ATHETOSE

Athetose ist eine langsame Form der Chorea, die aus sich windenden Bewegungen besteht, die Dystonie ähneln, aber im Gegensatz zu Dystonie sind diese Bewegungen nicht nachhaltig, gemustert, repetitiv oder schmerzhaft. Ursprünglich von Hammond bei erworbener Hemidystonie und von Shaw bei Zerebralparese beschrieben, sollte Athetose als von Dystonie getrennte Bewegungsstörung angesehen werden (Morris et al., 2002a). Die Beziehung von Athetose zu Chorea wird nicht nur durch die sich ständig ändernde Bewegungsrichtung hervorgehoben, sondern auch durch die Beobachtung, dass sich Chorea oft in Athetose oder umgekehrt entwickelt. Bei einigen Patienten, insbesondere bei Kindern, existieren Chorea und Athetose häufig nebeneinander, daher der Begriff Choreoathetose. Dystonie, insbesondere unter Beteiligung des Rumpfes, der eine opisthotonische Haltung verursacht, begleitet häufig auch die Athetose, insbesondere bei Kindern mit Zerebralparese (Video 16-11). Im Gegensatz zur idiopathischen Dystonie führt die mit einer perinatalen Hirnverletzung verbundene Athetose häufig zu Gesichtsgrimassen und Krämpfen, insbesondere beim Sprechen und Essen, und die bulbäre Funktion ist in der Regel beeinträchtigt.

Athetose begleitet am häufigsten Zerebralparese, ein Oberbegriff für eine Gruppe von motorisch-sensorischen zerebralen Störungen, die sich seit der frühen Kindheit manifestieren und verschiedenen Ätiologien zugeschrieben werden (Kyllerman, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Cowan et al., 2003; Ashwal et al., 2004; Koman et al., 2004; Keogh und Badawi, 2006). Zusätzlich zu motorischen Störungen, die sich hauptsächlich durch Schwäche und Hypertonie manifestieren (d. H. Spastik, Rigidität, Athetose, Dystonie), können Patienten mit Zerebralparese kognitive Beeinträchtigungen, geistige Behinderung, Epilepsie, Seh- und Hörprobleme und andere neurologische Defizite aufweisen. Infolge der Hypertonie entwickeln viele Patienten mit unbehandelter Zerebralparese feste Kontrakturen. Mit dem Aufkommen der Botulinumtoxin-Behandlung, der intrathekalen Baclofen-Infusion und der selektiven dorsalen Rhizotomie in Verbindung mit aggressiver Physiotherapie und antispastischen Medikamenten können diese Folgen weitgehend verhindert werden.

