Chirurgická Anatomie

vynikající štítné žlázy zářez, prstencová a hrdelní jamky obvykle lze snadno nahmatat přes kůži. Cricothyroidní prostor lze identifikovat palpací mírného odsazení bezprostředně pod spodním okrajem chrupavky štítné žlázy. Cricothyroid tepny procházejí nadřazeným aspektem tohoto prostoru na každé straně a anastomózy poblíž středové čáry.

innominovaná tepna prochází zleva doprava před průdušnicí na horním hrudním vstupu. Její pulzace lze nahmatat a občas vidět v hrdelní jamky a to zejména v případě vysoké jezdecké plavidla, což představuje kontraindikaci pro noční perkutánní nebo otevřít tracheostomie.

isthmus štítné žlázy leží mezi 2. až 4. tracheální prstence a musí být řešeny v jakékoli řízení na nebo kolem horní části průdušnice.

Indikace pro PDT

jsou stejné jako rutinní open operativní tracheostomie zejména s ohledem na kontraindikace.1

Příprava pro Tracheostomii

Jakmile rozhodnutí k provedení tracheostomie nebyla provedena, chirurg musí zjistit, zda pacient je vhodným kandidátem pro operaci a získat písemný informovaný souhlas. Kromě toho je třeba posoudit rozsah pohybu krku. Tracheostomie tým, včetně chirurgů a anesteziologů je třeba projednat celou sekvenci a alternativy postupu. Všechna zařízení musí být k dispozici a správně fungovat.

Vybavení

regimented přístup k přípravě a provádění řízení bylo prokázáno, že výrazně snížit výskyt procesní complications4.

Náš přístup zahrnuje následující zařízení a protokoly:

• rutinně používat Vařit Blue Rhino jeden dilator kit a videobronchoscopy k provedení postupu.
• musí být k dispozici následující:
  • musí být přítomen ošetřující anesteziolog pro udržení dýchacích cest, zajištění intravenózní sedace a provedení bronchoskopie.
  • intubační válec a háček cricoid.
  • otevřete tracheostomickou sadu.

Technika

Hodinky tracheostomii
(24 MB-Windows Media file)

tato metoda popsané zde je založen na Seldinger je zásada 2. Technika, kterou používáme, byla nejprve popsána a později upravena pomocí Ciaglia 3. Použití bronchoskopie bylo poprvé představeno Marelli et al a následně bylo přijato mnoha centry 4, 5.

polohování

1. krk pacienta je natažen přes rameno (pokud neexistuje kontraindikace).
2. anesteziolog stojí na konec hlavy postele a pod přímým laryngoskopii pozice endotracheální trubice (ETT) tak, že manžeta je na půli cesty na hlasivky úrovni.

incize

1. rutinně injikujeme kůži 1% lidokainem s 1: 100 000 roztokem epinefrinu.
2. lze použít vodorovný nebo svislý řez se středem na dolním okraji karkoidní chrupavky. Běžně používáme svislý řez 3-4 cm.

umístění zaváděcí jehly

1. minimální disekce se provádí na pretracheální tkáň, aby se vytlačil isthmus štítné žlázy dolů.
2. hrtan je stabilizován a levou rukou operátora vytáhl cephalad.
3. pak se provede bronchoskopie a světelný reflex se použije k výběru nejlepšího místa pro zaváděcí jehlu.
4. umístěním jehly na spodní okraj světelného reflexu je špička jehly nasměrována do průdušnice a vyhýbá se zadní tracheální stěně za každou cenu.

Zavedení vodícího Drátu, Stylet a Počáteční Dilatace Traktu
jehla je stažena při zachování kanyly do průdušnice lumen. Vodicí drát s hrotem J se pak umístí pod vidění. Stylet je pak umístěn s bezpečnostním hřebenem směřujícím ke špičce drátu. Trakt se pak dilatuje dilatátorem 8 FR.

dilatace Dilatátorem modrého nosorožce
dilatátor modrého nosorožce se naloží na stylet se špičkou spočívající na bezpečnostním hřebeni. Dilatátor se pohybuje dovnitř a ven, aby optimálně dilatoval tkáň mezi kůží a průdušnicí. Dilatátor modrého nosorožce nikdy nepřesahuje bod, kde značka 40 FR zmizí pod úrovní pokožky.

Umístění Tracheostomické Trubice

1. tracheostomie trubice je vložen do dilatátor
   – Samice: velikost 6 manžetové Shiley tracheostomické trubice je vložen do 26 FR dilatátor
   – Muži: velikost 8 manžetové Shiley tracheostomické trubice je vložen do 28 FR dilatátor
2. dilatátor je pak vložen na bezpečnost hřeben stylet a umístěny do tracheálních lumen pod přímé vizualizace.

potvrzení umístění
bronchoskop je odebrán z ETT a zaveden tracheostomickou trubicí. Umístění je potvrzeno vizualizací cariny.

zajištění trubice
trubici běžně zajišťujeme 2 stehy 2-0 nylonu na každé straně příruby. Kromě toho se k udržení trubice na místě používá tracheostomická páska. Pro připojení trubice k okruhu ventilátoru se používá flexibilní prodlužovací trubice, aby se zabránilo nepřiměřenému pohybu trubice v bezprostředním pooperačním období.

pooperační zvážení

rentgen hrudníku není běžně vyžadován, pokud byl celý postup proveden pod přímou vizualizací a nebyly pozorovány žádné nežádoucí příhody intraoperativně6. Pooperační péče je stejná jako u otevřeného postupu.

traktu mezi pokožkou a tracheálních lumen trvá trochu déle (10-14 dní) zrát jako neexistuje žádný formální vrstvu po vrstvě pitva podílí. Proto provádíme první výměnu zkumavky v den 10-12 po operaci.

bibliografie

1. Goldenberg D, Bhatti .N. řízení poškozených dýchacích cest u dospělých v otolaryngologii: Head & operace krku, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, s. i., výměna katétru jehly v perkutánní arteriografii; nová technika. Acta Radiol, 1953. 39 (5): s. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching A C. Syniec, elektivní perkutánní dilatační tracheostomie. Nový jednoduchý postup u postele; předběžná zpráva. Hrudník, 1985. 87(6): s. 715-9.
4. Bhatti N, felixe mirského M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Snížení komplikací perkutánní dilatace tracheostomies. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul a, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskopická řízená perkutánní tracheostomie: časné výsledky po sobě jdoucí studie. J. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. rutinní rentgen hrudníku po perkutánní tracheostomii není nutný. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.