găurile și lacrimile retinei sunt întâlnite frecvent în timpul examinării fundului dilatat atât la pacienții simptomatici, cât și la cei asimptomatici. Defectele retiniene vin în diferite forme și dimensiuni și pot avea o grosime parțială sau completă. Cauzele lor sunt la fel de variate.

ceea ce urmează este un ghid pictural, instructiv care descrie și descrie diferite tipuri de găuri și lacrimi retiniene, posibilele lor etiologii și strategiile de management.

Fig. 1. Gaura retiniană atrofică (săgeți roșii) notată atât pe (a) fotografia fundului, cât și pe (B) OCT. Inelul de pigmentare (săgeți albastre) este o reparație reactivă datorată separării retinei neurosenzoriale și a epiteliului pigmentar retinian. (C) o gaură atrofică mare observată în examinarea de rutină și tratată ulterior cu laser. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 2. Imaginile de mai sus afișează găuri retiniene atrofice (săgeți albastre) cu regiuni înconjurătoare de aderență vitreoretinală (săgeți roșii) vizibile în imaginile de mai sus și de mai jos. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

găuri retiniene atrofice

acestea se găsesc cel mai adesea în timpul examenului de rutină al retinei periferice (Figura 1). Majoritatea pacienților care prezintă aceste simptome nu au simptome asociate. În timp ce găurile atrofice apar secundar degenerării focale a retinei neurosenzoriale și nu sunt rezultate din tracțiunea vitroasă, ele pot prezenta zone înconjurătoare de aderență vitreoretinală anormală (Figura 2).1,2 adesea, aceste găuri sunt conținute în interiorul sau sunt adiacente degenerării zăbrelelor și pot avea o grosime parțială sau completă (figurile 3 și 4).1,2

Fig. 3. Degenerarea Lattice cu găuri retiniene multiple. OCT prezintă o pauză de grosime completă (săgeată albastră) și lichidul sub-și intraretinal înconjurător (săgeată roșie) în așa-numita „manșetă de lichid.”Progresia acestui fluid poate duce la o detașare retinală rhegmatogenă progresivă cronică. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 4. Crevasele mici (săgeata albastră) observate în patch-uri de zăbrele reprezintă de obicei o excavare parțială a retinei neurosenzoriale. Deoarece acestea pot fi considerate „găuri cu grosime parțială”, nu există nici o amenințare pentru fluxul cronic de lichid în spațiul subretinal. Examinarea atentă și depresia sclerală sunt necesare pentru a distinge între găurile retiniene cu grosime completă și cu grosime parțială, deoarece gestionarea lor poate varia. OCT poate ajuta la a face distincția. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

nu există un consens clar pentru gestionarea găurilor retiniene atrofice; prin urmare, mulți practicieni aleg să monitorizeze.3-5 cu toate acestea, o gaură retiniană cu grosime completă poate permite transmiterea fluidului din cavitatea vitroasă în spațiul subretinal și poate duce la acumularea de lichid subretinal și la o detașare retinală rhegmatogenă (RRD).5

adesea, găurile rotunde atrofice duc la detașări cronice cu creștere lentă (Figura 5).6 RRD situate în cadranele retiniene inferioare sau temporale sau ambele, se găsesc adesea la pacienții complet asimptomatici care nu sunt conștienți de pierderea câmpului superior sau nazal.5

profilaxia cu laser a găurilor atrofice poate reduce riscul de detașare a retinei și prezintă un risc minim sau deloc (Figura 6).3-5

Fig. 5. Detașamente retiniene inferotemporale cronice (săgeți roșii) observate la acești pacienți asimptomatici. La un pacient (a) gaura atrofică (săgețile albastre) este o constatare izolată, în timp ce la un pacient diferit (b) gaura atrofică (săgeata albastră) este asociată cu degenerarea rețelei (săgeata galbenă).

Fig. 6. Profilaxia cu Laser este observată în jurul unei singure găuri atrofice (menționată anterior în figura 1A) și găuri multiple (notate în figura 3b). Aici, în (a), puteți vedea albirea laserului imediat după aplicare, în timp ce în (B) se observă o hiperpigmentare tipică cu timpul. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

găuri retiniene operculate

spre deosebire de găurile atrofice, găurile operculate își au originea de obicei în zonele focale ale anomaliilor vitreoretinale. Predecesorii lor pot fi definiți ca smocuri retiniene sau orice altă patologie care provoacă fie o adeziune vitroasă excesiv de puternică, fie o structură retiniană deosebit de slabă. Un eveniment formativ poate fi apoi precipitat de traume sau de o eliberare naturală de tracțiune vitroasă, rezultând o gaură cu grosime completă și un operculum retinian suprapus.7,8

