Chirurgische Anatomie

Die obere Schilddrüsenkerbe, die krikoide und die suprasternale Kerbe können normalerweise leicht durch die Haut palpiert werden. Der Cricothyroid-Raum kann durch Abtasten einer leichten Vertiefung unmittelbar unterhalb der unteren Kante des Schildknorpels identifiziert werden. Cricothyroid Arterien durchqueren den oberen Aspekt dieses Raumes auf jeder Seite und Anastomose in der Nähe der Mittellinie.

Die Arteria innominata kreuzt von links nach rechts vor der Luftröhre am oberen Thoraxeingang. Seine Pulsationen können palpiert und gelegentlich in der suprasternalen Kerbe beobachtet werden, insbesondere bei einem hohen Druckgefäß, was eine Kontraindikation für eine perkutane oder offene Tracheotomie am Krankenbett darstellt.

Der Isthmus der Schilddrüse liegt über dem 2. bis 4. Trachealring und muss bei jedem Eingriff an oder um die obere Luftröhre behandelt werden.

Indikationen für die PDT

Sie sind die gleichen wie eine routinemäßige offene operative Tracheotomie mit besonderem Augenmerk auf Kontraindikationen.1

Vorbereitung auf die Tracheotomie

Sobald die Entscheidung, eine der Chirurg muss feststellen, ob der Patient ein guter Kandidat für die Operation ist, und eine schriftliche Einverständniserklärung einholen. Darüber hinaus muss der Bewegungsbereich des Halses beurteilt werden. Das Tracheotomie-Team, einschließlich der Chirurgen und Anästhesisten, muss den gesamten Ablauf und die Alternativen zum Eingriff besprechen. Alle Geräte müssen verfügbar sein und ordnungsgemäß funktionieren.

Ausrüstung

Es hat sich gezeigt, dass ein regulierter Ansatz zur Vorbereitung und Durchführung des Verfahrens die Inzidenz von Verfahrenskomplikationen signifikant reduziert4.

Unser Ansatz umfasst die folgenden Geräte und Protokolle:

• Wir verwenden routinemäßig das Blue Rhino Single Dilator Kit und die Videobronchoskopie, um das Verfahren durchzuführen.
• Folgendes muss verfügbar sein:
  • Für die Aufrechterhaltung der Atemwege, die intravenöse Sedierung und die Durchführung der Bronchoskopie muss ein behandelnder Anästhesist anwesend sein.
  • Eine Intubationsrolle und ein Cricoidhaken.
  • Offenes Tracheotomie-Set.

Technik

Sehen Sie sich eine Tracheostomie an
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Die hier beschriebene Technik basiert auf Seldingers Prinzip 2. Die von uns verwendete Technik wurde zuerst von Ciaglia 3 beschrieben und später modifiziert. Die Verwendung der Bronchoskopie wurde erstmals von Marelli et al. eingeführt und anschließend von vielen Zentren übernommen 4, 5.

Positionierung

1. Der Nacken des Patienten wird über eine Schulterrolle gestreckt (sofern keine Kontraindikation vorliegt).
2. Der Anästhesist steht am Kopfende des Bettes und positioniert unter direkter Laryngoskopie den Endotrachealtubus (ETT) so, dass sich die Manschette in der Mitte der Stimmbandhöhe befindet.

Inzision

1. Wir injizieren routinemäßig die Haut mit 1% Lidocain mit 1:100.000 Adrenalin-Lösung.
2. Eine horizontale oder vertikale Inzision, die auf den unteren Rand des Ringknorpels zentriert ist, kann verwendet werden. Wir verwenden routinemäßig einen vertikalen Schnitt von 3-4 cm.

Platzierung der Einführnadel

1. Eine minimale Dissektion wird auf das prätracheale Gewebe durchgeführt, um den Schilddrüsenisthmus nach unten zu drücken.
2. Der Kehlkopf wird stabilisiert und cephalad mit der linken Hand des Bedieners gezogen.
3. Anschließend wird eine Bronchoskopie durchgeführt und der Lichtreflex verwendet, um die beste Stelle für die Einführnadel auszuwählen.
4. Wenn Sie die Nadel am unteren Rand des Lichtreflexes platzieren, wird die Spitze der Nadel kaudal in das Tracheallumen gerichtet, wobei die hintere Trachealwand um jeden Preis vermieden wird.

