Department of Orthopaedic Surgery – University Stellenbosch, South Africa

External fixation Page

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With external fixation, pins are inserted through the skin into the bone and held in ort durch eine externe rahmen. Die üblichen Indikationen sind offene Frakturen wie eine Tibiafraktur, die Verbände oder Aufmerksamkeit auf eine Wunde oder einen Lappen erfordert.
Es kann auch mit geschlossenen Frakturen z.B. instabile Radiusfraktur verwendet werden.
Externe Fixierung ist am erfolgreichsten in oberflächlichen Knochen z.B. Tibiaschaft. Vermeiden Sie es in tieferen Knochen, z. B. im Femur oder Humerus – hier ist die Wahrscheinlichkeit einer Harnwegssepsis größer.

Indikationen für externe Fixateure:

Externe Fixateure werden häufig bei der Behandlung von Tibiafrakturen eingesetzt.

Indikationen für externe Fixateure

• Schwere offene Frakturen / schwere Weichteilschäden
• Infizierte Frakturen
• Verbrennungen
• Für die „Schadensbegrenzende Orthopädie“ (bei der der Ausgangszustand des Patienten für eine längere Operation zu kritisch ist), um Stabilität zu gewährleisten und die Länge beizubehalten. Der Exfix wird durch eine definitive Fixierung (Pate oder IM Pin) ersetzt, sobald sich der Patient stabilisiert hat. Bei längeninstabilen Pilon- oder Plateaufrakturen kann ein temporärer Exfix über das Gelenk gelegt werden. Es wird später entfernt, wenn ORIF durchgeführt wird, sobald die Weichteilschwellung nachlässt (in etwa 10 Tagen).

Ilizarov externer Fixateur an einer Tibia. Diese Art von Fixateur, obwohl etwas ermüdend zu montieren, hat eine geringe Inzidenz von Pin-Site-Sepsis, ist sehr stabil und ist ideal in einer metaphysären Region. Es wird häufig zur Knochenverlängerung sowie für Knochentransportverfahren verwendet

Vorteile der externen Fixierung

1. Die Methode bietet eine starre Fixierung der Knochen in Fällen, in denen andere Formen der Immobilisierung aus dem einen oder anderen Grund ungeeignet sind. Dies ist am häufigsten bei schweren, offenen Frakturen der Typen II und III der Fall, bei denen Guss- oder Traktionsmethoden keinen Zugang zur Behandlung der Weichteilwunden ermöglichen und bei denen die Exposition und Dissektion zur Implantation eines internen Fixierungsgeräts größere Bereiche devitalisieren und kontaminieren würde und könnte das Risiko einer Infektion oder eines Verlusts der Extremität selbst erheblich erhöhen.
2. Kompression, Neutralisation oder feste Distraktion der Frakturfragmente ist bei externer Fixierung möglich, wie es die Frakturkonfiguration vorschreibt. Nicht zerkleinerte Querfrakturen können optimal komprimiert werden, die Länge kann bei zerkleinerten Frakturen durch Stifte in den proximalen und distalen Hauptfragmenten aufrechterhalten werden (Neutralisationsmodus), oder eine feste Distraktion kann bei Frakturen mit Knochenverlust in einem der Knochen erhalten werden, wie der Radius oder die Ulna, oder bei Beinverlängerungsverfahren.
3. Die Methode ermöglicht die direkte Überwachung des Gliedmaßen- und Wundstatus, einschließlich Wundheilung, neurovaskulärem Status, Lebensfähigkeit von Hautlappen und angespannten Muskelkompartimenten.
4. Eine damit verbundene Behandlung, z. B. Verbandwechsel, Hauttransplantation, Knochentransplantation und Spülung, ist möglich, ohne die Frakturausrichtung oder -fixierung zu stören. Starre externe Fixierung ermöglicht eine aggressive und gleichzeitige Behandlung von Knochen und Weichteilen.
5. Sofortige Bewegung der proximalen und distalen Gelenke ist erlaubt. Dies hilft bei der Verringerung von Ödemen und Ernährung von Gelenkflächen und verzögert Kapselfibrose, Gelenkversteifung, Muskelatrophie und Osteoporose.
6. Die Extremität ist ohne Druck auf die hinteren Weichteile erhöht. Die Stifte und die rahmen können durch Seile von den obenliegenden Rahmen auf dem Bett verschoben werden und Ödementschließung unterstützen und Druck auf dem hinteren Weichgewebeteil entlasten.
7. Eine frühzeitige Mobilisierung des Patienten ist erlaubt. Bei starrer Fixierung kann das Glied bewegt und positioniert werden, ohne

Angst vor dem Verlust der Frakturposition zu haben. Bei stabilen, nicht zerkleinerten Frakturen ist in der Regel ein frühes Gehen möglich; Dies ist möglicherweise nicht der Fall, wenn diese Frakturen durch Traktion oder Gießen behandelt werden. Die Verwendung der externen Fixierung ermöglicht auch die Mobilisierung einiger Patienten mit Beckenfrakturen.

