Q&a versucht, ausgewogene Antworten auf diese noch nicht so häufig gestellten Fragen in der Geburtshilfe und Gynäkologie für die breitere O&G Magazine Leserschaft, darunter Diplomaten, Auszubildende, Medizinstudenten und andere Angehörige der Gesundheitsberufe.

Q

‘Welche Rolle spielt die Vaginalzytologie nach Hysterektomie?“

a
Pap-Abstriche des Scheidengewölbes zielen darauf ab, invasive oder präinvasive Erkrankungen der Vagina bei Frauen zu erkennen, die keinen Gebärmutterhals mehr haben. Vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN) ist viel seltener als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) mit einer Inzidenz von 0,2 bis 0,3 pro 100 000 Frauen.1 Vaginalkrebs hat eine Inzidenz von 0,7 pro 100 000 Frauen2 und ist damit eine seltene gynäkologische Malignität.Eine kürzlich durchgeführte Studie zur Vaginalzytologie bei Frauen, die sich einer Hysterektomie aufgrund gynäkologischer Malignität, CIN 3 oder gutartiger gynäkologischer Erkrankungen unterzogen, ergab, dass VAGINALE Läsionen in diesen Gruppen mit einer Rate von 7,1 Prozent, 3,0 Prozent bzw. 0,5 Prozent auftraten.3 Angesichts der geringen Prävalenz von EIERSTOCK- und Vaginalkrebs deuten die verfügbaren Daten auf einen niedrigen positiven Vorhersagewert für die Vaginalzytologie hin, wenn sie als Screening-Instrument ohne Symptome oder klinische Anzeichen verwendet werden.3,4

Hysterektomie bei gutartiger Erkrankung

Bei weniger als zwei Prozent der Vaginalmanschettenabstriche nach Hysterektomie bei gutartiger Erkrankung tritt eine abnormale Zytologie auf.1,2,3 Stokes-Lampard et al. sammelten Daten von mehr als 6000 Frauen und berichteten, dass nach einer Hysterektomie bei gutartigen Indikationen 1,8 Prozent der Frauen einen abnormalen Scheidengewölbeabstrich hatten, 0,12 Prozent eine abnormale Biopsie hatten und keine Krebsarten identifiziert wurden.2 Aktuelle Empfehlungen sind, dass Frauen, die Hysterektomie für gutartige Bedingungen in jedem Alter unterzogen haben, die eine Geschichte von normalen Pap-Abstriche haben und deren zervikale Histologie zeigt keine Dysplasie oder maligne Veränderung, sollte nicht für Gebärmutterhalskrebs oder Vaginalkrebs mit jeder Modalität gescreent werden, da sie ein minimales Risiko haben. Bei Frauen, bei denen keine normale Pap-Abstrichanamnese verfügbar ist oder bei denen keine Histologie der Hysterektomieprobe verfügbar ist, kann ein Pap-Basisausstrich des Scheidengewölbes durchgeführt werden. Wenn dies negativ ist, sind weitere Abstriche nur erforderlich, wenn die Symptome dies anzeigen.5

Frauen, die eine subtotale Hysterektomie hatten, bei der der Gebärmutterhals in situ verbleibt, benötigen eine fortlaufende Zervixzytologie gemäß den nationalen Screening-Richtlinien zur Prävention von Gebärmutterhalskrebs.5

Hysterektomie bei zervikaler Dysplasie

Die Hysterektomie bei CIN ist ein bekannter Risikofaktor für die spätere Entwicklung von VAIN, wobei die gemeldeten Raten zwischen 0,9 und 6,8 Prozent liegen.6 In einer systematischen Überprüfung hatten Frauen, die sich einer Hysterektomie für CIN 3 unterzogen hatten, eine Inzidenz von abnormalen Gewebeausstrichen von 14 Prozent. Allerdings hatten weniger als zwei Prozent der Patienten eine abnormale Biopsie und nur ein einziger Fall von Vaginalkrebs wurde entdeckt (0,03 Prozent). 86 Prozent der abnormalen Abstriche traten innerhalb von zwei Jahren nach Hysterektomie auf.2 Shockaert et al. entdeckten VAIN 2+ bei 7,4 Prozent der Frauen, die Pap-Abstriche nach Hysterektomie für CIN 2/3 oder Stadium 1A 1 Zervixkarzinom hatten.6 Frauen, die VAIN 2+ nach Hysterektomie entwickelten, waren signifikant älter als Frauen, die dies nicht taten. Das mediane Intervall zwischen Hysterektomie und Biopsie nach VAIN 2+ betrug 35 Monate.6 Diese Daten würden darauf hindeuten, dass diese Frauen nach einer Hysterektomie wegen hochgradiger zervikaler Dysplasie insbesondere in den ersten zwei Jahren weiterhin ein Risiko für KOMPLIKATIONEN haben.

