La monovisión es una estrategia utilizada para compensar la presbicia corrigiendo un ojo para la visión a distancia y el otro para la lectura. Debido a que producir dos ojos con corrección desigual crea un compromiso, hay controversia con respecto a esta opción de tratamiento. ¿Son capaces nuestros pacientes de tomar la decisión de comprometer la visión a distancia por la visión de cerca? Si nuestros pacientes eligen monovisión, ¿podemos estar seguros de que los hemos examinado adecuadamente para garantizar el éxito y la felicidad del paciente? Aquí radica la dificultad de crear monovisión para nuestros pacientes. Debido a que las tasas de éxito con monovisión de lentes de contacto oscilan entre el 50% y el 70%, al menos la mitad de los pacientes que lo prueban pueden no estar satisfechos con los resultados. Aunque la monovisión debe formar parte del arsenal de todo cirujano refractivo, conocer sus limitaciones y seleccionar cuidadosamente a los pacientes es primordial.

La supresión de desenfoque interocular es el mecanismo adaptativo que permite que la monovisión tenga éxito. Si este mecanismo no se adapta, el paciente puede experimentar una agudeza visual binocular reducida y una percepción de profundidad reducida, especialmente al principio. Al igual que con la mayoría de los mecanismos de adaptación, el cerebro necesita tiempo para adaptarse a esta nueva función visual antes de aceptar el compromiso visual que es la monovisión.

Durante los 10 años que he realizado cirugía refractiva y de cataratas, he compilado la siguiente lista de limitaciones de la monovisión. Espero que ayude a otros médicos a seleccionar a los pacientes de monovisión con más cuidado y evitar los escollos que he experimentado. Ya sea que practiquemos cirugía refractiva o de cataratas o oftalmología médica general, comprender la monovisión y sus limitaciones es la clave para el éxito y la felicidad de los pacientes con este tratamiento.

1. LA SELECCIÓN DE PACIENTES PUEDE SER DIFÍCIL La educación del paciente es la clave del éxito con monovisión, y requiere su tiempo y paciencia. Explicar cómo funciona el sistema óptico de monovisión le ahorrará tiempo a largo plazo, especialmente si el paciente no está satisfecho porque no entendió lo que significaba monovisión. Este proceso también le permite más tiempo para conocer a su paciente y evaluar sus necesidades visuales y tipo de personalidad.
2. AGUDEZA VISUAL BINOCULAR REDUCIDA Encuentro que mis pacientes post-LASIK requieren visión de 20/20 en su ojo dominante y al menos J2 en su ojo de lectura o pueden no estar satisfechos. El aumento de las cantidades de anisometropía acentúa este efecto, ya que disminuye la sinergia de la agudeza visual binocular. Para que un paciente de 60 años de edad alcance esta calidad de visión, el ojo lector puede requerir de -1,5 D a -2,0 D de miopía. A medida que envejecemos, la miopía que necesitamos para una excelente visión de lectura aumenta. Al inducir la monovisión, debemos compensar esto agregando más miopía en el ojo lector, lo que reducirá aún más la visión a distancia en este ojo. El aumento de las cantidades de anisometropía acentúa este efecto y disminuye la sinergia de la agudeza visual binocular.