8. Die Insertion kann bei Bedarf mit dem Patienten unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Wenn der Allgemeinzustand eines Patienten so ist, dass die Verwendung einer Wirbelsäulen- oder Vollnarkose kontraindiziert ist, kann der Fixateur in örtlicher Betäubung eingesetzt werden, obwohl dies nicht optimal ist.
9. Die starre Fixierung kann bei infizierten, akuten Frakturen oder Non-Union-Frakturen angewendet werden. Die starre Fixierung der Knochenfragmente bei infizierten Frakturen oder bei infizierten, etablierten Non-Union-Frakturen ist ein kritischer Faktor bei der Kontrolle und Auslöschung der Infektion. Dies ist mit Guss- oder Traktionsmethoden selten möglich, und die Implantation interner Fixierungsvorrichtungen ist oft schlecht beraten. Moderne externe Fixatoren können in solchen Fällen eine Steifigkeit bieten, die andere Methoden nicht bieten.
10. Eine starre Fixierung gescheiterter, infizierter Endoprothesen, bei denen eine Gelenkrekonstruktion nicht möglich und eine Arthrodese erwünscht ist, kann erreicht werden.

Nachteile der externen Fixierung

1. Sorgfältige Pin-Insertionstechnik und Haut- und Pin-Trakt-Pflege sind erforderlich, um Pin-Trakt-Infektion zu verhindern.
2. Der Stift und der Fixateurrahmen können für den uneingeweihten Chirurgen mechanisch schwierig zu montieren sein.
3. Die Ausrüstung ist teuer.
4. Der Rahmen kann umständlich sein und der Patient kann ihn aus ästhetischen Gründen ablehnen.
5. Es kann zu Brüchen durch Nadelbahnen kommen.
6. Es ist schwierig, empfindliche Operationen wie Hautlappen durchzuführen, sobald der Exfix-Apparat installiert ist. Führen Sie diese Art von Operation lieber durch, bevor der Rahmen angewendet wird.
7. Eine Refraktur nach Exfix-Entfernung kann auftreten, wenn das Glied nicht ausreichend geschützt ist (z. durch Gehen (Anwendung), bis sich der darunter liegende

Knochen wieder an Stress gewöhnen kann.

8. Der nicht konforme Patient kann die Geräteeinstellungen stören.
9. Der kopfverletzte Patient kann sich selbst verletzen, indem er sein mit Stiften besetztes Glied gegen andere Teile schlägt.
10. Gelenksteifigkeit kann auftreten, wenn die Fraktur erfordert, dass der Fixateur das benachbarte Gelenk immobilisiert. z.B. ein Exfix über dem Knöchel für eine Pilonfraktur, da im distalen Tibiafragment nicht genügend Platz für Stifte war.

Komplikationen

Es gibt viele mögliche Komplikationen, wobei Sepsis die häufigste ist.

Harnwegsinfektion. Ohne die richtige Technik für die Pin-Insertion und sorgfältige Pin-Trakt Pflege kann dies die häufigste Komplikation sein, die bei 30% der Patienten auftritt. Es variiert von geringfügigen Entzündungen, die durch lokale Wundversorgung behoben werden, über oberflächliche Infektionen, die Antibiotika, lokale Wundversorgung und gelegentliche Nadelentfernung erfordern, bis hin zu Osteomyelitis, die eine Sequestrektomie erfordert. Ein „Ringsequestrum“ ist das radiologische Erscheinungsbild eines sklerotischen Rings um das Loch, das von einem Transfixionsstift (von einem Exfix oder einem anderen skelettalen Traktionsgerät) übrig geblieben ist.

Neurovaskuläres Aufspießen. Kennen Sie die Anatomie der darunter liegenden Extremität und vermeiden Sie größere neurovaskuläre Strukturen. Der Chirurg muss mit der Querschnittsanatomie der Extremität und mit den relativ sicheren Zonen und Gefahrenzonen für die Pin-Insertion vertraut sein Der Radialnerv in der distalen Hälfte des Arms und der proximalen Hälfte des Unterarms, der dorsale sensorische Radialnerv knapp über dem Handgelenk und die Arteria tibialis anterior und der tiefe Peronealnerv an der Kreuzung des dritten und vierten Viertels des Beins sind die am häufigsten beteiligten Strukturen. Gefäßpenetration, Thrombose, späte Erosion, arteriovenöse Fisteln und die Bildung von Aneurysmen wurden ebenfalls beobachtet.

Muskel- oder Sehnen-Impalement. Stifte, die durch Sehnen oder Muskelbäuche eingeführt werden, hindern den Muskel an seiner normalen Auslenkung und können zu Sehnenruptur oder Muskelfibrose führen. Knöchelsteifigkeit ist häufig, wenn mehrere transfixierende Stifte bei Frakturen der Tibia verwendet werden.

