Anatomia chirurgiczna

wyższe wycięcie tarczycy, cricoid i nadustek zwykle można łatwo palpować przez skórę. Przestrzeń cricothyroid można zidentyfikować poprzez palpację lekkiego wcięcia bezpośrednio poniżej dolnej krawędzi chrząstki tarczycy. Tętnice Cricothyroid trawersują górny aspekt tej przestrzeni z każdej strony i anastomose w pobliżu linii środkowej.

tętnica innominate przecina od lewej do prawej przednia tchawicę na górnym wlocie piersiowym. Jego pulsacje mogą być palpacyjne i od czasu do czasu widoczne w wycięciu nadostrzowym, szczególnie w przypadku wysokiego naczynia, co stanowi przeciwwskazanie do przezskórnej lub otwartej tracheostomii przy łóżku.

przesmyk tarczycy leży na drugim do czwartego pierścienia tchawicy i musi być traktowany w każdej procedurze na lub wokół górnej tchawicy.

wskazania do PDT

są takie same jak rutynowa Otwarta tracheostomia operacyjna ze szczególnym uwzględnieniem przeciwwskazań.1

przygotowanie do tracheostomii

Po decyzja o wykonaniu tracheostomii została podjęta, chirurg musi określić, czy pacjent jest dobrym kandydatem do zabiegu i uzyskać pisemną świadomą zgodę. Ponadto należy ocenić zakres ruchu szyi. Zespół tracheostomii, w tym chirurdzy i anestezjolodzy muszą omówić całą sekwencję i alternatywy dla procedury. Wszystkie urządzenia muszą być dostępne i działać prawidłowo.

wyposażenie

wykazano, że schemowane podejście do przygotowania i wykonania zabiegu znacznie zmniejsza częstość występowania powikłań proceduralnych4.

nasze podejście obejmuje następujący sprzęt i protokoły:

• rutynowo używamy zestawu Cook Blue Rhino single dilator kit i wideobronchoskopii do wykonania zabiegu.
• :
  • anestezjolog prowadzący musi być obecny w celu utrzymania dróg oddechowych, zapewnienia dożylnej sedacji i wykonania bronchoskopii.
  • rolka intubacyjna i hak krtaniowy.
  • otwarty zestaw tracheostomii.

Technika

Obejrzyj tracheostomię
(plik 24 MB Windows Media)

opisana tutaj technika opiera się na zasadzie Seldingera 2. Technika, której używamy, została po raz pierwszy opisana, a później zmodyfikowana przez Ciaglia 3. Zastosowanie bronchoskopii zostało po raz pierwszy wprowadzone przez Marelli i wsp., a następnie zostało przyjęte przez wiele ośrodków 4, 5.

Pozycjonowanie

1. szyja pacjenta jest wydłużona przez ramię (o ile nie ma przeciwwskazań).
2. anestezjolog stoi na końcu głowy łóżka i pod bezpośrednią laryngoskopią ustawia rurkę intubacyjną (ETT) tak, że mankiet znajduje się pośrodku na poziomie struny głosowej.

Nacięcie

1. rutynowo wstrzykiwamy skórę 1% lidokainą z roztworem epinefryny 1:100 000.
2. można zastosować poziome lub pionowe nacięcie wyśrodkowane na dolnej granicy chrząstki krtaniowej. Rutynowo stosujemy pionowe nacięcie 3-4 cm.

umieszczenie igły wprowadzającej

1. na tkance przedtrzonowej przeprowadza się minimalną sekcję w celu zepchnięcia przesączu tarczycy w dół.
2. krtań jest stabilizowana i ciągnięta lewą ręką operatora.
3. bronchoskopia jest następnie wykonywana i odruch świetlny jest używany do wyboru najlepszego miejsca dla igły wprowadzającej.
4. umieszczając igłę na dolnej krawędzi odruchu świetlnego, końcówka igły jest kierowana do światła tchawicy omijając za wszelką cenę tylną ścianę tchawicy.

wprowadzenie przewodu prowadzącego, rysika i początkowego poszerzenia dróg
igła jest wycofywana, utrzymując kaniulę w świetle tchawicy. Przewód prowadzący z końcówką J jest następnie umieszczany w polu widzenia. Stylet jest następnie umieszczany z grzbietem zabezpieczającym skierowanym w kierunku końcówki drutu. Układ jest następnie rozszerzany za pomocą rozszerzacza 8 FR.

dylatacja z Dylatatorem nosorożca niebieskiego
dylatator nosorożca Niebieskiego jest obciążony na styku, a końcówka opiera się na grzbiecie zabezpieczającym. Rozszerzacz jest przenoszony do i na zewnątrz, aby optymalnie rozszerzyć tkankę między skórą a światłem tchawicy. Rozszerzacz nosorożca niebieskiego nigdy nie jest wysunięty poza punkt, w którym znak 40 FR znika poniżej poziomu skóry.

umieszczenie rurki tracheostomijnej

1. rurka tracheostomijna jest załadowana na dylatator
   – kobiety: rurka tracheostomijna Shiley wielkości 6 jest załadowana na dylatator 26 FR
   – Mężczyźni: rurka tracheostomijna Shiley o rozmiarze 8 jest ładowana do dylatatora 28 FR
2. dylatator jest następnie ładowany na bezpieczną krawędź styli i umieszczany w świetle tchawicy pod bezpośrednią wizualizacją.

potwierdzenie umieszczenia
bronchoskop jest wycofywany z ETT i wprowadzany przez rurkę tracheostomijną. Umieszczenie jest potwierdzone wizualizacją Cariny.

zabezpieczanie rurki
rutynowo zabezpieczamy rurkę za pomocą 2 szwów z 2-0 nylonu po każdej stronie kołnierza. Ponadto taśma tracheostomijna służy do utrzymywania rurki w miejscu. Elastyczna rura przedłużająca służy do połączenia rury z obwodem wentylatora, aby uniknąć nadmiernego ruchu rury w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.

badanie pooperacyjne

nie jest rutynowo wymagane badanie rentgenowskie klatki piersiowej, o ile cała procedura była wykonywana pod bezpośrednią wizualizacją i nie stwierdzono działań niepożądanych śródoperacyjnych6. Opieka pooperacyjna jest taka sama jak w przypadku procedury otwartej.

przewód między skórą a światłem tchawicy dojrzewa nieco dłużej (10-14 dni), ponieważ nie ma formalnego rozwarstwienia warstwy po warstwie. Dlatego pierwszą zmianę tubki wykonujemy w dniu 10-12 pooperacyjnie.

Bibliografia

1. Goldenberg D, Bhatti .N. leczenie zaburzeń dróg oddechowych u dorosłych, w otolaryngologii: Head & Neck Surgery, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta Radiol, 1953. 39(5): s. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching, and C. Syniec, Elective percutaneous dilatational tracheostomy. Nowa prosta procedura przy łóżku; raport wstępny. Klatka piersiowa, 1985. 87(6): S. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar a, Koch WM, Goldenberg D. redukcja stopnia powikłań w tracheostomii przezskórnej. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul a, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskopowa przezskórna tracheostomia: wczesne wyniki kolejnego badania. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. rutynowe prześwietlenie klatki piersiowej po przezskórnej tracheostomii jest niepotrzebne. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.