3. LA LECTURA EXTENDIDA REQUIERE LUCES MÁS BRILLANTES Todos hemos tratado ocasionalmente a un paciente emetrópico de 50 años que puede leer sin ayuda en condiciones de luz brillante. También hemos visto al paciente de monovisión de 50 años que, a pesar de un «buen» resultado refractivo, puede requerir luz brillante para leer cómodamente. Durante el proceso de educación de monovisión, puede ser prudente sugerir al paciente que puede ser necesaria una luz de mayor intensidad para disfrutar de la monovisión al máximo.
4. LOS PACIENTES PUEDEN SEGUIR NECESITANDO ANTEOJOS Recomiendo anteojos de distancia para conducir de noche y otros eventos visualmente exigentes, como representaciones teatrales o deportes para espectadores. Asegúrese de indicar claramente esta información al paciente antes de la cirugía.
5. DIFICULTAD PARA ELEGIR LA CANTIDAD CORRECTA DE MONOVISIÓN Existe un equilibrio fino al proporcionar al paciente una excelente visión de lectura, al tiempo que se minimiza la anisometropía y se maximiza la agudeza visual binocular. Trato de nunca inducir más de 1,5 D en diferencia entre los dos ojos.
6. REVERSIONES/MEJORAS OCASIONALES A pesar de la técnica y los resultados quirúrgicos perfectos, es posible que los pacientes no se adapten a la monovisión y, por lo tanto, deseen una reversión en forma de convertir el ojo de lectura en distancia. Recomiendo esperar al menos 3 meses para permitir al paciente un ensayo adecuado con su nueva monovisión, y para permitir que el ojo tenga la oportunidad de sanar adecuadamente después de la cirugía. Si después de este ensayo aún no está satisfecho, procederé a revertir la monovisión para lograr nuestro objetivo final: la satisfacción del paciente.
7. PRUEBE PRIMERO LAS LENTES DE CONTACTO Proceda con cautela con la monovisión en pacientes que no lo hayan probado en el pasado con lentes de contacto. Fomente un ensayo para garantizar el éxito final y la felicidad del paciente con el resultado. Para muchos de nuestros pacientes, la comodidad al usar lentes de contacto es difícil de lograr debido a la intolerancia a las lentes de contacto, pero anímelos a ignorar la incomodidad y enfatice si el «confort visual» se logra o es posible.
8. REDUCCIÓN DE LA AGUDEZA ESTEREOSCÓPICA / PERCEPCIÓN DE PROFUNDIDAD Mientras que este efecto generalmente mejora después de la adaptación, rara vez realizaré monovisión en pacientes que requieren una excelente agudeza estereoscópica. Procedo con cautela con (1) pacientes que son marginalmente ambulatorios o discapacitados y con alto riesgo de caídas, (2) pacientes cuyos pasatiempos incluyen golf, tenis y béisbol, y (3) pilotos, conductores de camiones o agentes de la ley.
9. MAYOR COSTO PARA EL CIRUJANO Debido a que las tasas de realce para la monovisión son más altas, el costo para realizar el procedimiento también es más alto. Además de requerir más tiempo preoperatorio en la silla, la monovisión exige un resultado postoperatorio de al menos 20/20 en el ojo de distancia y J2 en el ojo de lectura. Aunque el costo de la mejora es en realidad el mismo que la cirugía original, rara vez cobramos el precio completo por una mejora o reversión. En esencia, esto termina siendo una «prueba gratuita» si el paciente no se adapta a la monovisión. El tiempo que pasamos en el asesoramiento, el examen, la cirugía y el postoperatorio a menudo es el mismo que para una mejora. La buena noticia es que no gastamos dinero de marketing y no tenemos costo de hoja de queratoma.
10. COMPROMISO La monovisión implica concesiones tanto del cirujano como del paciente. El» factor sorpresa » se reduce con la monovisión, lo que hace que trabajar con estos pacientes sea un poco menos satisfactorio y más exigente. La medida del» éxito » en cada paciente de monovisión es diferente y difícil de definir. La clave para un resultado exitoso es el asesoramiento preoperatorio y la seriedad antes de la cirugía. A cada uno de mis pacientes de monovisión, les digo que la monovisión es un compromiso: «Renunciarán a algo (equilibrio/agudeza binocular) para obtener algo más (capacidad de leer).»Solo el paciente sabe si las ventajas de la monovisión superarán las desventajas.
EN RESUMEN

Quizás en ninguna otra situación la ocupación, el tipo de personalidad, los objetivos, la edad y las demandas visuales del paciente desempeñan un papel tan importante como cuando educamos a nuestros pacientes para ayudarlos a tomar decisiones informadas con respecto a la monovisión. En estas situaciones, debemos reforzar la idea de» compromiso » para que los pacientes entiendan que ciertos aspectos de su visión pueden verse comprometidos para obtener visión de lectura.

Timothy L. Schneider, MD, se especializa en cirugía refractiva y del segmento anterior y ejerce en la práctica privada en Schneider Eye Associates and Laser Center, Jacksonville, Florida. Dr. Puede comunicarse con Schneider llamando al (904) 371-0000; jaxeye.net o [email protected].