DISKUSE

Chirurgická staging karcinomu prsu u pacientů by měly být založeny na jejich riziko recidivy nádoru, jak to ovlivňuje doporučení pro systémovou léčbu. U ER pozitivních nádorů může změna z nádoru v raném stadiu I / II na nádor ve stadiu III vést k doporučení léčby systémovou chemoterapií nezávislou na testování Oncotype DX (12,13). To by mohlo vést k podání léčby s potenciálem pro mnohočetné vedlejší účinky bez velkého přínosu při snižování rizika recidivy pro pacienta. Podobně u HER2 amplifikovaných karcinomů existuje rostoucí důkaz, že relativně malé nádory bez šíření lymfatických uzlin mohou být léčeny méně agresivní systémovou chemoterapií (14). Na základě aktuální AJCC staging systém, tyto relativně malé ulcerating nádorů by určitě být léčen více agresivně, proto vznikat riziko vážnější toxicitou. Tato studie demonstruje přínosy analýzy rizika pro vzácný fenotyp karcinomu prsu (např. Lepší predikce rizika recidivy nádoru a personalizovanější systémová terapie je kritickou součástí informovaného rozhodování pacientů.

Jsme první v úmyslu prozkoumat, jestli scénář, kdy relativně malý nádor, který hnisalo kůže představuje inscenace dilema pro přezkoumání patolog. Tato studie ukázala, že patologové nejsou jednotně staging BC s SU podle pokynů AJCC staging, které jsme pozorovali v našich klinických postupech. Zjistili jsme, že počet patologů, kteří v klinické praxi představili nádor (abstrahované zprávy v klinickém souboru) jako non-T4, byl 20,7%. Přesněji řečeno, asi polovina (47.4%) nádorů, které měří ≤2.0-cm byly inscenované na základě velikosti nádoru jako pT1. Naše výsledky naznačují, že mnoho patologů se domnívají, že relativně malé nádory by neměla být představen jako lokálně pokročilé onemocnění jen proto, že nádor hnisalo kůže.

za účelem řešení této konkrétní otázky: „má relativně malý nádor s SU přítomen v pokročilém stádiu (stadium IV)?“jsme shromáždili velký počet případů (n=111) ze sedmi akademických institucí a koreluje velikost nádoru s celkovým fázi. Zjistili jsme, že větší nádory přítomné s pokročilejší onemocnění než menší nádor, kde medián (rozpětí) za fázi-IV případech vs. stupni (I, II a III) byly 7.0 (2,5-18.0) cm vs 4.0 (0,2 až 18.6) cm, v daném pořadí (p=0,004). To je v souladu s předchozí studií güth et al (3). Stojí za zmínku, že mnoho pacientů prezentovány s lokálně pokročilým onemocněním. Proto podstoupili agresivní chirurgické zákroky, jako je celková mastektomie (90,1%) a axilární disekce (73%).

Tam bylo několik studií, které zkoumali, jestli tam je důvod kategorizovat všechny non-zánětlivé BC jako pT4, jako je klinické kožní změny, včetně vředy, kožní uzliny, nebo patologické kožní projevy (3-8). Chtěli jsme zrušit všechny tyto proměnné kromě patologie-osvědčený SU, aby bylo možné zhodnotit, jestli SU je nepříznivým faktorem a prozkoumat, zda tyto nádory by měl být představen jako pT4. Všechny studie, které řeší pracovní problém nádorů s kůží zapojení není samostatné postižení kůže (dermis a/nebo epidermis) od BC jen s SU (3-8). Některé klinické obrazy postižení kůže jsou nejasné a nelze je snadno klasifikovat na základě definic klasifikace TNM (4). Abychom zajistili konzistenci mezi zúčastněnými institucemi, omezili jsme náš výběr na případy s patologicky prokázanou SU. Kromě toho jsme vyloučeny všechny případy, které měl neoadjuvantní terapie, SU vzhledem k Pagetovy choroby hrudní stěny zapojení s SU (pT4c) nebo bez něj (pT4a), recidivy nádoru, ulcerace v důsledku biopsie postup nebo infekce, malé kožní biopsie postup (oholit nebo punč), současně kontralaterální před naším LETOPOČTEM, a/nebo klinické zánětlivý karcinom (cT4d). Do studie byly zahrnuty případy se sekundárním Pagetovým onemocněním (n=18), protože SU je zvažován kvůli přímému rozšíření nádoru na kůži. Chcete-li odpovědět na otázku „hraje SU roli ve výsledku nádoru?“vybrali jsme podskupině (n=38), s nádory měření ≤5.0 cm (<fáze-T3) a porovnal je s případy, které mají podobné klinické a patologické proměnné. Pak jsme analyzovali DFS a OS. Nemohli jsme stratifikovat pacienty na základě modality terapie kvůli malému počtu případů v každé podskupině. Proto, myslíme si, že použití procesu párování je způsob, jak minimalizovat účinek modality terapie mimo jiné matoucí faktory.

