DISKUSSION

Das chirurgische Stadium von Brustkrebspatientinnen sollte auf ihrem Risiko für ein Wiederauftreten des Tumors basieren, da es die Empfehlungen für systemische Therapien beeinflusst. Bei ER-positiven Tumoren kann ein Wechsel von einem frühen Stadium-I/II-Tumor zu einem Stadium-III-Tumor zu einer Empfehlung der Behandlung mit einer systemischen Chemotherapie unabhängig vom Oncotype-DX-Test führen (12,13). Dies könnte dazu führen, dass eine Behandlung mit Potenzial für mehrere Nebenwirkungen verabreicht wird, ohne dass das Risiko eines erneuten Auftretens für den Patienten erheblich verringert wird. In ähnlicher Weise gibt es bei HER2-amplifizierten Karzinomen zunehmend Hinweise darauf, dass relativ kleine Tumoren ohne Lymphknotenausbreitung mit einer weniger aggressiven systemischen Chemotherapie behandelt werden können (14). Basierend auf dem aktuellen AJCC-Staging-System würden diese relativ kleinen ulzerierenden Tumoren mit Sicherheit aggressiver behandelt, was das Risiko schwerwiegenderer Toxizitäten mit sich bringt. Diese Studie zeigt die Vorteile der Analyse des Risikos für einen seltenen Mammakarzinom-Phänotyp (z. B. Ulzeration) über mehrere Institutionen hinweg. Eine bessere Vorhersage des Risikos eines Tumorrezidivs und eine personalisiertere systemische Therapie ist ein kritischer Bestandteil einer fundierten Entscheidungsfindung für Patienten.

Wir wollten zunächst untersuchen, ob das Szenario, in dem ein relativ kleiner Tumor, der die Haut ulzeriert, ein Staging-Dilemma für den überprüfenden Pathologen darstellt. Diese Studie zeigte, dass die Pathologen BC mit SU nicht einheitlich nach den AJCC-Staging-Richtlinien inszenieren, was wir in unserer klinischen Praxis beobachtet haben. Wir fanden heraus, dass die Anzahl der Pathologen, die einen Tumor in der klinischen Praxis (abstrahierte Berichte im klinischen Set) als Nicht-T4 inszenierten, 20,7% betrug. Genauer gesagt, etwa die Hälfte (47,4%) der Tumoren, die ≤2,0 cm gemessen wurden, wurden basierend auf der Tumorgröße als pT1 inszeniert. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass viele Pathologen glauben, dass relativ kleine Tumoren nicht nur deshalb als lokal fortgeschrittene Erkrankung inszeniert werden sollten, weil der Tumor die Haut ulzeriert.

Um diese spezielle Frage zu beantworten: „Ist ein relativ kleiner Tumor mit SU im fortgeschrittenen Stadium (Stadium IV) vorhanden?“, sammelten wir eine große Anzahl von Fällen (n = 111) von sieben akademischen Institutionen und korrelierten die Tumorgröße mit dem Gesamtstadium. Wir fanden heraus, dass größere Tumoren mit fortgeschrittener Erkrankung vorhanden sind als kleinere Tumoren, wobei der Median (Bereich) für Stadium-IV-Fälle vs. Stadium (I, II und III) 7,0 (2,5 bis 18,0) cm vs. 4,0 (0,2 bis 18,6) cm betrug (p = 0,004). Dies steht im Einklang mit einer früheren Studie von Güth et al (3). Es ist erwähnenswert, dass viele Patienten mit lokal fortgeschrittener Krankheit vorgestellt. Daher wurden sie aggressiven chirurgischen Eingriffen wie totaler Mastektomie (90,1%) und axillarer Dissektion (73%) unterzogen.

