În ciuda progreselor tehnologice și a numeroaselor studii clinice, alegerea strategiei de revascularizare este cea mai bună pentru pacienții cu boală arterială coronariană descendentă anterioară stângă (LAD) rămâne controversată. Chirurgia Bypass oferă cel mai mare beneficiu la pacienții cu stenoză proximală lad care primesc revascularizare arterială cu o conductă de arteră mamară.1-5 intervenția percutanată nu a reușit să se potrivească cu rezultatele obținute cu operația de bypass, în primul rând din cauza cerințelor semnificative pentru procedurile de revascularizare repetate din cauza restenozei.6-8 recent, s-a demonstrat că stenturile de eluare a Sirolimusului reduc dramatic restenoza.9,10 această reducere a restenozei ar fi putut reduce „decalajul de reintervenție” suficient pentru a elimina avantajul major al intervenției chirurgicale de bypass pentru tratamentul bolii LAD. Obiectivul acestui studiu a fost de a determina rezultatul clinic după intervenția percutanată a LAD cu stenturi elutante sirolimus.

metode

Proiectarea studiului și eligibilitatea pacientului

această analiză a fost compusă din pacienți dintr-un studiu de stenturi expandabile cu balon cu eluare Sirolimus în tratamentul pacienților cu leziuni ale arterelor coronare Native De novo (studiul SIRIUS).10 pe scurt, SIRIUS A fost un studiu randomizat, dublu-orb, efectuat la 53 de site-uri de investigație și a respectat Declarația de la Helsinki cu privire la investigarea oamenilor. Acesta a fost aprobat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente și de Consiliul de revizuire instituțională la fiecare centru participant. Toți pacienții și-au dat consimțământul scris în cunoștință de cauză.

pacienții au fost eligibili dacă au avut antecedente de angină stabilă sau instabilă și semne de ischemie miocardică. În plus, pacienților li s-a cerut să aibă o singură leziune țintă de novo într-o arteră coronariană nativă cu stenoză cu diametrul de 51% până la 99% și lungime de 15 până la 30 mm (estimări angiografice vizuale). Pacienții au fost excluși pentru infarct miocardic recent (în decurs de 48 de ore), fracție de ejecție a ventriculului stâng <25% sau leziuni țintă într-o locație principală, ostială sau bifurcație stângă. Leziunile trombotice și calcificate sever au fost, de asemenea, excluse. Pacienții nu ar fi putut avea tratament pentru leziuni non-țintă în același vas coronarian sau diferite în timpul procedurii index.

pacienții eligibili au fost randomizați într-un mod dublu-orb 1:1 fie la eluarea Sirolimusului, fie la stenturi standard (Viteza Bx, Cordis Corp) folosind un sistem interactiv de randomizare vocală.

procedura stentului coronarian

toți pacienții au primit o doză de încărcare de 300 până la 375 mg clopidogrel și apoi 75 mg/zi timp de 3 luni în plus față de 325 mg / d aspirină. Leziunile au fost tratate prin utilizarea tehnicilor intervenționale standard. Predilarea balonului A fost mandatată înainte de plasarea stentului. Atribuirea stentului a fost orbită atât pentru medic, cât și pentru pacient. Stenturile cu eluare sirolimus și standard au fost disponibile în lungimi de 8 și 18 mm și în diametre de 2,5, 3,0 și 3,5 mm. Ele erau identice în aparență. Stentul cu eluare sirolimus conținea 140 de Centimetre de sirolimus pe centimetru pătrat de suprafață a stentului într – o matrice de copolimer cu grosimea de 5 până la 10 de centimetri, concepută pentru a elibera 80% din doza totală de sirolimus în 30 de zile. Postdilarea a fost permisă pentru a optimiza desfășurarea angiografică. În timpul procedurii, s-au administrat bolusuri intravenoase de heparină. Utilizarea inhibitorilor intravenoși ai glicoproteinei IIb/IIIa a fost la discreția operatorului.

colectarea datelor, urmărirea și analizele de laborator de bază

urmărirea clinică a fost obținută la toți pacienții la 30, 90, 180, 270 și 360 de zile. Toate datele au fost transmise unui centru de coordonare a datelor (CDAC/Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Toate punctele finale clinice au fost evaluate de un comitet independent și orb pentru evenimente clinice. Un comitet separat de monitorizare a siguranței datelor a revizuit periodic toate datele pentru a identifica potențialele probleme de siguranță.

