Department of Orthopaedic Surgery – University Stellenbosch, South Africa

External fixation Page

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With external fixation, pins are inserted through the skin into the bone and held in coloque junto a un marco exterior. Las indicaciones habituales son fracturas abiertas, como una fractura de tibia que requiere apósitos o atención a una herida o colgajo.También se puede usar con fracturas cerradas, por ejemplo, fractura de radio inestable.La fijación externa es más exitosa en huesos superficiales, por ejemplo, en el eje tibial. Evítela en huesos más profundos, por ejemplo, el fémur o el húmero; aquí la probabilidad de sepsis del tracto pin es mayor.

Indicaciones para fijadores externos:

Los fijadores externos se utilizan con frecuencia en el tratamiento de fracturas tibiales.

Indicaciones para fijadores externos

• Fracturas abiertas graves / daños graves en tejidos blandos
• Fracturas infectadas
• Quemaduras
• Para «Ortopedia de Control de Daños» (donde el estado inicial del paciente es demasiado crítico para una cirugía prolongada) para proporcionar estabilidad y mantener la longitud. El exfix se sustituye por una fijación definitiva (paté o pasador IM) una vez que el paciente se estabiliza. Se puede colocar una exfija temporal sobre la articulación para fracturas de pilón o meseta que son inestables de longitud. Más tarde se retira cuando se realiza el orificio, una vez que la hinchazón de los tejidos blandos disminuye (en aproximadamente 10 días).

fijador externo Ilizarov en una tibia. Este tipo de fijador, aunque es algo tedioso de ensamblar, tiene una baja incidencia de sepsis en el sitio de la aguja, es muy estable y es ideal en una región metafisaria. A menudo se usa para alargamiento óseo, así como para procedimientos de transporte óseo

Ventajas de la fijación externa

1. El método proporciona una fijación rígida de los huesos en casos en los que otras formas de inmovilización, por una razón u otra, son inapropiadas. Esto es más común en fracturas abiertas graves de tipos II y III en las que los métodos de yeso o tracción no permitirían el acceso para el manejo de las heridas de tejidos blandos y en las que la exposición y la disección para implantar un dispositivo de fijación interna desvitalizarían y contaminarían áreas más grandes y podrían aumentar significativamente el riesgo de infección o pérdida de la extremidad en sí.
2. La compresión, neutralización o distracción fija de los fragmentos de fractura es posible con fijación externa, según lo dicte la configuración de fractura. Las fracturas transversales sin minuir se pueden comprimir de manera óptima, la longitud se puede mantener en fracturas conminutas mediante clavijas en los fragmentos proximales y distales principales (modo de neutralización), o se puede obtener una distracción fija en fracturas con pérdida ósea en uno de los huesos emparejados, como el radio o el cúbito, o en procedimientos de alargamiento de piernas.
3. El método permite la vigilancia directa del estado de la extremidad y de la herida, incluida la cicatrización de la herida, el estado neurovascular, la viabilidad de los colgajos de la piel y los compartimentos musculares tensos.
4. El tratamiento asociado, por ejemplo, cambios de vendaje, injertos de piel, injertos óseos e irrigación, es posible sin alterar la alineación o fijación de la fractura. La fijación externa rígida permite un tratamiento agresivo y simultáneo de huesos y tejidos blandos.
5. Se permite el movimiento inmediato de las articulaciones proximales y distales. Esto ayuda a reducir el edema y la nutrición de las superficies articulares y retrasa la fibrosis capsular, el endurecimiento de las articulaciones, la atrofia muscular y la osteoporosis.
6. La extremidad está elevada sin presión sobre los tejidos blandos posteriores. Los pasadores y los marcos se pueden colgar con cuerdas de los marcos superiores de la cama, lo que ayuda a la resolución del edema y alivia la presión en la parte posterior de los tejidos blandos.
7. Se permite la movilización temprana del paciente. Con fijación rígida, la extremidad se puede mover y colocar sin miedo a perder la posición de fractura. En fracturas estables y sin complicaciones, generalmente es posible la deambulación temprana; este puede no ser el caso si estas fracturas se tratan mediante tracción o escayola. El uso de fijación externa también permite la movilización de algunos pacientes con fracturas pélvicas. La inserción se puede realizar con el paciente bajo anestesia local, si es necesario. Si la condición médica general de un paciente es tal que el uso de un anestésico espinal o general está contraindicado, el fijador se puede insertar usando anestesia local, aunque esto no es óptimo.
8. La fijación rígida se puede utilizar en fracturas infectadas, agudas o no unidas.La fijación rígida de los fragmentos óseos en fracturas infectadas o en fracturas infectadas establecidas no unidas es un factor crítico para controlar y eliminar la infección. Esto rara vez es posible con métodos de fundición o tracción, y la implantación de dispositivos de fijación interna a menudo es desaconsejada. Los fijadores externos modernos en tales casos pueden proporcionar rigidez que no ofrecen otros métodos.
9. Fijación rígida de artroplastias infectadas fallidas en las que no es posible la reconstrucción articular y en las que se desea la artrodesis.