Es gab nur wenige Studien, in denen untersucht wurde, ob es gerechtfertigt ist, nicht entzündliche BC als pT4 einzustufen, wie z. B. klinische Hautveränderungen einschließlich Ulzerationen, Hautknoten oder pathologische Hautbeteiligung (3-8). Wir wollten alle diese Variablen außer für pathologisch nachgewiesene SU aufheben, um zu bewerten, ob SU ein nachteiliger Faktor ist und zu untersuchen, ob diese Tumoren als pT4 inszeniert werden sollten. Alle Studien, die sich mit dem Staging-Problem von Tumoren mit Hautbeteiligung befassten, trennten die Hautbeteiligung (Dermis und / oder Epidermis) nicht von BC mit nur SU (3-8). Einige Krankheitsbilder der Hautbeteiligung sind unklar und können nicht einfach anhand der Definitionen der TNM-Klassifikation klassifiziert werden (4). Um die Konsistenz zwischen den beteiligten Institutionen zu gewährleisten, haben wir unsere Auswahl auf Fälle mit pathologisch nachgewiesenen SU beschränkt. Darüber hinaus schlossen wir alle Fälle aus, die neoadjuvante Therapie hatten, SU aufgrund der Paget-Krankheit, Brustwandbeteiligung mit SU (pT4c) oder ohne es (pT4a), Tumorrezidiv, Ulzeration aufgrund eines Biopsieverfahrens oder einer Infektion, kleines Hautbiopsieverfahren (Rasieren oder Stanzen), gleichzeitige kontralaterale BC und / oder klinisches entzündliches Karzinom (cT4d). Fälle mit sekundärer Paget-Krankheit (n= 18) wurden in die Studie einbezogen, da die SU aufgrund der direkten Ausdehnung des Tumors auf die Haut in Betracht gezogen wird. Um die Frage zu beantworten: „Spielt SU eine Rolle beim Tumorergebnis?“ wir haben eine Teilmenge (n = 38) mit Tumoren von ≤5,0 cm (<Stadium-T3) ausgewählt und sie mit Fällen verglichen, die ähnliche klinische und pathologische Variablen aufwiesen. Dann haben wir das DFS und das Betriebssystem analysiert. Aufgrund der geringen Anzahl von Fällen in jeder Untergruppe konnten wir die Patienten nicht nach Therapiemodalität stratifizieren. Deshalb, Wir denken, dass die Verwendung des Matching-Prozesses eine Möglichkeit ist, die Wirkung der Therapiemodalität unter anderen Störfaktoren zu minimieren.

Wenn wir die Fälle nach der Tumorgröße nach dem T-Staging (T1, T2, T3) unabhängig von SU trennten, hatten Patienten mit größeren Tumoren ein höheres Risiko, an einer Krankheit zu sterben oder ein Tumorrezidiv zu entwickeln (Abbildung 2). Güth et al. untersuchten 119 Patienten mit histologisch nachgewiesener nicht entzündlicher Hautbeteiligung, begleitet von makroskopischen und typischen, leicht erkennbaren, „klassischen“ Hautveränderungen wie Ulzerationen, Ödemen, Peau d’orange und Satellitenhautknoten. Sie fanden heraus, dass DFS und OS mit der AJCC-Tumorgröße korrelierten. Der Vorteil dieser Studie gegenüber unserer ist, dass sie alle Patienten für mindestens 5 Jahre oder bis zum Tod verfolgten. Unsere mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 38 Monate. Es gibt jedoch zwei Vorteile in unserer Studie gegenüber der Studie von Güth et al. Erstens waren die Einschlusskriterien in der Studie von Güth et al. klinische und pathologische Hautbeteiligung. Es ist bekannt, dass es schwierig ist, bestimmte Fälle in der Inszenierung auf der Grundlage der Hautveränderungen in Abwesenheit von Pathologie bewährten SU (4). In unserer Studie wurden nur Patienten mit pathologisch nachgewiesener SU eingeschlossen. Zweitens führten Güth et al. keine Überlebensanalysen durch, nachdem sie Fälle im Stadium IV ausgeschlossen hatten (3). In unserer Studie fanden wir heraus, dass, wenn Fälle mit Stadium-IV (n = 22) von den Überlebensanalysen ausgeschlossen wurden, die Tumorgröße keine Rolle bei DFS oder OS spielte (Abbildung 2c und 2d). Wenn die Fälle jedoch basierend auf der Tumorgröße und der Lymphknotenbeteiligung (I, II oder III) neu inszeniert wurden, hatten Patienten mit fortgeschrittenerem TN-Stadium ein höheres Risiko, an einer Krankheit zu sterben (Abbildung 3a).

