu steroizi cu rezoluție apropiată a erupției cutanate. El a fost apoi transferat de mai multe ori la diferite unități, cu întreruperea ulterioară a medicamentelor. Erupția a izbucnit și a progresat pentru a implica genunchii. El a fost repornit cu fluconazol și cremă de steroizi și plasat în izolare de către personalul medical din închisoare cu 6 luni înainte de prezentare. Erupția a continuat să se răspândească și i s-a dat un diagnostic funcțional de psoriazis de tip placă de către mai mulți furnizori după câteva luni de neresponsabilitate la tratament. Încercările suplimentare de tratament la instalațiile exterioare au inclus fluconazol oral, trimetoprim-sulfametoxazol și alte antibiotice. El a fost trimis la dermatologie la instituția noastră, dar a ratat programarea și a fost internat la spital înainte ca programarea să poată fi reprogramată.

la admiterea la spital, el a negat leziuni similare în contacte strânse. La revizuirea sistemelor a avut febră subiectivă și frisoane, scăderea poftei de mâncare, greață fără vărsături, disfagie la solide, durere epigastrică și pierdere în greutate de 70 lb în ultimele 6 luni. Implicarea facială a erupției cutanate a afectat capacitatea de a deschide gura, de a vorbi și de a mânca. Nu avea alergii cunoscute la medicamente. Singurele sale medicamente la momentul admiterii au fost nortriptilina, trimetoprim-sulfametoxazolul și combinația orală elvitegravir-cobicistat-emtricitabină-tenofovir pentru tratamentul virusului imunodeficienței hu-man.

la examenul fizic era cașectic, tremura și mirosea urât. El a fost afebril, ușor tahicardic (112 bătăi pe minut) și hipertensiv (144/83 mm Hg) cu o frecvență respiratorie de 18 respirații pe minut. Înălțimea sa a fost de 1,83 m (6 ft) și greutatea a fost de 48,5 kg (107 lb) cu un indice de masă corporală de 14,5. Plăcile extinse eritematoase, hiperkeratotice, crustate și fisurate au acoperit întregul corp, inclusiv fața, mâinile și picioarele. Limba era acoperită cu plăci bilaterale de culoare albă și avea pete de alopecie, excoriații și solzi pe scalp. Coatele au fost fixate într-o poziție flexată și el a scăzut gama de mișcare în încheieturi și degete din cauza hiperkeratoza severă (figura 1a). Hiperkeratoza a fost, de asemenea, proeminentă pe genunchi și picioare cu vizuini asociate (figura 2a). El a avut picătură picior pe stânga.

Figura 1. Leziuni hiperkeratotice pe mâna dreaptă înainte (A) și după 3 săptămâni de tratament cu cremă de permetrină 5% și ivermectină orală (B).

Figura 2. Hiperkeratoza și vizuini vizibile pe piciorul stâng înainte (A) și după 3 săptămâni de tratament cu cremă de permetrină 5% și ivermectină orală (B).

diagnosticul diferențial a inclus o erupție de medicament; infestare fungică sau parazitară, cum ar fi scabie crustată; psoriazis; sau limfom cutanat. Studiile de laborator au fost dificil de obținut, deoarece au existat zone limitate adecvate pentru accesul vascular. Analizele de sânge au evidențiat leucocitoză (18,9 int 109 celule/L [interval de referință, 4,8–10,8 int 109 celule/L) cu 13,3% eozinofile (interval de referință, 1% -6%). Această eozinofilie a redus diagnosticul probabil la o erupție de droguri sau o infecție cu paraziți.

serviciul de Dermatologie a fost consultat. Un preparat de ulei mineral a fost efectuat și a arătat numeroși acarieni și fecale în concordanță cu un diagnostic de scabie crustată (Figura 3). Pacientul a fost pornit pe un regim de cremă de permetrină 5% aplicat pe întregul corp, cu excepția feței, care a fost lăsată peste noapte și spălată. Acest regim a fost repetat zilnic timp de 1 săptămână, apoi de două ori pe săptămână până când erupția cutanată s-a rezolvat după un total de 3 săptămâni. Din cauza gravității stării sale, a stării imunocompromise și a preocupării pentru suprainfecție, ivermectina orală de 200 ozcg / kg o dată pe zi a fost adăugată în zile 1, 2, 8, 9, 15, 22, și 29.1

Figura 3. Prepararea uleiului Mineral a arătat acarieni de scabie. Diagnosticul a fost făcut după ce acarienii au fost vizualizați la microscop (mărire originală 400). Fotografie furnizată de Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

cursul spitalului pacientului nostru a fost complicat și mai mult de hipoglicemie simptomatică, stare mentală modificată și bacteremie Staphylococcus aureus rezistentă la meticilină, precum și bacteremie Pseudomonas aeruginosa, pneumonie și vărsături măcinate de cafea. El a fost transferat la unitatea de terapie intensivă, dar, din fericire, nu a necesitat intubare. Starea sa generală, starea mentală și erupția cutanată s-au îmbunătățit treptat. La trei săptămâni după internare, el a avut doar câteva leziuni reziduale pe picioare, cu compensare în altă parte (figurile 1b și 2b). A fost externat cu un hidratant pentru piele și a fost trimis pentru terapie fizică și ocupațională. La vizitele clinice de urmărire la 3 și 6 luni, și-a revenit bine, cu o îmbunătățire generală a stării sale.