DISKUSSION

Siebenundvierzig Prozent (17/36) hatten Ganga Hospital score38 Scores von über 11/16. Diese Daten deuten darauf hin, dass es sich bei den in diese Studie einbezogenen Frakturen um schwere offene Frakturen gemäß den von BOAST39 (British Orthopaedic Association und British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard for Trauma) festgelegten Richtlinien handelte. Obwohl die Schwere der Verletzung sehr hoch war, wurden sie erfolgreich mit der „Fix and Shift“ -Technik behandelt, die im Vergleich zu früheren Methoden eine relativ einfachere Technik darstellt.

In der aktuellen Studie wurde die externe Fixierung bevorzugt gegenüber dem nicht gerahmten Nageln verwendet, da diese Patientengruppe eine signifikante Kontamination oder schwere Verletzung der muskulotendinösen Einheit oder einen Knochenverlust oder eine segmentale Zerkleinerung des Knochens aufwies, die laut Bhandari et al.6 Bhandari et al.6 hatte berichtet, dass der nicht gerahmte Nagel das Risiko einer Nicht-Vereinigung und einer tiefen Infektion im Vergleich zur externen Fixierung bei III-B-Frakturen nicht signifikant veränderte. Alle zwanzig Patienten, die in der aktuellen Studie eine externe Fixierung hatten, hatten eine Kontamination in Form einer intramedullären Ablagerung von Staub und Sand an der Tibiafrakturstelle. Unreamed Nagel hätte die Inzidenz von tiefen Infektionen erhöht. Giannoudis et al.5 berichtet 2,7% Implantat (Pin) Bruch mit externer Fixierung für I bis III B Frakturen. In der aktuellen Studie gab es in der Gruppe der externen Fixateure zwar Fälle von Stiftlockerung (27%), jedoch keine Inzidenz von Stiftbruch.

Primäres Reibnageln wurde durchgeführt, wenn das Glied eine minimale Kontamination aufwies und keinen segmentalen Knochenverlust oder keine segmentale Zerkleinerung aufwies. Dies wird durch die Tatsache gestützt, dass Court-Brown und Keating et al.,10,11,12 Bhandari et al.,6 Giannoudis et al.,5 und Larsen et al.13 hatte für III B offene Tibiafrakturen aufgebohrt Nageln vorgeschlagen. Giannoudis et al.5 berichtet 3% Implantatbruch mit aufgebohrten Nageln für I bis III B Frakturen. In der aktuellen Studie gab es keine Inzidenz von Implantatbrüchen nach aufgebohrtem Nageln. In: Larsen et al.13 hatten niedrigere Raten von Sekundäroperationen und Malunion mit aufgebohrtem Nageln im Vergleich zu ungeschnittenem Nageln gemeldet. In der aktuellen Studie hatte die aufgebohrte Nagelgruppe nur drei Fälle von Reoperation. Diese Reoperationen waren Knochentransplantationen. In: Keating et al.12 berichteten von 23% Austauschnageln bei IIIB-Frakturen, die in der aktuellen Studie gleich Null waren. In der aktuellen Studie gab es keine Inzidenz von Nagel- (Implantat-) Versagen.

Die primäre Knochenverbindung wurde in 50% der Fälle in dieser Studie erreicht, während sie in der Studie von Gopal et al. 66% betrug.23 Der mögliche Grund dafür ist der „Schweregrad“ der Fraktur, der durch die Anzahl der C3.3-Frakturen angezeigt wird. Die Inzidenz des C3.3-Frakturmusters betrug in der aktuellen Studie 25% im Vergleich zu nur 3% in der Studie von Gopal et al. Gopal berichtete durchschnittliche Zeit für Fraktur Union als 25 und 30 Wochen für interne und externe Fixierungsgruppen, die in der aktuellen Studie wurde als 29 und 46 Wochen berichtet. Auch hier sind die Ergebnisse beider Studien vergleichbar, obwohl der Schweregrad des Frakturmusters in der aktuellen Studie größer ist. In: Keating et al.12 berichteten von 43 Wochen als mittlere Zeit bis zur Vereinigung in der aufgebohrten Nagelgruppe, die in der aktuellen Studie 29 Wochen betrug. Dies bekräftigt die Tatsache, dass das aufgeriebene Nageln für weniger kontaminierte offene III B-Frakturen unter Fix- und Shift-Technik zu einer schnellen Vereinigung führt. In der Studie von Giannoudis et al.,5 die Rate der Gesamtknochenunion betrug 94% in der externen Fixateurgruppe und 97% in der aufgebohrten Nagelgruppe, die beide in der aktuellen Studie 100% betrugen. Die Rate der Malunion in der aufgebohrten Nagelgruppe wurde von Keating mit 7% und in der aktuellen Studie mit 2,7% angegeben. Diese Daten zeigen, dass die Ergebnisse des Reibnagelns als Fixationsmethode bei weniger kontaminierten offenen IIIB-Tibiafrakturen unter Fix- und Shift-Technik sind vergleichbar oder sogar besser zu den oben zitierten Studien.