Obwohl die Kindersterblichkeit stetig zurückgegangen ist, ist die Inzidenz von Zerebralparese unverändert geblieben. Aufgrund der höheren Häufigkeit von Frühgeburten hat die Häufigkeit bestimmter Arten von Zerebralparese, wie spastische Diplegie, zugenommen. In einer Studie mit Kindern, die nach 25 oder weniger abgeschlossenen Schwangerschaftswochen geboren wurden, galt die Hälfte der Patienten im Alter von 30 Monaten als behindert, bei 18% wurde Zerebralparese diagnostiziert und 24% hatten Gangschwierigkeiten (Wood et al., 2000). Kernicterus, einst eine häufige Ursache für Zerebralparese, ist heute selten. Neben verzögerten Entwicklungsmeilensteinen und athetotischen oder dystonischen Bewegungen zeigen Patienten mit Kernicterus häufig vertikale Ophthalmoparese, Taubheit und Dysplasie des Zahnschmelzes. Obwohl eine verbesserte Perinatalversorgung die Häufigkeit geburtsbedingter Verletzungen verringert hat, ist Geburtsasphyxie mit Anoxie immer noch eine relativ häufige Ursache für Zerebralparese (Kuban und Leviton, 1994; Cowan et al., 2003). Intrauterine Beleidigungen, insbesondere Chorioamnionitis und längerer Membranbruch (Murphy et al., 1995), könnte für viele Fälle von Zerebralparese verantwortlich sein. In einer Studie mit 351 Vollzeitkindern mit neonataler Enzephalopathie, frühen Anfällen oder beidem, ausgenommen Säuglinge mit angeborenen Fehlbildungen und offensichtlichen Chromosomenstörungen, zeigte die MRT bei 69% bis 80% Hinweise auf eine akute Insult (Cowan et al., 2003). Die höhere Zahl korrelierte mit dem Nachweis einer perinatalen Asphyxie. Sowohl das Über- als auch das Untergewicht bei der Geburt sind ebenfalls signifikante Risikofaktoren für Zerebralparese (Jarvis et al., 2003). Diese Daten deuten stark darauf hin, dass Ereignisse in der unmittelbaren perinatalen Periode bei der neonatalen Hirnverletzung am wichtigsten sind. Eine Analyse von 58 Gehirnen von Patienten mit klinischer Diagnose von Zerebralparese zeigte eine große morphologische Variation, aber die Autoren konnten die Gehirne in drei Hauptkategorien einteilen: verdünnter Hirnmantel (n = 10), Hydrozephalus (n = 3) und Mikrogyrie-Pachygyrie (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Von den 19 Gehirnen, die mikroskopisch untersucht wurden, zeigten vier heterotope graue Substanz, drei zeigten kortikale Faltung (kortikale Dysplasie) und drei zeigten neuronale Zytomegalie. Die Mehrheit der untersuchten Gehirne zeigte einen variablen Grad an laminaler Desorganisation im Kortex und Desorientierung von Neuronen, was auf eine gestörte neuronale Migration während der kortikalen Entwicklung hindeutet. Aufgrund von 5% bis 10% der Familiengeschichte der athetoiden Zerebralparese werden genetische Faktoren als wichtig für die Pathogenese dieser Störung angesehen (Fletcher und Foley, 1993). In einer Studie, die auf dem schwedischen Register basiert, wurde angenommen, dass 40% der Fälle von Zerebralparese eine genetische Grundlage haben (Costeff, 2004). Eine wachsende Anzahl von Studien lenkt auch die Aufmerksamkeit auf Entzündungen und Gerinnungsstörungen bei Kindern mit Zerebralparese. Die erhöhten Konzentrationen von Interleukinen, Tumornekrosefaktor, reaktiven Antikörpern gegen Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin, Antiphospholipid, Antithrombin III, epidermalem Wachstumsfaktor und anderen abnormalen Zytokinmustern können eine wichtige Rolle bei der Ätiologie der Zerebralparese spielen (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim und Kollegen (2001) legen nahe, dass eine frühe Makrophagenreaktion und die damit verbundene Zytokinproduktion und Gerinnungsnekrose in Verbindung mit der intrinsischen Anfälligkeit des unreifen Oligodendrozyten zu periventrikulärer Leukomalazie führen, den häufigsten neuropathologischen Veränderungen bei Frühgeborenen, die Zerebralparese entwickeln. Obwohl Infektionen und Entzündungen zusammen mit freien Radikalen den Prozess aktivieren können, der zu periventrikulärer Leukomalazie und sogar zu einer verzögerten Progression führt (Scott und Jankovic, 1996), ist die Ursache oder Pathogenese der Zerebralparese immer noch nicht gut verstanden.

Oft als statische Enzephalopathie bezeichnet, kann das mit Zerebralparese verbundene neurologische Defizit mit der Zeit fortschreiten. Motorische Entwicklungskurven, die durch die Beurteilung von Patienten mit dem grobmotorischen Funktionsmaß abgeleitet wurden, das zur Prognose der grobmotorischen Funktion bei Patienten mit Zerebralparese verwendet wird, weisen darauf hin, dass der natürliche Verlauf abhängig von ihrem Grad der Beeinträchtigung (Stufen I bis V) 3 bis 10 Jahre nach der Geburt statisch wird (Rosenbaum et al., 2002). Wir und andere fanden jedoch heraus, dass einige Patienten weiter Fortschritte machen und andere nach einer Zeit des statischen Kurses Fortschritte machen können. Bei etwa der Hälfte der Patienten mit Zerebralparese treten die abnormalen Bewegungen innerhalb des ersten Lebensjahres auf, in einigen Fällen treten sie jedoch möglicherweise erst im fünften Jahrzehnt oder sogar später auf. Der Mechanismus, durch den eine solche „verzögert einsetzende“ Bewegungsstörung nach Jahrzehnten eines statischen Verlaufs fortschreitet, ist unbekannt (Scott und Jankovic, 1996), aber eine abnormale Regeneration und Keimung von Nervenfasern wurde in Betracht gezogen. Im Gegensatz zu den anderen Formen der Zerebralparese (z., diplegisch oder spastisch und hemiplegisch) ist die athetoide Varietät, die nur etwa ein Viertel aller Fälle ausmacht, in der Regel nicht mit einer signifikanten kognitiven Beeinträchtigung oder Epilepsie verbunden. Obwohl hier die Athetose betont wird, ist die häufigste Bewegungsstörung bei Patienten mit Zerebralparese die Spastik (Albright, 1995).

Viele andere Störungen, die mit Entwicklungsverzögerung und geistiger Behinderung verbunden sind, können Athetose verursachen. Einige sind auf Fehler im Stoffwechsel zurückzuführen und umfassen Azidurien, Lipidosen und das Lesch-Nyhan-Syndrom (Jankovic et al., 1988; Stacy und Jankovic, 1995; siehe Kasten 16-1). Obwohl Athetose in der Regel mit perinatalen Hirnverletzungen assoziiert ist, können die Neuroimaging-Studien oft keine Basalganglien-Pathologie zeigen. Schließlich können athetotische Bewegungen oder „Pseudoathetose“ bei Patienten mit schwerem propriozeptivem Defizit beobachtet werden (Sharp et al., 1994).