Fig. 7. Smocurile vitroase sunt anomalii congenitale de dezvoltare vitreoretinală. Ele se pot prezenta ca (a) smocuri non-chistice, (B) smocuri chistice sau (C) smocuri cu o gaură adiacentă cu grosime parțială, văzută aici pe fundus și imagini OCT. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 8. Aceste imagini prezintă exemple de găuri rotunde operculate. În (A) operculul pacientului rămâne atașat la marginea găurii retiniene. Pe OCT se observă manșeta de lichid care înconjoară gaura. La un pacient diferit (B), deși operculul este eliberat în cavitatea vitroasă (săgeata albastră), marginea găurii retiniene este ridicată, permițând fluidului să acceseze spațiul subretinal (cerc albastru). Faceți clic pe imagine pentru a mări.

smocurile vitroase sunt anomalii congenitale de dezvoltare vitreoretinală. Acestea au variații chistice și non-chistice (Figura 7).2 separarea acestei aglomerări vitroase aderente anormal în timpul unei detașări vitroase posterioare largi sau localizate (PVD) poate duce la găuri rotunde operculate (figura 8). Altele pot duce la găuri retiniene operculate în formă neregulată (Figura 9). Aceste găuri pot provoca RRDs cronice sau acute (figurile 9 și 10). 9,10

nu există un consens privind tratarea găurilor operculate simptomatice și asimptomatice. Laserul profilactic este de obicei recomandat pentru cazurile simptomatice. Tratamentul găurilor asimptomatice poate reduce riscul de detașare a retinei cu un risc minim sau fără risc pentru pacient (Figura 11).4,5

Fig. 9. Aceste cazuri prezintă rupturi neregulate ale retinei cu lichid subretinal localizat, provocând detașări retiniene rhegmatogene subclinice. Primul pacient (A) necesită intervenție chirurgicală, fie pneumatică (urmată de retinopexie), fie vitrectomie cu gaz și laser pentru a repara detașarea retinei, deoarece lichidul excesiv din jurul găurii retiniene nu va permite ca laserul singur să fie eficient. Al doilea (B) poate fi tratat prin laser profilactic. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 10. Imaginile pacientului (a) dezvăluie o gaură operculată care duce la o RRD acută. Pacientul (B), care avea o rețea preexistentă, prezintă o gaură operculată în timpul PVD, rezultând RRD acută. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 11. Pacientul din Figura 8B este prezentat aici în urma tratamentului profilactic cu laser. Rezoluția parțială a manșetei fluide este observată în timp ce se evită progresia către detașarea retinei. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

potcoavă sau Lambou lacrimi

potcoavă retiniene lacrimi (HSRT) sunt full-grosime pauze de neurosenzoriale retinei care apar ca urmare a tracțiunii vitros și sunt de obicei cauzate de PVD. Factorii de risc pentru HSRT includ îmbătrânirea, degenerarea rețelei preexistente, miopia și trauma. Deși flash-urile de lumină și flocoanele sunt simptome comune asociate cu această constatare, acestea pot fi observate la pacienții asimptomatici, în special în absența RRD (Figura 12).9,10

lacrimile retiniene de potcoavă sunt cauza majorității RRD-urilor (Figura 13).9,10 toate HSRT ar trebui să fie înconjurate de laser la scurt timp după diagnosticare (figura 14).

Fig. 12. Imaginea (a) dezvăluie HSRT (săgeata albastră) fără simptome asociate sau detașare de retină; cu toate acestea, o mică gaură retiniană (săgeata roșie) a dus la o detașare retinală progresivă lentă, provocând o umbră lentă în vederea periferică a pacientului. În (B), o ruptură a retinei de potcoavă (săgeată albastră) asociată cu degenerarea rețelei (săgeată roșie) este observată la un pacient asimptomatic. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 13. În urma simptomelor PVD, acest pacient (a) a dezvoltat o RRD superotemporală cauzată de o HSRT mică (săgeată albastră), în timp ce un alt pacient (B) a dezvoltat o maculă inferioară în afara RRD de HSRT (săgeată albastră). Acești pacienți au necesitat intervenție chirurgicală. RRD în (C) este cauzată de mai mult de o lacrimă retiniană, nu o constatare neobișnuită. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

Fig. 14. În stânga, lacrimile de potcoavă fără detașare de retină (A) sunt tratate cu laser. Este prezentat efectul imediat și pe termen lung al laserului (B), în timp ce în hiperpigmentarea pe termen lung. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

rupturile retiniene gigantice și Dializa retiniană

rupturile retiniene gigantice sunt rupturi de grosime completă care se extind cel puțin trei ore de ceas (Figura 15). Detașările retiniene cauzate de pauze uriașe pot necesita modalități chirurgicale diferite în comparație cu alte RRDs. De exemplu, perfluorocarbonul (PFO) poate fi utilizat pentru a desfășura o detașare retiniană intraoperator.11,12

dializa retiniană este o ruptură în care porțiunea anterioară este adiacentă la ora serrata (figura 16a). Majoritatea acestor cazuri sunt asociate cu traumatisme oculare, iar cele mai multe sunt diagnosticate la pacienții tineri fără detașare vitroasă posterioară. Gestionarea dializei retiniene poate fi, de asemenea, o provocare.