In vielen Studien im Zusammenhang mit III-B-Frakturen wurde die Knochentransplantation nach 8 Wochen in das Behandlungsprotokoll selbst aufgenommen.6 Obremsky,40,41 Nach einer Umfrage unter 379 Unfallchirurgen gab an, dass, obwohl Variationen existierten, die Mehrheit die Knochentransplantation zwischen 4 und 8 Wochen für segmentale Knochendefekte bevorzugte. In der aktuellen Studie wurde die Knochentransplantation nach oder nach 8 Wochen und nach guter Heilung der Weichteile durchgeführt. In der aktuellen Studie betrug die Rate der Knochentransplantation insgesamt 47% (39% in der externen Fixateurgruppe und 8% in der genagelten Gruppe). Gopal et al.23 berichteten über 27% Knochentransplantation (20% – externe Fixateurgruppe und 7% – interne Fixationsgruppe) für III B- und C-Frakturen. Neununddreißig Prozent der Knochentransplantationen unter der Gruppe der externen Fixateure in der aktuellen Studie sind auf die Inzidenz von 25% des C3.3-Frakturmusters zurückzuführen, die unter der Studie von Gopal et al. nur 3% betrug. Giannoudis et al.5 berichtet 46% Knochentransplantation unter externen Fixateur-Gruppe, die nur 39% in der aktuellen Studie unter der gleichen Gruppe war. In: Keating et al.12 berichteten 26% und Giannoudis et al.5 berichtet 15% Knochentransplantation nach aufgebohrten Nageln von III B Frakturen, die nur 8% in der aktuellen Studie unter aufgebohrten Nagel Gruppe war. Diese Daten zeigen, dass die Rate der Knochentransplantation unter Fix- und Shift-Technik im Vergleich zu den oben zitierten Studien geringer ist. Zehn von 15 Patienten wurden einer Knochentransplantation durch das anterolaterale Hautsegment und fünf durch das posteromediale Hautsegment unterzogen. Die Tibiafrakturstelle kann durch beide Hautsegmente bequem erreicht werden .6]. Sekundäre Eingriffe und Reoperationen, die durch fasziokutane oder Muskel- oder freie Lappen schwierig sind,18 sind unter Fix- und Shift-Technik viel einfacher durchzuführen. Zusätzlich zu einer geringeren Inzidenz von Knochentransplantationen wird das sekundäre Verfahren der Knochentransplantation selbst unter Berücksichtigung des Hautzustands viel sicherer. Zehn von 15 Patienten wurden einer Knochentransplantation durch das anterolaterale Hautsegment und fünf durch das posteromediale Hautsegment unterzogen. Die Tibiafrakturstelle kann durch beide Hautsegmente bequem erreicht werden .6]. Sekundäre Eingriffe und Reoperationen sind durch fasziokutane, Muskel- oder freie Lappen schwierig.18

