Anatomía quirúrgica

La muesca superior de la tiroides, la muesca cricoide y la muesca suprasternal generalmente se pueden palpar fácilmente a través de la piel. El espacio cricotiroideo se puede identificar palpando una ligera muesca inmediatamente debajo del borde inferior del cartílago tiroideo. Las arterias cricotiroides atraviesan el aspecto superior de este espacio a cada lado y se anastomosan cerca de la línea media.

La arteria innominada cruza de izquierda a derecha anterior a la tráquea en la entrada torácica superior. Sus pulsaciones pueden palparse y ocasionalmente verse en la muesca suprasternal, especialmente en el caso de un vaso alto, lo que representa una contraindicación para una traqueotomía abierta o percutánea al lado de la cama.

El istmo de la glándula tiroides se encuentra a través de los anillos traqueales 2º a 4º y debe tratarse en cualquier procedimiento en o alrededor de la tráquea superior.

Indicaciones para TFD

Son lo mismo que una traqueotomía operatoria abierta de rutina con especial atención a las contraindicaciones.1

Preparación para Traqueotomía

Una vez que se tome la decisión de realizar se ha realizado una traqueotomía, el cirujano debe determinar si el paciente es un buen candidato para la cirugía y obtener un consentimiento informado por escrito. Además, se debe evaluar el rango de movimiento del cuello. El equipo de traqueotomía, incluidos los cirujanos y anestesiólogos, debe analizar toda la secuencia y las alternativas al procedimiento. Todo el equipo debe estar disponible y funcionar correctamente.

Equipo

Se ha demostrado que un enfoque regimentado para la preparación y realización del procedimiento reduce significativamente la incidencia de complicaciones del procedimiento4.

Nuestro enfoque incluye los siguientes equipos y protocolos:

• Utilizamos rutinariamente el kit de dilatador único Cook Blue Rhino y la videobroncoscopia para realizar el procedimiento.
• Lo siguiente debe estar disponible:
  • Un anestesiólogo adjunto debe estar presente para el mantenimiento de la vía aérea, la provisión de sedación intravenosa y la realización de broncoscopia.
  • Un rollo de intubación y un gancho cricoide.
  • Equipo de traqueotomía abierta.

Técnica

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La técnica descrita aquí se basa en el principio 2 de Seldinger. La técnica que utilizamos fue descrita primero y posteriormente modificada por Ciaglia 3. El uso de la broncoscopia fue introducido por primera vez por Marelli et al y posteriormente ha sido adoptado por muchos centros 4, 5.

Posicionamiento

1. El cuello del paciente se extiende sobre un rollo de hombro (a menos que exista una contraindicación).
2. El anestesiólogo se coloca en el extremo de la cabeza de la cama y, bajo una laringoscopia directa, coloca el tubo endotraqueal (ETT) de modo que el manguito esté a la mitad a nivel de las cuerdas vocales.

Incisión

1. Inyectamos rutinariamente la piel con lidocaína al 1% con solución de epinefrina 1:100,000.
2. Se puede utilizar una incisión horizontal o vertical centrada en el borde inferior del cartílago cricoide. Utilizamos rutinariamente una incisión vertical de 3-4 cm.

Colocación de la aguja introductora

1. Se realiza una disección mínima en el tejido pretraqueal para empujar el istmo tiroideo hacia abajo.
2. La laringe se estabiliza y se tira de la céfala con la mano izquierda del operador.
3. Luego se realiza una broncoscopia y se utiliza el reflejo de luz para seleccionar el mejor sitio para la aguja introductora.
4. Colocando la aguja en el borde inferior del reflejo de luz, la punta de la aguja se dirige caudad hacia el lumen traqueal evitando la pared traqueal posterior a toda costa.

Introducción de Guía, Estilete y Dilatación del Tracto inicial
La aguja se retira mientras se mantiene la cánula en la luz traqueal. Un alambre guía con punta en J se coloca debajo de la visión. El estilete se coloca con la cresta de seguridad dirigida hacia la punta del cable. El tracto se dilata con el dilatador de 8 FR.

Dilatación con el Dilatador Blue Rhino
El dilatador Blue Rhino se carga en el estilete con la punta apoyada en la cresta de seguridad. El dilatador se mueve hacia adentro y hacia afuera para dilatar de manera óptima el tejido entre la piel y la luz traqueal. El dilatador de Rinoceronte Azul nunca se avanza más allá del punto en el que la marca de 40 FR desaparece por debajo del nivel de la piel.

Colocación del tubo de Traqueotomía

1. Se carga un tubo de traqueotomía en el dilatador
   – Mujeres: se carga un tubo de traqueotomía Shiley con manguito de talla 6 en el dilatador de 26 FR
   – Hombres: se carga un tubo de traqueotomía Shiley con manguito de tamaño 8 en el dilatador de 28 FR
2. El dilatador luego se carga en la cresta de seguridad del estilete y se coloca en el lumen traqueal bajo visualización directa.

Confirmación de la colocación
El broncoscopio se retira del TET y se introduce a través del tubo de traqueotomía. La colocación se confirma mediante la visualización de la carina.

Fijación del tubo
Fijamos rutinariamente el tubo con 2 suturas de nailon 2-0 a cada lado de la brida. Además, se utiliza una cinta de traqueotomía para sujetar el tubo en su lugar. Se utiliza un tubo de extensión flexible para conectar el tubo al circuito del ventilador para evitar un movimiento indebido del tubo en el período postoperatorio inmediato.

Consideración postoperatoria

No se requiere de forma rutinaria una radiografía de tórax siempre y cuando todo el procedimiento se haya realizado bajo visualización directa y no haya eventos adversos intraoperativos6. El cuidado postoperatorio es el mismo que para el procedimiento abierto.

El tracto entre la piel y la luz traqueal tarda un poco más (10-14 días) en madurar, ya que no hay disección formal capa por capa involucrada. Por lo tanto, realizamos el primer cambio de tubo en el día 10-12 postoperatorio.

Bibliografía

1. Goldenberg D, Bhatti .N. Manejo de la Vía Aérea Deteriorada en el Adulto, en Otorrinolaringología: Cabeza & Cirugía de Cuello, Cummings CW, Editor. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., Reemplazo de catéter de aguja en arteriografía percutánea; una nueva técnica. Acta Radiol, 1953. 39 (5): p. 368-76.
3. Traqueotomía dilatacional percutánea electiva Ciaglia, P., R. Firsching y C. Syniec. A new simple bedside procedure; informe preliminar. Pecho, 1985. 87(6): p. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Reducción de la tasa de complicaciones en traqueotomías de dilatación percutánea. Laringoscopio, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Traqueotomía percutánea guiada endoscópica: resultados iniciales de un ensayo consecutivo. Trauma J. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. La radiografía de tórax de rutina después de la traqueotomía percutánea no es necesaria. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.