angiogramele coronariene au fost obținute la momentul inițial și la finalizarea procedurii de stent. Dintre pacienții cu leziuni LAD, au fost 178 de pacienți în brațul cu metal gol și 175 de pacienți în brațul cu stent sirolimus care au fost repartizați la urmărire angiografică mandatată la 240 de zile. Angiogramele au fost analizate la laboratorul de bază angiografică (Brigham și laboratorul de bază angiografică pentru femei) folosind un sistem computerizat (Medis). Flăcăul proximal a fost definit ca vasul dintre decolarea circumflexă și prima ramură majoră septală sau diagonală. Măsurătorile angiografice cantitative ale leziunii țintă au fost efectuate în zona ” in-stent „(numai segmentul stentat) și în zona” in-segment ” (segmentul stentat precum și marginile 5 mm proximal și distal față de stent). Restenoza binară a fost definită ca o>stenoză cu diametrul de 50% a leziunii țintă. Pierderea târzie a lumenului a fost definită ca diferența dintre diametrul minim al lumenului la finalizarea procedurii de stent și în timpul urmăririi.

examinările intravasculare cu ultrasunete au fost efectuate într-un subgrup de 125 de pacienți consecutivi din 17 Locuri de investigație în timpul procedurii index și din nou în timpul urmăririi angiografice de 8 luni. Determinările cantitative ale zonelor și volumelor vaselor, stentului și lumenului au fost efectuate de laboratorul intravascular cu ultrasunete (Cardiovascular Core Analysis Laboratory).

punctele finale ale studiului

punctul final principal a fost insuficiența vaselor țintă, definită ca moarte cardiacă, infarct miocardic cu unde Q și non-Q sau revascularizarea vaselor țintă (CABG sau PTCA repetată) la 360 de zile. Punctele finale clinice secundare au inclus mortalitatea din toate cauzele, revascularizarea leziunii țintă (TLR) (CABG condus clinic sau PTCA repetat din cauza restenozei sau închiderii leziunii țintă) și tromboza stentului. Toate evenimentele adverse majore (MACE) au fost determinate pentru internare, în afara spitalului și cumulative timp de 360 de zile după plasarea stentului. MACE a fost definit ca deces din toate cauzele, infarct miocardic și TLR.

analiza statistică

diferențele de grup de tratament au fost evaluate cu testul T al elevului pentru variabile continue și cu testul exact al lui 72 sau Fisher (acolo unde este cazul) pentru punctele finale binare. De asemenea, au fost efectuate multiple analize de regresie liniară și logistică.

apariția eșecului navei țintă fără evenimente în perioada de urmărire de 360 de zile a fost analizată prin utilizarea parcelelor Kaplan-Meier cu testul log-rank. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind sistemul SAS (versiunea 8e), iar valorile de probabilitate raportate au fost pe 2 fețe.

rezultate

între februarie 2001 și August 2001, 459 de pacienți cu leziuni LAD au fost repartizați aleatoriu pentru a primi fie stenturi cu eluare sirolimus (234 pacienți), fie stenturi standard din metal gol (225 pacienți). Caracteristicile clinice și ale leziunilor sunt prezentate în tabelul 1. Grupurile au fost bine potrivite, fără diferențe semnificative în ceea ce privește factorii de risc cardiac, clasa anginei, distribuția leziunii sau complexitatea leziunii. În general, 72.3% dintre pacienți au fost bărbați, cu o vârstă medie de 61,3 ani. Prevalența hiperlipidemiei, hipertensiunii și diabetului a fost de 71,2%, 64,4% și, respectiv, 25,1%. Majoritatea leziunilor au fost leziuni tubulare de tip B (69,7%) cu un diametru mediu de 2,73 mm și o lungime medie de 14,0 mm. au existat 29,3% din leziuni la LAD proximal și 66,2% la LAD mediu.

