Klinické Přístup k Pacientům s Častými Pvc

Pozadí:
Předčasné komorové komplexy, nebo Pvc, jsou častým klinickým problémem. Zatímco pacienti mohou být asymptomatičtí, obvykle tyto PVC způsobují pocity přeskakování, bušení srdce, a možná bolest na hrudi, dušnost nebo závratě.

stanovení diagnózy:
12-olověné EKG je velmi užitečné při identifikaci morfologie PVC, protože některé klinické syndromy vykazují velmi charakteristické morfologie PVC (viz níže). Kromě toho, 12-svodového EKG může být použit k posouzení, zda Pvc jsou monomorfní/monotopic (což svědčí o jediném místě arytmie původu) a zda jeden by měl vypadat pro možné strukturální srdeční onemocnění (tj. LVH, Q-vlny u pacientů s předchozím infarktem myokardu).

Holter monitoring může pomoci korelovat PVC s příznaky a je vhodným nástrojem pro kvantifikaci frekvence PVC (což může mít významný dopad na klinickou léčbu). Pacienti s vysokou frekvencí PVC (> 20-40% všech tepů) mohou vyžadovat agresivnější terapii nezávisle na symptomech. Byly hlášeny časté PVC vedoucí k kardiomyopatii vyvolané „tachykardií“, kterou lze zvrátit úspěšnou eliminací PVC ablací katétru (ref 1).

monitorování událostí je vysoce účinné při korelaci symptomů pacienta s přítomností nebo nepřítomností arytmií a tato korelace by měla tvořit základ pro invazivní terapie.
Jakmile Pvc jsou dokumentovány to je často užitečné pokračovat s echokardiogram hodnotit za základní strukturální srdeční onemocnění a stresové testování pro posouzení vlivu fyzické aktivity na Pvc. Další diagnostické testy (studie nukleární perfúze, srdeční katetrizace, srdeční MRI atd.)
PVC terapie:
Z klinického hlediska je užitečné dělit pacienty s častými Pvc do těch s a bez strukturálního onemocnění srdce:

Pvc u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním, jako je LVH, kardiomyopatie, městnavé srdeční selhání, předchozí infarkt myokardu, atd. PVC často ukazují blok větví pravého svazku (pocházející z levé komory) se vzorem proměnné osy. Jemnější forma kardiomyopatie, arytmogenní dysplazie pravé komory, která se obvykle prezentuje s left bundle branch PVC vzor, musí být také považována, a klinické stopy této poruchy je přítomnost invertované T vlny ve svodech V1 prostřednictvím V3, přítomnost nízká amplituda potenciálů, opožděné nezřetelná QRS ve svodech V1 a V2, a přítomnost pravé komory zdi abnormality pohybu na pečlivě provést echokardiogram (ref 2).
PVCs u pacientů bez strukturálního srdečního onemocnění se zde obvykle zvažují dva syndromy (ref 3):
(1) (nejčastější) idiopatická pravé komory výtokové Pvc/nsVT; zde PVC morfologie ukazuje left bundle branch block vzor (v čele V1) s nižší frontální rovině osy (pozitivní QRS ve svodech 2, 3, aVF).
2) (méně časté) idiopatická levé komory a septa Pvc (nezřídka spojené s nonsustained nebo setrvalé komorové tachykardie); zde PVC morfologie ukazuje blokem pravého raménka vzor (v čele V1) – s většinou superior osy (negativní QRS ve svodech 2, 3, aVF).
terapeutické možnosti:

(1) Toto silně závisí na symptomy pacienta a pozorované PVC frekvence – jednou identifikován, a srdeční onemocnění je vyloučeno, mnoho pacientů může být klidná. Pokud se naučí vyhnout se potenciálním spouštěčům, jako je stres, alkohol nebo kofein, může to být vše, co je potřeba.

(2) Pokud léčebná terapie je nutné snížit příznaky zkušební blokátory kalciových kanálů (diltiazem), nebo beta-blokátor je velmi rozumný první krok (několik z těchto PVC subjekty buď zahrnují vápník zprostředkované buněčné procesy nebo jsou adrenergically řízený – vodítko tu může být zvýšena PVC frekvence během denních hodin na Holter nebo cvičení)

(3) Pokud tyto pokusy nevedou k dostatečné klinické zlepšení jsme často přidat anti-arytmické léky jako třída I-C, léky (flekainid nebo propafenon) nebo III. třídy léků (sotalol) k potlačení symptomatické Pvc – tyto léky se často používají v kombinaci s beta blokátorem nebo blokátorem vápníkových kanálů, ale mohou být také použity jako monoterapie.

(4) pokud pacient nereaguje nebo netoleruje vyšší léčebnou terapii, může být velmi užitečná katetrizační ablace PVCs. Tato terapie je užitečná zejména u pacientů s idiopatickou Arytmii v nepřítomnosti strukturálního onemocnění srdce a u pacientů s monomorfní Pvc.

u pacientů s významným strukturálním srdečním onemocněním vykazují PVC často mnohočetné morfologie, takže ablace katétru není ideální terapeutickou volbou; pokud je skutečně vysoce symptomatická navzdory maximální lékařské terapii (tj. betablokátory, ACE inhibitory), může být nutná supresivní antiarytmická léčba sotalolem nebo amiodaronem. (Poznámka: u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním je třeba se vyhnout lékům třídy I-C.)

je třeba poznamenat, že žádná z výše uvedených terapií, s výjimkou ablace katétru, nemůže zcela eliminovat PVC a příznaky. Jedná se o důležitý koncept, který je třeba diskutovat s pacienty, aby bylo možné zvládnout jejich terapeutická očekávání.

v souhrnu:
PVC a příznaky související s PVC jsou často pozorovány v klinické praxi, mohou se objevit u pacientů se strukturálním srdečním onemocněním nebo bez něj a často vyžadují léčbu ke zlepšení příznaků.
po identifikaci ….
• Posoudit PVC morfologie na 12 svodové EKG (monomorfní nebo ne – je třeba vést dlouhé 12 rytmu)
• Korelují Pvc příznaky událostí sledování
• Kvantifikovat PVC frekvence pomocí Holter monitoru
• Vyhodnotit potenciál pro strukturální onemocnění srdce,
PVC terapie se může skládat z …
• vyhýbat se PVC triggery, jako je stres, kofein nebo alkohol,
• terapie studií s beta-blokátory nebo blokátory kalciových kanálů
• anti-arytmické léky, jako je flekainid, propafenon nebo sotalol,
• u vybraných pacientů PVC mapování a PVC zaměřit ablace katetrizační ablace.

(1) cirkulace 2005; 112: 1092 zvrat kardiomyopatie u pacientů s opakovanou monomorfní komorovou ektopií pocházející z výtokového traktu RV.
(2) oběh 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.