Die AJCC Task Force erkannte an, dass das Problem von Tumoren, die auf der Haut ulzerieren, über-inszeniert ist. Daher forderten sie eine Analyse der 5-Jahres-Überlebensrate bei T4-Tumoren in der National Cancer Database von 1998 bis 2000. In dieser Analyse von 9.865 Fällen wurden für jede der T4-Kategorien signifikant unterschiedliche Ergebnisse beobachtet (T4a = 47%, T4b = 40%, T4c = 28% und T4d = 34%; p<0.0001, alle paarweisen Vergleiche). Sie fanden auch heraus, dass es einen statistisch signifikanten Unterschied im 5-Jahres-Überleben basierend auf der Tumorgröße und der Knotenbeteiligung gibt. Sie erstellten ein Balkendiagramm, das unserem ähnelt (Abbildung 4), mit der Ausnahme, dass die Anzahl der Fälle in unserer Studie zu gering ist, um eine statistische Signifikanz zu erreichen (2). Es gibt zwei Probleme mit dieser speziellen Analyse. Erstens gab es keinen umfassenden Vergleich zu Tumoren ähnlicher Größe / Stadium, aber <T4, die von der AJCC Task Force anerkannt wurde. Wir klinisch und pathologisch abgestimmt Fällen (n = 38) ohne SU alle Messung ≤5,0 cm und festgestellt, dass diese Tumoren hatten keine statistisch signifikanten Unterschied in der OS oder DFS, obwohl die später hatte einen Trend. Das zweite Problem mit dem AJCC-Ansatz bestand darin, dass die Genauigkeit des T4b-Staging in dieser Datenbank nicht überprüft wurde. Eine ungenaue Meldung des Tumorstadiums bei kleinen Tumoren trat in unserer Studie in etwa der Hälfte der Fälle auf, die ≤2,0 cm maßen. Es ist erwähnenswert, dass wir unsere Suche nach den Kandidatenfällen nicht mit dem Schlüsselwort „pT4“ durchgeführt haben, sondern mit den Schlüsselwörtern „Ulzeration“ / „Erosion“. Das ist, um Auswahlverzerrungen zu vermeiden und alle Fälle einzubeziehen, die SU hatten. Der Ausschluss der Fälle mit relativ kleiner Tumorgröße aus der National Cancer Database würde möglicherweise das Ergebnis der Studie beeinflussen.Das AJCC-Staging-System ist eine Fortsetzung früherer Klassifizierungssysteme wie der Columbia Clinical Classification, die erstmals 1943 von Haagensen und Stout veröffentlicht wurde. Zu diesem Zeitpunkt war BC mit SU häufiger und homogener als die aktuelle Zeit (15). Wir fanden heraus, dass BC mit SU eine heterogene Gruppe ist, hauptsächlich aufgrund des breiten Spektrums der Tumorgröße, ein Faktor, den wir und andere signifikant mit dem klinischen Ergebnis korrelierten (3,7,8). In der Tat fanden wir, dass 54,1% des klinischen Satzes ≤5,0-cm gemessen, während andere fanden, dass etwa 65% der Patienten Tumorgröße < 5,0-cm (5,8,16) hatten. Es sollte beachtet werden, dass in unserer Studie und in anderen die Daten unter Selektionsverzerrungen leiden. Patienten mit wirklich fortgeschrittener Erkrankung mit großer Tumorgröße und / oder mehreren klinisch positiven Lymphknoten (in der Regel Patienten mit großer Tumorgröße mit mehreren positiven Lymphknoten und / oder Stadium-IV-Erkrankung) werden einer neoadjuvanten oder palliativen Therapie unterzogen. Diese Fälle sind von diesen Studien ausgeschlossen. Dies würde die Daten in Richtung weniger klinisch fortgeschrittener Fälle verschieben.Zusammenfassend deuten unsere Daten darauf hin, dass relativ kleine Tumore mit SU ein ähnliches Krankheitsausmaß aufwiesen wie bei Patienten mit Frühstadien Krankheit. Obwohl SU kein unabhängiger Faktor für die Vorhersage schlechterer klinischer Ergebnisse zu sein scheint, gab es einen Trend zu einem schlechteren DFS. Die Stichprobengröße war jedoch zu klein, um eine definitivere Schlussfolgerung zu ziehen. Daher werden ähnlichere Studien wie unsere ermutigt, zusätzliche Beweise zu sammeln, die die Vorstellung stützen, dass diese Tumoren nicht als lokal fortgeschrittene Krankheit inszeniert werden sollten. Inzwischen schlagen wir vor, dass ein relativ kleiner Tumor mit SU, insbesondere ein Tumor mit ≤2.0-cm konservativer als nicht lokal fortgeschrittene Erkrankung inszeniert und mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, um eine Überbehandlung zu vermeiden.