Verzögerte Vereinigung. Die starren Stifte und Rahmen können die Frakturstelle „entladen“, wobei die Kortikalis aufgehoben und geschwächt wird, ähnlich wie bei der internen starren Kompressionsplattenfixierung, wenn der Fixateur mehrere Wochen oder Monate an Ort und Stelle bleibt. Der erzeugte Kallus ist vollständig endostal, und verzögerte Frakturen in 20% bis 30% (und sogar 80%) der Frakturen wurden in der Literatur bei längerem Gebrauch des starren Fixateurs berichtet.

Das Kompartmentsyndrom kann in der Extremität auftreten, die mit einem externen Fixateur behandelt wird. Im Gegensatz zur offenen Operation, die Gesichtsebenen öffnet, ist ein externer Fixateur im Grunde eine geschlossene Methode und es gibt eine höhere Rate an Kompartmentsyndrom.

Refracture. Union aufgrund der starren Fixierung ist weitgehend endostal, mit sehr wenig peripheren Kallusbildung. Die Entlastung des kortikalen Knochens durch die starre Fixierung führt zu einer Aufhebung des Kortex; Eine Refraktur ist nach Entfernung des Fixateurs möglich, es sei denn, das Glied ist ausreichend durch Krücken, zusätzliche Abgüsse oder Stützen geschützt.
Begrenzung zukünftiger Alternativen. Solche Methoden wie offene Reduktion werden schwierig oder unmöglich, wenn Pin-Trakte infiziert werden. Wenn ein externer Fixateur in mehr als einer Woche verbleibt, besteht eine höhere Infektionsrate, wenn später eine offene Reduktion und interne Fixierung (ORIF) versucht wird. Verwenden Sie Exfix nicht über einen längeren Zeitraum , wenn Sie davon ausgehen, dass später eine Reduzierung erforderlich sein wird. Es ist sicher, ORIF zu tun, jedoch, wenn die exfix innerhalb einer Woche nach der Anwendung entfernt. In der „schadensbegrenzenden“ Chirurgie, d.h. wo die Narkosezeit aufgrund anderer lebensbedrohlicher Zustände begrenzt werden muss, ist bei mehrfach Verletzten ein temporärer Exfix eine Lösung. Später, wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert, kann der Exfix durch definitive offene Reduktion und interne Fixierung ersetzt werden.

Vermeiden Sie Osteomyelitis Platzieren Sie die Stifte von den Frakturlinien entfernt. Organismen können Zugang erhalten und den Knochen über den Frakturbereich infizieren. Skin „Tentining“, d.h. Falten, die durch Hautkompression gegen den Pin verursacht werden, dürfen nicht toleriert werden – diese Falten führen zu einer Sepsis des Pintrakts. Machen Sie einen entspannenden Einschnitt an der Seite der Falte und nähen Sie die resultierende Wunde.

Ursachen der Pin-Sepsis

Standortauswahl Je mehr Weichgewebe vorhanden ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Sepsis. Platzieren Sie den Stift dort, wo der Knochen so oberflächlich wie möglich ist. Haut tethering Ort die pin so wie nicht zu spannung die haut. Schließen Sie Wunden, wenn möglich, bevor Sie den Stift einsetzen, da dies die Haut wahrscheinlich bewegt. Machen Sie entspannende Schnitte, um die Hautspannung zu lösen – nähen Sie den resultierenden Defekt bei Bedarf. Die Verwendung von Kraftinstrumenten, die Stifte mit großem Durchmesser direkt in den Knochen bohren, erzeugt Wärme, Dies kann zu Sequestrumbildung und Sepsis führen. Bohren Sie die Stifte entweder mit einem Schraubenbohrer vor oder verwenden Sie Handinstrumente, um den Stift einzuführen. Pin-Pflege Unzureichende Pin-Pflege und schlechte Hygiene können zu Sepsis führen

Pin-Pflege

1. Reinigen Sie die Haut / Pin-Schnittstelle aller Entladungen zweimal täglich
2. Antiseptische Verbände – „Betadine“ (Povidon) Salbe
3. Entzündete oder septische Haut über einen Stift (nicht locker) – Geeignetes (orales) Antibiotikum
4. Septischer loser Stift – entfernen und durch normale Haut durch einen anderen ersetzen

Entfernen

1. Einfaches ambulantes Verfahren
2. Entfernen Sie den Exfix, sobald seine Arbeit erledigt ist. Ersetzen Sie das Gerät durch POP Cast, sobald der Hautdefekt ( der Grund, warum der Exfix angelegt wurde) verheilt ist und sich die Fraktur so weit stabilisiert hat, dass sie sich nicht leicht verschieben lässt.