considerații clinice

populație de pacienți

această recomandare se aplică adulților în vârstă din populația generală din S. U. A. care nu au antecedente de fractură osteoporotică, osteoporoză secundară unei alte afecțiuni sau alte indicații clinice specifice pentru testarea măsurării oaselor. USPSTF nu a definit o limită superioară de vârstă specifică pentru screening la femei, deoarece riscul de fracturi continuă să crească odată cu vârsta, iar daunele de tratament rămân nu mai mari decât mici. Clinicienii trebuie să ia în considerare durata de viață rămasă a pacientului atunci când decid dacă să examineze pacienții cu boli semnificative. În studiul de intervenție la fractură, 1 beneficiul tratamentului a apărut la 18 până la 24 de luni de la inițierea tratamentului.cantitatea și calitatea datelor privind riscul de fracturi osteoporotice, altele decât fractura de șold, sunt mult mai mici pentru femeile asiatice, indiene americane sau native din Alaska, hispanice și negre decât pentru femeile albe. Recomandarea USPSTF de a examina femeile cu vârsta de 65 de ani sau mai mult pentru osteoporoză se aplică tuturor grupurilor rasiale și etnice, deoarece daunele testelor de screening nu sunt mai mari decât mici, consecințele eșecului de a identifica și trata femeile care au densitate minerală osoasă scăzută (DMO) sunt considerabile, iar vârsta alternativă optimă la care să se examineze femeile non-albe este incertă.

evaluarea riscului

au fost dezvoltate și validate mai multe instrumente pentru a prezice riscul de DMO și fracturi scăzute pentru utilizare la femeile aflate în postmenopauză, dar puține au fost validate pentru utilizare la bărbați. Pentru a prezice riscul de fractură, zona de sub curba caracteristică de funcționare a receptorului variază de la 0,48 la 0,89,2 instrumente mai puțin complexe (adică cele cu mai puține variabile) par să funcționeze, precum și cele mai complexe.3 USPSTF nu a găsit studii care să evalueze efectul asupra rezultatelor pacienților prin utilizarea instrumentelor de predicție a riscului singure sau în combinație cu testele de măsurare a oaselor.USPSTF a folosit instrumentul de evaluare a riscului de fractură (FRAX) al Organizației Mondiale a sănătății, disponibil la http://www.shef.ac.uk/FRAX/, pentru a estima riscurile de fracturi pe 10 ani, deoarece acest instrument se bazează pe informații clinice ușor de obținut, cum ar fi vârsta, indicele de masă corporală, Istoricul fracturilor parentale și consumul de tutun și alcool; dezvoltarea sa a fost susținută de o colaborare internațională largă și validată pe scară largă în două mari cohorte din SUA; și este accesibil gratuit clinicienilor și publicului. Instrumentul FRAX include întrebări despre rezultatele DXA anterioare, dar nu necesită aceste informații pentru a estima riscul de fractură.pe baza instrumentului FRAX din SUA, o femeie albă de 65 de ani, fără alți factori de risc, are un risc de 9,3% la 10 ani de orice fractură osteoporotică. Femeile albe cu vârsta cuprinsă între 50 și 64 de ani cu riscuri de fractură echivalente sau mai mari de 10 ani pe baza unor factori de risc specifici includ, dar nu se limitează la, următoarele persoane: (1) un fumător actual de 50 de ani cu un indice de masă corporală mai mic de 21 kg pe m2, consumul zilnic de alcool; (2) o femeie de 55 de ani cu antecedente de fractură parentală; (3) o femeie de 60 de ani cu un indice de masă corporală mai mic de 21 kg pe m2 și consum zilnic de alcool; și (4) un fumător actual de 60 de ani cu consum zilnic de alcool. Instrumentul FRAX prezice, de asemenea, riscuri de fractură de 10 ani pentru femeile negre, asiatice și hispanice din Statele Unite. În general, riscurile estimate de fractură la femeile non-albe sunt mai mici decât cele pentru femeile albe de aceeași vârstă.

deși USPSTF recomandă utilizarea unui 9.3% prag de risc de fractură de 10 ani pentru a examina femeile cu vârsta cuprinsă între 50 și 64 de ani, clinicienii ar trebui, de asemenea, să ia în considerare valorile și preferințele fiecărui pacient și să utilizeze judecata clinică atunci când discută despre screening cu femeile din această grupă de vârstă. Starea menopauzei este un factor care poate afecta o decizie cu privire la screening-ul la această grupă de vârstă.

considerații pentru practică în ceea ce privește afirmația I

atunci când se decide dacă se examinează bărbații pentru osteoporoză, clinicienii ar trebui să ia în considerare următorii factori:

• povară potențială care poate fi prevenită. Testele de măsurare a oaselor pot detecta osteoporoza la un număr mare de bărbați și pot preveni o parte substanțială a sarcinii fracturilor și a bolilor legate de fracturi la această populație. Îmbătrânirea populației americane este probabil să crească această povară potențial prevenită în anii următori.