Fig. 15. Această ruptură retiniană largă de peste trei ore (a) cu detașare limitată a retinei este văzută, în timp ce (B) prezintă o RRD aproape totală. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

detașarea retinei poate fi prevenită prin tratarea gradului de dializă cu retinopexie laser. Dacă este prezentă detașarea retinei, tratamentul trebuie adaptat fiecărui pacient. Opțiunile includ: vitrectomia cu gaz sau ulei, flambajul scleral cu sau fără vitrectomie și retinopexia laser pot fi utilizate în continuare dacă detașarea este limitată (figura 16b). Luarea deciziei chirurgicale adecvate duce la rezultate bune la marea majoritate a pacienților.13-15

Fig. 16. Mai sus, (A) dializa retiniană asociată cu RRD tratată prin cataramă scleral. La dreapta (B), mai multe zone dializate în absența detașării retinei au fost tratate prin laser profilactic. Faceți clic pe imagine pentru a mări.

în concluzie

găurile și lacrimile retinei vin în toate formele și dimensiunile, cu diferite strategii de gestionare și risc de complicații. O complicație asociată într-o oarecare măsură cu toate formele de pauze retiniene este detașarea retinei, care poate duce la pierderea semnificativă a vederii. Ca atare, toate găurile și lacrimile retinei —indiferent de dimensiune, locație sau formă—trebuie evaluate temeinic și gestionate corespunzător pentru a reduce riscul de pierdere a vederii pentru pacienții afectați. Dr. Rafieetary este optometrist la Institutul Charles Retina Din Germantown, TN.

Dr. Huddleston este chirurg vitreoretinal la Institutul Charles Retina din Germantown, TN.

1. Kothari A, Narendran V, Saravanan VR. Imagistica secțională in vivo a periferiei retinei utilizând sisteme convenționale de tomografie de coerență optică. Indian J Oftalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MW, Rao RC. Imagistica tomografiei de coerență optică a domeniului Spectral pe bază de direcție Ultra-Widefield a periferiei retinei. Oftalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, Wu TT. Ar trebui ca găurile retiniene atrofice asimptomatice să fie tratate profilactic în ochii pseudofaci după capsulotomia posterioară laser Nd:YAG? Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001;64(1):31-8.

4. Wilkinson CP. Intervenții pentru pauzele retiniene asimptomatice și degenerarea zăbrelelor pentru prevenirea detașării retinei. Cochrane baza de date Syst Rev. 2014; 9(9):CD003170.

5. Blindbaek s, Grauslund J. tratamentul profilactic al pauzelor retiniene – o revizuire sistematică. Acta Ophthalmol. 2015;93(1):3-8.

6. Williams KM, Dogramaci M, Williamson TH. Studiu retrospectiv aldetașamente retiniene hematogene secundare găurilor retiniene rotunde. Eur J Oftalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. smocuri retiniene chistice și relația lor cu detașarea retinei. Arch Ophthalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. detașarea retinei phakice asociată cu smocul retinei chistice. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, Welch RB. Pauze retiniene fără detașare: Istorie Naturală, management și urmărire pe termen lung. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davis MD. Istoria naturală a pauzelor retiniene fără detașare. Arch Ophthalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal m, Chenworth M, Acaba L. gestionarea detașamentelor gigantice de lacrimi retiniene. J Ophthalmic Vis Res. 2017; 12(1): 93.

12. Ao J, Horo s, Farmer L, Chan WO, Gilhotra J. fotocoagulare laser primară pentru tratamentul lacrimilor retiniene uriașe. Cazuri Retin Scurtă Rep. 2018; 12 (4): 371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Dializă retiniană. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. Qiang Kwong T, Shunmugam M, Williamson TH. Caracteristicile detașamentelor retiniene rhegmatogene secundare dializelor retiniene. Poate J Oftalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HW, Berrocal AM, Arroyo JG. Flambaj Scleral în tratamentul detașării retinei datorită dializei retiniene. Chirurgie Oftalmică, Lasere Imagistica Retin. 2016;47(4):336-40.