Když jsme oddělili případy na základě velikosti nádoru po t-stagingu (T1, T2, T3) nezávislém na SU, pacienti s většími nádory měli vyšší riziko úmrtí na onemocnění nebo rozvoj recidivy nádoru (obrázek 2). Güth et al studoval 119 pacientů, kteří prezentovány s histologicky prokázanou non-zánětlivé postižení kůže doprovázené makroskopické a typický, snadno rozpoznatelný, „klasické“ kožní změny, jako jsou vředy, otoky, peau d ‚ orange a satelitní kožní uzly. Zjistili, že DFS a OS korelovaly s velikostí nádoru AJCC. Výhodou této studie oproti naší je, že sledovali všechny pacienty po dobu nejméně 5 let nebo až do smrti. Náš medián doby sledování je 38 měsíců. V naší studii však existují dvě výhody oproti Güthově studii et al. Za prvé, kritéria pro zařazení do studie Güth et al byly klinické a patologické postižení kůže. Je známo, že je obtížné při stagingu určitých případů na základě kožních změn v nepřítomnosti patologicky prokázaného SU (4). V naší studii byli zahrnuti pouze pacienti s patologicky prokázaným SU. Za druhé, Güth et al neprováděli analýzy přežití po vyloučení případů ve stadiu IV (3). V naší studii jsme zjistili, že když byly z analýz přežití vyloučeny případy se stadiem IV (n=22), velikost nádoru nehrála roli v DFS nebo OS (obrázek 2c a 2d). Nicméně, když případy byly restaged na základě velikosti nádoru a postižení lymfatických uzlin (I, II, nebo III), u pacientů s pokročilejší TN-fázi, měli vyšší riziko úmrtí na onemocnění (obrázek 3a).

pracovní skupina AJCC uznala problém nádorů, které ulcerují na kůži, které jsou nadměrně inscenovány. Proto požádali o analýzu 5leté míry přežití u nádorů T4 v národní databázi rakoviny v letech 1998 až 2000. V této analýze 9,865 případech výrazně odlišné výsledky byly pozorovány pro jednotlivé kategorie T4 (T4a= 47%, T4b= 40%, T4c= 28%, a T4d= 34%; p<0.0001, všechna párová srovnání). Zjistili také, že existuje statisticky významný rozdíl v 5letém přežití na základě velikosti nádoru a postižení uzlin. Vytvořili barplot, který je podobný našemu (obrázek 4) kromě toho, že počet případů v naší studii je příliš malý na to, aby dosáhl statistické významnosti (2). S touto konkrétní analýzou jsou dva problémy. První, tam byl žádný komplexní srovnání s nádory podobné velikosti/fázi, ale <T4, což potvrdil AJCC task force. Jsme klinicky a patologicky uzavřeno případů (n=38) s ne SU všechna měření ≤5.0 cm a zjistil, že tyto nádory nemělo statisticky významný rozdíl v OS nebo systému souborů DFS, i když později měl trend. Druhým problémem s přístupem AJCC bylo, že v této databázi nedošlo k ověření přesnosti stagingu T4b. Nepřesné hlášení nádorového stadia pro malé nádory se v naší studii vyskytlo přibližně v polovině případů, které měřily ≤2,0 cm. Stojí za zmínku, že jsme neprováděli vyhledávání kandidátských případů pomocí klíčového slova „pT4″, ale použili jsme klíčová slova“ulcerace“/“ eroze“. To je proto, aby se zabránilo předpojatosti výběru a zahrnovalo všechny případy, které měly SU. Vyloučení případů s relativně malou velikostí nádoru z Národní databáze rakoviny by potenciálně ovlivnilo výsledek studie.

AJCC staging systém je pokračováním předchozí klasifikace systémů, jako jsou Columbia Klinické klasifikace nejprve publikoval v roce 1943 Haagensen a Stout. V té době byl BC se SU běžnější a homogennější jako skupina než současný čas (15). Zjistili jsme, že BC se SU je heterogenní skupina hlavně kvůli širokému rozsahu velikosti nádoru, což je faktor, který jsme my a další zjistili, že významně korelují s klinickým výsledkem (3,7,8). Ve skutečnosti jsme zjistili, že 54,1% klinické nastavit měřeno ≤5.0 cm, zatímco jiní zjistili, že přibližně 65% pacientů mělo nádor velikosti <5.0 cm (5,8,16). Je třeba poznamenat, že v naší studii a v jiných datech trpí předpojatostí výběru. Pacienti, kteří měli opravdu pokročilé onemocnění s velkým velikosti nádoru a/nebo více klinicky pozitivních lymfatických uzlin (obvykle u pacientů s velkým velikosti nádoru přítomné s více pozitivních lymfatických uzlin a/nebo fáze-IV nemoci) podstoupit neoadjuvantní či paliativní terapii. Tyto případy jsou z těchto studií vyloučeny. To by posunulo data k méně klinicky pokročilým případům.

Závěrem lze říci, že naše údaje naznačují, že relativně malé nádory se SU měly rozsah onemocnění podobný rozsahu pozorovanému u pacientů s časným stádiem onemocnění. Ačkoli se SU nezdá být nezávislým faktorem při předpovídání horších klinických výsledků, došlo k trendu k horšímu DFS. Velikost vzorku však byla příliš malá na to, aby bylo možné učinit definitivnější závěr. Proto další podobné studie, jako je ta naše jsou vyzýváni, aby se hromadí další důkazy podporující názor, že tyto nádory by neměla být představen jako lokálně pokročilé onemocnění. Mezitím navrhujeme, že nádor relativně malé velikosti S SU, zejména nádor měřící ≤2.0-cm být představeny konzervativněji jako lokálně pokročilé onemocnění a diskutovány s ošetřujícím lékařem, aby se zabránilo nadměrnému ošetření.