Dieses Risiko für die Entwicklung nachfolgender KOMPLIKATIONEN wird weitgehend durch die Angemessenheit der Exzision des CIN oder ACIS zum Zeitpunkt der Hysterektomie bestimmt. Wenn Exzisionsränder an einer hochgradigen Dysplasie beteiligt sind oder durch Histologie der Hysterektomieprobe nicht ausreichend beurteilt werden, besteht ein erhöhtes Risiko für EITRIGEN oder invasiven Krebs im Bereich des Gewölbes. Vaginalgewölbe Abstriche und vaginale Kolposkopie sollten weiterhin jährlich durchgeführt werden, mit gerichteten Biopsien, falls erforderlich.5 Wenn eine hochgradige Läsion (CIN 2/3 oder Adenokarzinom in situ) bei der Hysterektomie vollständig entfernt wurde, ist es für Frauen sinnvoll, sich fünf Jahre lang einer jährlichen Vault-Zytologie zu unterziehen.5

Frauen mit vorbehandeltem CIN 2/3, die anschließend normale Pap-Abstriche, negative Hochrisiko-humane Papillomavirus (HPV) -DNA-Tests und keine Restkrankheit in der Histologie des Gebärmutterhalses haben, sollten weiterhin Vaginalzytologie im empfohlenen Screening-Intervall, bis solche Beweise vorliegen, die darauf hindeuten, dass das Entfernen des HPV-Virus aus dem Gebärmutterhals auch seine Entfernung aus der Vagina anzeigt.5

Frauen mit einer Vorgeschichte von niedriggradigem CIN, die vor der Hysterektomie zur normalen Zervixzytologie zurückgekehrt sind, benötigen keine Vaginalgewölbeabstriche, es sei denn, sie sind symptomatisch.

Hysterektomie bei invasivem Gebärmutterhalskrebs

Die Vagina ist eine häufige Stelle für rezidivierende Gebärmutterhalskrebs und die Früherkennung dieser Rezidive zielt auf die Behandlung von Patienten mit potenziell kurativer Bergungstherapie ab.

Obwohl die meisten Richtlinien eine vaginale Zytologie nach Hysterektomie bei Zervixkarzinomen bei jedem Follow-up-Besuch nahelegen7,8, ist die Wirksamkeit von Pap-Abstrichen in diesem Zusammenhang nicht gut untersucht. Klinische Symptome und körperliche Untersuchung erkennen die Mehrheit der Rezidive, wobei nur wenige Rezidive von Gebärmutterhalskrebs allein durch Vaginalzytologie nachgewiesen werden.9,10,11 Darüber hinaus kann die Interpretation der Zytologie bei Patienten, die mit einer adjuvanten Strahlentherapie behandelt wurden, problematisch sein.

In einer Überprüfung von 13 Studien zur Nachsorge von Gebärmutterhalskrebs wurde in 0-17 Prozent der Fälle eine asymptomatische rezidivierende Erkrankung mittels Scheidengewölbezytologie nachgewiesen.12 Injumpa et al. zeigten, dass die Erkennungsrate von Vaginalrezidiven durch Vaginalzytologie nur 2,4 Prozent betrug, wobei der Test eine schlechte Empfindlichkeit aufwies.13

Die Mehrzahl der Rezidive von Gebärmutterhalskrebs tritt in den ersten zwei bis drei Jahren nach der Behandlung auf3 und >90 Prozent sind nach fünf Jahren aufgetreten.12 Li et al. in ihrer Kohorte von Frauen mit zervikalem Plattenepithelkarzinom, die mit Hysterektomie behandelt wurden, stellten fest, dass alle vaginalen hochgradigen Dysplasien und rezidivierenden Plattenepithelkarzinome in den ersten zwei Jahren der Nachsorge nachgewiesen wurden.1