caracteristici procedurale

leziunile din ambele grupuri au fost tratate în mod similar. Stentarea a avut succes la toți pacienții. Lungimea medie a stentului a fost de 20,7 mm, rezultând un raport lungime stent–leziune de 1,6 pentru ambele grupuri. Inhibitorii glicoproteinei IIb / IIIa au fost administrați la 64% dintre pacienți, la discreția operatorului.

rezultate angiografice

datele angiografice la 8 luni au fost disponibile pentru 84,0% (147/175) dintre pacienții din brațul cu stent sirolimus și 83,7% (149/178) dintre pacienții din brațul cu stent metalic gol, cărora li s-a atribuit o urmărire angiografică mandatată. Dimensiunile leziunii inițiale au fost similare (Tabelul 2). Postprocedura in-stent și în segment diametrul luminal minim și stenoza diametrului procentual au fost similare la momentul inițial; cu toate acestea, la 8 luni de urmărire, rezultatele au favorizat în mod semnificativ pacienții cu sirolimus stent (Figura 1). Pierderea tardivă in-stent (0,2 față de 1,04 mm) și in-segment (0,26 față de 0,81 mm) au fost, de asemenea, semnificativ mai mici în brațul cu sirolimus stent (P<0,001 pentru fiecare comparație).

analiza univariată a identificat diametrul de referință postprocedură și diametrul luminal minim in-stent postprocedură ca predictori ai TLR și defectarea vasului țintă. Analiza multivariată a confirmat că numai diametrul vasului de referință postprocedură este predictiv independent pentru aceste puncte finale clinice (P=0,0005).

evaluarea ecografică intravasculară

datele ecografice intravasculare la 8 luni au fost disponibile pentru 79 din cei 125 de pacienți repartizați în cohorta ecografică intravasculară (48 de pacienți în brațul cu sirolimus și 31 de pacienți în brațul cu stent de control). Indicii ecografici intravasculari inițiali nu au fost diferiți între stenturile de eluare a Sirolimusului și stenturile de control. La 8 luni, volumul vasului și al stentului au fost similare, dar grupul cu sirolimus a demonstrat o creștere a ariei luminale medii (6,8 față de 4,7 mm2; P<0.001) și o reducere a suprafeței hiperplaziei neointimale (0,5 față de 2,6 mm2) și a volumului hiperplaziei neointimale (2,8 față de 67 mm3) (P<0,001 pentru fiecare comparație).

rezultatele clinice

deși evenimentele din spital au fost similare în ambele grupuri, a existat o scădere semnificativă, cu 59%, a punctului final combinat de deces de orice cauză, infarct miocardic și TLR (MACE) la 1 an la pacienții cu stent sirolimus (9,8% față de 24,9%; risc relativ, 0,39; IÎ 95%, 0,26 până la 0,61; P<0.001; tabelul 3). Scăderea MACE a fost determinată în principal de o scădere semnificativă, de 74% A TLR și de o scădere cu 55% a insuficienței vaselor țintă pentru pacienții cu stent sirolimus. Pacienții proximali cu stent de sirolimus lad au demonstrat o tendință similară, cu o reducere de 50% a acestui punct final combinat de deces de orice cauză, infarct miocardic și TLR (MACE) comparativ cu pacienții de control (10,4% față de 20,6%, P=NS). Supraviețuirea fără evenimente Kaplan-Meier este prezentată în Figura 2.

discuție

am constatat că la pacienții cu o singură stenoză LAD, implantarea stenturilor de eluare a Sirolimusului, comparativ cu stenturile metalice goale, scade hiperplazia neointimală, restenoza angiografică și evenimentele clinice la 12 luni fără evenimente adverse suplimentare. Tipurile de leziuni și lungimile prezente în acest studiu sunt reprezentative pentru leziunile găsite în practica de zi cu zi. Acest lucru este susținut de rata de restenoză a metalelor goale de control de 41%, care este în concordanță cu ratele de restenoză angiografică de 19% până la 44% găsite în literatura de intervenție LAD.11-16 deși leziunile ostiale, multiple și bifurcaționale au fost excluse, rata de restenoză binară in-stent de 2% observată în studiul nostru rămâne impresionantă și relevantă clinic.