Knochenstimulierende Verfahren (Sekundärfixierungen und Knochentransplantationen) wurden von Bhandari et al.6 Unter Verlegenheit und Verschiebungstechnik ist die Gesamteröffnungsrate 50%, das 42% unter externer Fixateurgruppe und 8% unter aufgebohrter nagelnder Gruppe ist. Insgesamt liegt die Reoperationsrate in der Studie von Gopal bei 34%, was wiederum zeigt, dass die höhere Reoperationsrate in der aktuellen Studie auf die erhöhte Anzahl von C3.3-Frakturen zurückzuführen ist. Unter externe Fixateur-Gruppe, Giannoudis et al.5 berichtete über eine Reoperationsrate von 68, 5%, was in der aktuellen Studie nur 42% entspricht. Unter aufgebohrte Nagelgruppe, Giannoudis et al.5 berichtete über eine Reoperationsrate von 31, 6%, was in der aktuellen Studie nur 8% entspricht.In Anbetracht der Infektion wurde die Infektionsrate in der aktuellen Studie mit 14% im Vergleich zu 9,5% von Gopal et al.23 Unter der Gruppe der externen Fixateure berichtet die aktuelle Studie über eine tiefe Infektionsrate von 11% im Vergleich zu 16,2%, die von Giannoudis et al.5 Unter der aufgebohrten Nagelgruppe berichtet die aktuelle Studie über eine tiefe Infektionsrate von 2,7% im Vergleich zu 6,4%, die von Giannoudis et al.5 Rajasekaran et al.38 hatten eine Infektionsrate von 39 gemeldet.2% in Gruppe III (Glagowsky-Skala GHS – 11-16) und die Infektionsrate für eine ähnliche Gruppe in der aktuellen Studie betrug 22%. Die Rate der chronischen Pin-Track-Infektion wurde von Giannoudis mit 32,2%, von Gopal et al. mit 37% angegeben.,23 und 27% in der aktuellen Studie. Diese Daten zeigen, dass die Rate der tiefen Infektion im Vergleich zu ähnlichen Studien vergleichbar oder besser ist.

Malunion Rate (Larsen et al.13) betrug 11% unter externer Fixateurgruppe und 2,7% unter aufgebohrter Nagelgruppe unter Fix- und Shift-Technik. Giannoudis et al.5 berichtet malunion raten von 20% unter externe fixateur gruppe und 6% unter aufgebohrt nagel gruppe. Die Fix- und Shift-Technik hat im Vergleich zu früheren Studien zu einer geringeren Inzidenz von Malunion geführt.

Obwohl fasciocutaneous, 17 sural, 20 propeller,16,21 und adipofascial22 Klappen wurden häufig für den Verschluss von Hautdefekten eingesetzt,15,16 Hallock25 berichteten über 30% Komplikationen mit fasciocutaneous Lappen und Almedia20 berichteten über 25% Komplikationen und 4,5% Versagen mit Suralarterienlappen, während der aktuelle Artikel nur 19% Komplikationen und 2,7% Versagen mit septokutaner Verschiebung berichtet. In: Panse et al.35 erklärte, dass Perforator- und Fasziokutanlappen nur begrenzte Hautdefekte abdecken können und wenn die Länge des Perforatorlappens mehr als ein Drittel der Länge des Beins beträgt, dann hatte dieser Lappen 6 mal mehr Chance auf Nekrose. Die aktuelle Studie hat gezeigt, dass 14 offene Wunden >20 cm und zehn Wunden zwischen 10 und 20 cm wurden erfolgreich durch septokutane Verschiebung behandelt, die mit fasziokutanen und gestielten Perforatorlappen sehr schwierig gewesen wäre. Die häufigste Komplikation einer venösen Stauung nach Propellerperforatorklappen21 tritt bei einer septokutanen Verschiebung nicht auf.Gestielte Muskelklappen wie Gastrocnemius, 23 Hemisoleus,23 und Peroneus brevis24 wurden häufig verwendet. Diese Lappen bieten einige Schwierigkeiten bei der Annäherung an den Knochen für sekundäre Eingriffe18,26 und können nur begrenzte Defekte abdecken. Hallock25 hatte 27% Komplikation mit gestielten Muskelklappen berichtet. Obwohl Chan et al.18 und Nanchahal19 bevorzugten Muskelklappen Um die Knochenverbindung zu verbessern, stimmte Nanchahal19 zu, dass hauttransplantierte Muskelklappen selbst bei geringfügigen Traumata weniger widerstandsfähig sind. Septokutane Verschiebung kann sekundäre Verfahren viel besser tolerieren als Muskelklappe41 (15/36 unterzog sich einer Knochentransplantation durch einen verschobenen Lappen). Freie Muskeln und freie Perforatorklappen wurden verwendet, um große Hautdefekte über dem Bein abzudecken.25 Die Operationszeit, die Morbidität der Spenderstelle und die Ausfallrate sind bei septokutaner Verschiebung viel geringer als bei freien Lappen zur Abdeckung großer Defekte. Die Komplikationsrate mit freien Lappen beträgt 39%, wie von Hallock berichtet.25 Nach Parrett et al.42 es gibt einen abnehmenden Trend zu freien Klappen. Sekundäre Verfeinerungsverfahren wie Fettabsaugung und Debulking von freien Lappen für ästhetisches Aussehen sind mit freien Perforatorlappen erforderlich.43 Hui-Chou et al.43 berichteten von 32 Verfeinerungsverfahren in siebzig Fällen. Im Vergleich zu den oben genannten Beobachtungen hatte die septokutane Verschiebung keine Morbidität der Spenderstelle und erforderte kein Verfeinerungsverfahren. Fix- und Flap-Technik5,23 berichtet von Gopal et al. empfohlene gestielte oder freie Muskellappen zur Abdeckung von Weichteildefekten bei III B-Tibiafrakturen. In: Gopal et al.23 hatten ein Muskelklappenversagen von 3,5% gemeldet. Die aktuelle Studie berichtet von 2,7% des septokutanen Schichtversagens.