Aktuelle Überwachungsempfehlungen für Frauen nach der Behandlung von Gebärmutterhalskrebs umfassen eine jährliche Vaginalzytologie und eine gründliche Untersuchung des Scheidengewölbes, um ein Lokalrezidiv und eine präinvasive Erkrankung in der Vagina festzustellen.Die Rolle von Hochrisiko-HPV-DNA-Tests bei Frauen, die wegen invasivem Gebärmutterhalskrebs oder hochgradiger zervikaler Dysplasie nach Hysterektomie behandelt werden, ist nicht klar und erfordert weitere Untersuchungen.5 Mit der Einführung neuer Richtlinien zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs, basierend auf primären HPV-Tests, die in Australien und Neuseeland stattfinden sollen, erwarten wir weitere Überwachungsdaten, um über den Nutzen von HPV-basierten Tests in der Bevölkerung nach Hysterektomie zu beraten.

Hysterektomie bei Endometriumkarzinom

Nach der Behandlung von Endometriumkarzinom kommt es bei etwa drei bis fünf Prozent der Patienten zu einem lokalen Wiederauftreten der Erkrankung, das auf die Vagina und das zentrale Becken11,14 beschränkt ist und mit einer kurativen Therapie geheilt werden kann. Mehr als 80 Prozent dieser Frauen haben vaginale Blutungen oder eine klinisch offensichtliche Läsion in der Vagina.14 Daher wird eine Vorgeschichte von Vaginalblutungen und eine sorgfältige visuelle Untersuchung und Palpation des Scheidengewölbes die überwiegende Mehrheit der Patienten identifizieren, die eine weitere Untersuchung auf wiederkehrende Erkrankungen benötigen.Die Vaginalzytologie allein ist bei der Identifizierung von Vaginalrezidiven bei asymptomatischen Patienten unwirksam, wobei weniger als ein Prozent der asymptomatischen Vaginalrezidive durch routinemäßige Vaginalzytologie nachgewiesen werden.14,15 Schließlich wurde kein signifikanter Überlebensvorteil für Patienten nachgewiesen, deren Rezidive bei routinemäßigen Nachuntersuchungen festgestellt wurden, im Vergleich zu Patienten, die aufgrund des Auftretens von Symptomen zu internen Untersuchungen erscheinen.14,15

Daher wird eine routinemäßige Vaginalzytologie bei asymptomatischen Frauen unter Überwachung nach Hysterektomie für Endometriumadenokarzinom nicht mehr empfohlen.

Andere Hochrisikopopulationen

Frauen, die zuvor wegen VAIN behandelt wurden, sind weiterhin gefährdet und sollten nach der Hysterektomie alle ein bis zwei Jahre eine Vaginalzytologie erhalten, abhängig von den Risikofaktoren des Patienten, dem Ausmaß der VAIN und der Vollständigkeit der Exzision. Frauen mit einer Vorgeschichte von HPV-bedingter Vulva- oder Analdysplasie oder Malignität sollten auch weiterhin Vaginalzytologie in ein- bis zweijährigen Abständen haben.In ähnlicher Weise sind immungeschwächte Frauen für Plattenepithelkarzinome des unteren Genitaltrakts prädisponiert und sollten alle zwei Jahre und jährlich mit einer Vaginalzytologie nachverfolgt werden, wenn sie in der Vergangenheit eine Dysplasie des unteren Genitaltrakts hatten.Frauen, die in utero Diethylstilboestrol (DES) ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für klarzelligen Krebs der Vagina und des Gebärmutterhalses und sollten weiterhin vaginale Pap-Abstriche und sorgfältige Palpation der Vaginalwände in ein- bis zweijährigen Abständen nach Hysterektomie.Zusammenfassend ist die Vaginalzytologie für das vaginale Krebs-Screening für Frauen, die sich einer totalen Hysterektomie unterzogen haben, ratsam, wenn sie die folgenden Merkmale aufweisen:

• vorherige vaginale hochgradige Dysplasie oder Krebs;
• vorherige zervikale, vulvale und anale Dysplasie oder Krebs;
• CIN 2/3 oder zervikales Adenokarzinom in situ bei Hysterektomie diagnostiziert;
• in utero Exposition gegenüber DES; oder
• Immunsuppression (zum Beispiel HIV, Vorgeschichte einer Transplantation fester Organe oder hämatopoetischer Zellen).

Eine routinemäßige Vaginalzytologie wird bei asymptomatischen Frauen nach Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen oder zur Behandlung von Endometriumadenokarzinomen nicht mehr empfohlen.