studiul nostru a constatat, de asemenea, un beneficiu semnificativ în leziunile proximale LAD, despre care se știe că prezintă un risc crescut de restenoză.17-19 acest studiu a arătat rate de buzdugan de 9,8% pentru toate leziunile LAD și 10.4% pentru leziunile lad proximale, în ciuda ratelor de restenoză binară de 2% și, respectiv, 0%. Această discrepanță a fost demonstrată și în alte studii de stent cu eluție medicamentoasă. Deși unele dintre aceste evenimente pot fi din cauza leziunilor de novo sau a bolii progresive, marea majoritate din studiul nostru au fost rezultatul restenozei proximale în segment, care reprezintă cel mai probabil o „lipsă geografică” între Balonul de predilare și segmentul stentat. Ca atare, este posibil ca, cu stentarea mai precisă, utilizarea stenturilor mai lungi, utilizarea baloanelor mai scurte și, probabil, utilizarea unei predilații mai mici, să se poată obține rezultate mai bune în viitor.

tratamentul stenozelor LAD proximale rămâne controversat. Studiile anterioare care au comparat chirurgia bypass mamară izolată cu angioplastia cu balon au documentat rate de supraviețuire similare, dar rate mai mici de reintervenție care favorizează intervenția chirurgicală.20,21 deși stentarea a redus nevoia de proceduri repetate, reducând astfel „decalajul de reintervenție” între revascularizarea percutanată și cea chirurgicală, chirurgia a continuat să demonstreze o nevoie redusă de proceduri repetate.7,8

Un studiu recent a randomizat pacienții cu stenoză proximală izolată lad la stenting metalic gol față de implantarea minim invazivă a arterei mamare interne.12 caracteristicile inițiale raportate au fost similare cu cele ale pacienților noștri (vârsta medie, 62 de ani; 29% diabetici; fracția medie de ejecție, 63%; și 60% leziuni de tip B). Pacienții cu Stent au primit în medie 15 mm de stent și au avut un diametru de referință de 3,03 mm. la 6 luni de urmărire, pacienții randomizați la intervenție chirurgicală au avut o nevoie mai mică de reintervenție (8% față de 29%, P<0,003), dar nu au existat diferențe de deces sau infarct miocardic. Rata combinată a punctului final de deces, infarct miocardic și TLR de 15% pentru pacienții chirurgicali se compară favorabil cu rata lad proximală tratată cu sirolimus de 10,4%. Rata lor TLR tratată chirurgical de 8% este, de asemenea, similară cu rata noastră TLR de 9% (Tabelul 4). Astfel, stenturile de eluare a Sirolimusului ar fi putut elimina „decalajul de reintervenție” dintre intervenția chirurgicală și cea bazată pe cateter pentru stenoza lad proximală izolată. Nu se cunoaște dacă aceste rezultate vor fi duplicate în studiile clinice randomizate, la pacienții cu boală multiveselă și pe perioade mai mari de 1 an.

limitări

deși rezultatele acestei analize de subgrup sunt în concordanță cu constatările generale ale studiului SIRIUS și sunt susținute de un grad ridicat de semnificație statistică, acesta a fost un studiu retrospectiv. De asemenea, utilizarea urmăririi angiografice mandatate la majoritatea pacienților a crescut cel mai probabil punctele finale clinice ale TLR, revascularizarea vaselor țintă și eșecul vaselor țintă prin creșterea șanselor de revascularizare pentru pacienții cu simptome limită și restenoză angiografică moderată. În general, această prejudecată ar afecta ambele brațe ale unui proces în mod egal. Cu toate acestea, având în vedere că brațul de stent metalic gol a avut mult mai multă hiperplazie neointimală și, prin urmare, mult mai multe leziuni restenotice limită, este posibil să fi existat mai multă revascularizare determinată angiografic în acest grup decât în grupul de stent sirolimus.

concluzii

am arătat că intervenția LAD cu stenturi elutante sirolimus reduce semnificativ restenoza angiografică și evenimentele clinice comparativ cu stenturile metalice goale. Rata scăzută de revascularizare repetată se compară favorabil cu rapoartele anterioare ale pacienților supuși unei intervenții chirurgicale de bypass pentru boala LAD. Implantarea stentului Sirolimus la pacienții cu stenoză LAD poate oferi rezultate pe termen lung similare cu cele ale intervenției chirurgicale de bypass.

note de subsol