Der wahrgenommene Bedarf an intravenösen Antibiotika treibt viele Krankenhauseinweisungen an. In gewissem Sinne stellt die Entscheidung, IV-Antibiotika anstelle von oralen Formulierungen zu verabreichen, eine Linie im Sand zwischen Infektionen dar, von denen wir befürchten, dass sie einen Patienten töten könnten, und solchen, die dies nicht tun.

Aber für die überwiegende Mehrheit der häufigen Infektionen, die wir in der Notaufnahme behandeln, sollten orale Antibiotika tatsächlich gegenüber IV-Antibiotika bevorzugt werden, wenn Wirksamkeit, Sicherheit, Effizienz und Kosten zusammen berücksichtigt werden. Mein Ziel ist es, Sie davon zu überzeugen, orale Antibiotika häufiger richtig zu wählen. Ich glaube, dass dies zu weniger Einweisungen, weniger Ärger und weniger Leiden für unsere Patienten führen wird. Natürlich gibt es verschiedene physiologische Argumente, die dafür sprechen, dass orale Antibiotika theoretisch genauso wirksam sind wie IV-Antibiotika. Aber ich weiß, dass es für uns, unser Verhalten zu ändern, nur darauf ankommt, ob Daten über die Ergebnisse uns unterstützen. Hier werde ich mich auf die klinisch relevanten Ergebnisdaten für verschiedene Indikationen und praktische Aspekte konzentrieren, die IV mit oralen Antibiotika vergleichen. Sobald wir mit diesem Wissen bewaffnet sind, sollten wir uns wohler fühlen, Pillen zu verschreiben und zu entladen, anstatt IVs zu bestellen und zuzugeben.

Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis

Die meisten Harnwegsinfektionen (HWI) können ambulant behandelt werden. In einem Cochrane-Review von 15 randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) mit 1.743 Kindern und Erwachsenen mit schwerer Harnwegsinfektion zeigten gepoolte Ergebnisse keine signifikanten Unterschiede zwischen oralen und IV-Antibiotika.1

Aber was ist mit Pyelonephritis? Bei Erwachsenen mit Pyelonephritis und komplizierter Harnwegsinfektion wurde gezeigt, dass orale Fluorchinolone IV-Antibiotika nicht unterlegen sind.2,3

Und Kinder? In ähnlicher Weise fand ein Cochrane-Review von Antibiotika für akute Pyelonephritis bei gut aussehenden Kindern, die älter als 1 Monat alt waren, keine signifikanten Unterschiede zwischen oralen Antibiotika für 14 Tage und IV-Antibiotika-Therapie für drei Tage, gefolgt von oralen Antibiotika, sowie keine signifikanten Unterschiede in persistierender Bakteriurie am Ende der Behandlung oder persistierender Nierenschädigung.4 Ein Review in Annals of Emergency Medicine stimmte dieser Einschätzung zu.5

Haut- und Weichteilinfektionen

In mehreren (wenn auch kleinen) Studien wurde kein Unterschied in der klinischen Auflösung von Cellulitis zwischen IV und oralen Antibiotika für einfache Cellulitis nachgewiesen.6-8 Eine Studie, eine RCT, fand keinen Unterschied in der Bequemlichkeit, Komplikationen, Wirksamkeit, Gesamtzufriedenheit und mittlere Zeit bis zur Beendigung des Fortschreitens der Cellulitis zwischen oralen und IV-Antibiotika.8 Ein Cochrane-Review von 25 Studien mit 2.588 Patienten, die orale und IV-Antibiotika für unkomplizierte Cellulitis verglichen und „Symptome, die von Teilnehmern oder Ärzten bewertet wurden oder symptomfrei waren“ untersuchten, ergab, dass IV-Antibiotika nicht besser waren als orale. Tatsächlich deuteten zwei der Studien darauf hin, dass orale Antibiotika wirksamer waren!9 Dies entspricht der Empfehlung der Infectious Diseases Society of America, dass IV-Antibiotika für nicht-eitrige Cellulitis für Patienten reserviert werden, die immungeschwächt sind oder systemische Anzeichen einer Infektion, hämodynamische Instabilität oder veränderten mentalen Status haben.10 Tatsächlich wurde kürzlich gezeigt, dass die Einhaltung dieser Richtlinie die Behandlungsfehlerraten bei ED-Patienten senkt.11 In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Diagrammüberprüfung von 500 Patienten umfassten unabhängige Prädiktoren für ein Versagen der oralen Antibiotikabehandlung (definiert als Krankenhausaufenthalt, Änderung der Klasse des oralen Antibiotikums oder Umstellung auf IV-Therapie nach 48 Stunden oraler Therapie) für nicht-eitrige und Weichteilinfektionen Tachypnoe bei Triage, das Vorhandensein chronischer Geschwüre, die Anamnese einer Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Kolonisation oder -infektion, frühere Zellulitis (im vergangenen Jahr), chronische Nierenerkrankungen und Diabetes.12

Ein Grund dafür, dass IV-Antibiotika überbeansprucht werden, ist eine falsche Diagnose von „Behandlungsversagen.“ Allzu oft wird davon ausgegangen, dass Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen nach weniger als 48 Stunden oraler Antibiotika keine oralen Antibiotika erhalten haben. Sie werden dann unnötig auf IV-Antibiotika umgestellt. Es gibt keine Beweise, um diese Praxis zu unterstützen. Behandlungsversagen der einfachen Cellulitis sollte nur nach einer 48- bis 72-stündigen Studie mit oralen Antibiotika behandelt werden. Selbst in vielen dieser Fälle ist ein Wechsel der Klassen oraler Antibiotika ausreichend. IV Antibiotika sind nicht die automatische Antwort auf „Behandlungsfehler.“