Die Verteilung von septokutanen Perforatoren und deren Perforasomen wurde von Saint-Cyr et al.37 Sie hatten drei Cluster von septokutanen Perforatoren der A. tibialis posterior bei 4-9 cm, 13-18 cm und 21-26 cm von der Intermalleolarlinie beschrieben. Septokutane Perforatoren aus der A. tibialis posterior verlaufen zwischen Soleus und Flexor digitorum longus. Die Perforatoren der A. tibialis anterior sind 21-26 cm von der Intermalleolarlinie entfernt am größten und distal am kleinsten. Septokutane Perforatoren aus der A. tibialis anterior verlaufen zwischen Peroneus longus und Extensor digitorum longus. Die peronealen septokutanen Perforatoren überwiegen 13-18 cm von der Intermalleolarlinie entfernt. Septokutane Perforatoren aus der Peronealarterie verlaufen zwischen Peroneus brevis und Flexor hallucis longus. Zum Abschluss überwiegen Perforatoren aus den A. tibialis anterior und posterior in Höhe von 4-9 cm, solche aus den A. tibialis peroneal und posterior in Höhe von 13-18 cm und solche aus den A. tibialis anterior und posterior in Höhe von 21-26 cm. Die Inzision an der hinteren Wade für die septokutane Verschiebung liegt zwischen den Gebieten der hinteren Tibia- und Peronealarterie. In: Rubino et al.44 haben festgestellt, dass das Ernten einer Klappe, die auf einem einzigen Perforator basiert, eine „Hyperperfusion“ dieses Perforators erzeugt. Die septokutane Verschiebung ist eine indirekte Art der Ernte eines Lappens, der auf zwei oder drei Perforatoren und ihren Perforasomen basiert, wobei die Anzahl der Perforatoren direkt proportional zur Länge der hinteren Inzision ist. Daher hat das fasziokutane Hautsegment, das durch Durchführen einer septokutanen Verschiebung erhalten wurde, eine erhöhte Blutversorgung aufgrund einer Hyperperfusion der beteiligten Perforatoren.

In der aktuellen Studie wurde die septokutane Verschiebung unmittelbar nach der Skelettfixierung erhöht (innerhalb von 13 h in 27 Fällen und innerhalb von 24 h in 9 Fällen). Dies wird durch die von D’Alleyrand et al.45 dieser Zeitpunkt der Lappenabdeckung war ein signifikanter Prädiktor für lappenbedingte Komplikationen bei III B-Frakturen. Ihre Schlussfolgerung war, dass die Verzögerung über 1 Woche hinaus mit einem täglichen Anstieg der Infektionsrate von 16% verbunden war. Eine sofortige oder sehr frühe Klappenabdeckung wurde auch von Giannoudis et al.,5 Gopal et al.,23 und Soni et al.46