• prejudicii potențiale. Potențialele daune ale bărbaților de screening sunt susceptibile de a fi mici și constau în principal din costuri de oportunitate.

• practica curentă. Screeningul de rutină al bărbaților în prezent nu este o practică larg răspândită.

• Costuri. Multe scanere DXA suplimentare pot fi necesare pentru a examina populațiile considerabile de bărbați pentru osteoporoză; mașinile DXA variază în costuri de la 25.000 USD la 85.000 USD.

presupunând că beneficiile relative și efectele negative ale terapiei la bărbați sunt similare cu cele ale femeilor, bărbații cu cea mai mare probabilitate de a beneficia de screening ar avea riscuri de 10 ani de fractură osteoporotică egale sau mai mari decât cele ale femeilor albe de 65 de ani, fără factori de risc suplimentari. Cu toate acestea, dovezile actuale sunt insuficiente pentru a evalua echilibrul dintre beneficiile și daunele screeningului pentru osteoporoză la bărbați.

teste de SCREENING

cele mai frecvent utilizate teste de măsurare a oaselor pentru depistarea osteoporozei sunt DXA ale șoldului și coloanei lombare și ultrasonografia cantitativă a calcaneului. Ultrasonografia cantitativă este mai puțin costisitoare și mai portabilă decât DXA și nu expune pacienții la radiații ionizante. Ultrasonografia cantitativă a calcaneului prezice fracturile gâtului femural, șoldului și coloanei vertebrale la fel de eficient ca DXA. Cu toate acestea, criteriile actuale de diagnostic și tratament pentru osteoporoză se bazează numai pe măsurători DXA, iar criteriile bazate pe ultrasonografie cantitativă sau o combinație de ultrasonografie cantitativă și DXA nu au fost definite.

intervale de SCREENING

valoarea potențială a rescreenării femeilor al căror test inițial de screening nu a detectat osteoporoza este îmbunătățirea predicției riscului de fractură. Există o lipsă de dovezi cu privire la intervalele optime pentru screeningul repetat și dacă screeningul repetat este necesar la o femeie cu DMO normală. Din cauza limitărilor în precizia testării, poate fi necesar un minim de doi ani pentru a măsura în mod fiabil o modificare a DMO; cu toate acestea, pot fi necesare intervale mai lungi pentru a îmbunătăți predicția riscului de fractură. Un studiu prospectiv efectuat pe 4.124 de femei cu vârsta de 65 de ani sau mai mult a constatat că nici măsurarea repetată a DMO și nici modificarea DMO după opt ani nu au fost mai predictive pentru riscul ulterior de fractură decât măsurarea inițială.4

tratamentul

În plus față de aportul adecvat de calciu și vitamina D și exercițiile fizice, mai multe terapii medicamentoase sunt aprobate de SUA. Administrarea alimentelor și medicamentelor pentru a reduce fracturile, inclusiv bifosfonații, hormonul paratiroidian, raloxifenul și estrogenul. Alegerea terapiei trebuie să fie una individuală, bazată pe situația clinică a pacientului și pe compromisul dintre beneficii și daune. Clinicienii ar trebui să ofere educație pacientului cu privire la modul de utilizare a terapiilor medicamentoase pentru a minimiza efectele adverse. De exemplu, iritarea esofagiană din terapia cu bifosfonați poate fi redusă prin administrarea medicamentului cu un pahar plin de apă și prin faptul că nu se culcă cel puțin 30 de minute după aceea.

alte abordări ale prevenirii

USPSTF și-a actualizat analiza dovezilor privind prevenirea căderilor la adulții în vârstă și intenționează să emită o recomandare actualizată; în lunile viitoare, USPSTF va emite, de asemenea, o declarație separată privind efectele preventive ale vitaminei D și ale suplimentelor de calciu asupra fracturilor osteoporotice. După finalizare, aceste documente vor fi puse la dispoziție la http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

resurse utile

riscul de fracturi osteoporotice la 10 ani poate fi calculat pentru pacienți utilizând instrumentul FRAX și ar putea ajuta la ghidarea deciziilor de screening pentru femeile cu vârsta sub 65 de ani.

ghiduri sumare pentru clinicieni și pacienți cu privire la tratamentele de prevenire a fracturilor pentru femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză sunt disponibile de la Agenția pentru cercetare și calitate în domeniul sănătății lahttp://effectivehealthcare.ahrq.gov. Recomandările din aceste ghiduri pot diferi de cele ale USPSTF, deoarece s-au bazat pe o revizuire sistematică care a reunit date din studii care au inclus femei cu fracturi clinice anterioare.