Einführung von Führungsdraht, Mandrin und initialer Traktdilatation
Die Nadel wird zurückgezogen, während die Kanüle im Tracheallumen verbleibt. Ein J-gespitzter Führungsdraht wird dann unter Vision gesetzt. Der Mandrin wird dann mit der Sicherheitsleiste in Richtung der Drahtspitze platziert. Der Trakt wird dann mit dem 8 FR Dilatator erweitert.

Dilatation mit dem Blue Rhino Dilatator
Der Blue Rhino Dilatator wird auf den Mandrin geladen, wobei die Spitze auf dem Sicherheitssteg aufliegt. Der Dilatator wird ein- und ausgefahren, um das Gewebe zwischen der Haut und dem Tracheallumen optimal zu erweitern. Der Blue Rhino Dilator wird niemals über den Punkt hinausgeschoben, an dem die 40-FR-Marke unter der Haut verschwindet.

Platzierung des Tracheotomietubus

1. Ein Tracheotomietubus wird auf den Dilatator geladen
   – Frauen: Ein Shiley-Tracheotomietubus der Größe 6 wird auf den 26 FR-Dilatator geladen
   – Männer: ein Shiley-Tracheostomietubus der Größe 8 wird auf den 28 FR-Dilatator geladen
2. Der Dilatator wird dann auf den Sicherheitskamm des Stiletts geladen und unter direkter Visualisierung in das Tracheallumen eingeführt.

Bestätigung der Platzierung
Das Bronchoskop wird aus der ETT entnommen und über die Tracheotomiekanüle eingeführt. Die Platzierung wird durch Visualisierung der Carina bestätigt.

Sichern des Schlauchs
Wir sichern den Schlauch routinemäßig mit 2 Nähten aus 2-0 Nylon auf jeder Seite des Flansches. Zusätzlich wird ein Tracheostomieband verwendet, um den Schlauch an Ort und Stelle zu halten. Ein flexibler Verlängerungsschlauch wird verwendet, um den Schlauch mit dem Beatmungskreis zu verbinden, um eine übermäßige Bewegung des Schlauchs in der unmittelbaren postoperativen Phase zu vermeiden.

Postoperative Betrachtung

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nicht routinemäßig erforderlich, solange der gesamte Eingriff unter direkter Visualisierung durchgeführt wurde und intraoperativ keine unerwünschten Ereignisse auftraten6. Die postoperative Versorgung ist die gleiche wie beim offenen Eingriff.

Der Trakt zwischen der Haut und dem Tracheallumen dauert etwas länger (10-14 Tage), um zu reifen, da keine formale schichtweise Dissektion erforderlich ist. Wir führen daher den ersten Röhrenwechsel am Tag 10-12 postoperativ durch.

Bibliographie

1. Goldenberg D, Bhatti .N. Management der beeinträchtigten Atemwege bei Erwachsenen in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde: Kopf & Nackenchirurgie, Cummings CW, Herausgeber. 2005, Mosby
2. Seldinger, S.I., Katheterersatz der Nadel in der perkutanen Arteriographie; eine neue Technik. Acta Radiol, 1953. 39(5): S. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching und C. Syniec, Elektive perkutane dilatative Tracheotomie. Ein neues einfaches Verfahren am Krankenbett; vorläufiger Bericht. Brust, 1985. 87(6): s. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Reduktion der Komplikationsrate bei perkutaner Dilatation Tracheostomien. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Endoskopisch geführte perkutane Tracheotomie: frühe Ergebnisse einer konsekutiven Studie. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. Routinemäßige Röntgenaufnahmen des Brustkorbs nach perkutaner Tracheotomie sind nicht erforderlich. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.