Desventajas de la fijación externa

1. Se requiere una técnica meticulosa de inserción de pasadores y un cuidado de la piel y del tracto de los pasadores para prevenir la infección del tracto de los pasadores.
2. El pasador y el marco del fijador pueden ser mecánicamente difíciles de montar por el cirujano no iniciado.
3. El equipo es costoso.
4. El armazón puede ser engorroso y el paciente puede rechazarlo por razones estéticas.
5. Se puede producir fractura a través de las vías de los pasadores.
6. Es difícil hacer cirugías delicadas, como colgajos de piel, una vez que el aparato exfix está en su lugar. En su lugar, haga este tipo de cirugía antes de aplicar el armazón.
7. Re puede producirse una fractura tras la extracción de la exfija a menos que la extremidad esté adecuadamente protegida (p. ej. por aplicación de yeso a pie), hasta que el hueso subyacente

pueda acostumbrarse de nuevo al estrés.

8. El paciente no compatible puede alterar los ajustes del aparato.
9. El paciente lesionado en la cabeza puede lesionarse golpeando su extremidad con clavos contra otras partes.
10. La rigidez de la articulación puede ocurrir si la fractura requiere que el fijador inmovilice la articulación adyacente. por ejemplo, una exfija colocada sobre el tobillo para una fractura de pilón, ya que no había espacio suficiente para alfileres en el fragmento tibial distal.

Complicaciones

Hay muchas complicaciones potenciales, siendo la sepsis la más común. Infección del tracto pin. Sin la técnica adecuada para la inserción del pasador y el cuidado meticuloso del tracto del pasador, esta puede ser la complicación más común, que ocurre en el 30% de los pacientes. Varía desde la inflamación menor remediada por el cuidado local de la herida, hasta la infección superficial que requiere antibióticos, el cuidado local de la herida y la extracción ocasional de alfileres, hasta la osteomielitis que requiere una secuestrectomía. Un «secuestro de anillo» es la apariencia radiológica de un anillo esclerótico alrededor del orificio que queda de un pasador de transfixión (de un exfijo u otro dispositivo de tracción esquelética). Empalamiento neurovascular. Conocer la anatomía de la extremidad subyacente y evitar estructuras neurovasculares importantes. El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía de la sección transversal de la extremidad y con las zonas relativamente seguras y peligrosas para la inserción de pasadores El nervio radial en la mitad distal del brazo y la mitad proximal del antebrazo, el nervio radial sensorial dorsal justo por encima de la muñeca, y la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo en la unión del tercer y cuarto trimestres de la pierna son las estructuras más frecuentemente involucradas. También se han observado penetración de vasos, trombosis, erosión tardía, fístulas arteriovenosas y formación de aneurismas. Empalamiento muscular o tendinoso. Los alfileres insertados a través de los tendones o el abdomen de los músculos restringen la excursión normal del músculo y pueden provocar ruptura de tendones o fibrosis muscular. La rigidez del tobillo es frecuente si se utilizan múltiples pasadores de transfusión en fracturas de tibia. Unión retrasada. Los pasadores y marcos rígidos pueden «descargar» el sitio de la fractura, con cancelación y debilitamiento de la corteza similar al observado con la fijación interna de la placa de compresión rígida si el fijador permanece en su lugar durante varias semanas o meses. El callo producido es completamente endosteal, y en la literatura se han reportado uniones retrasadas en el 20% al 30% (y hasta el 80%) de las fracturas con el uso prolongado del fijador rígido.

El síndrome compartimental puede ocurrir en la extremidad tratada con un fijador externo. A diferencia de la cirugía abierta que abre planos faciales, un fijador externo es básicamente un método cerrado y hay una mayor tasa de síndrome compartimental. Refracción. La unión debido a la fijación rígida es en gran medida endóstica, con muy poca formación de callos periféricos. El estrés del hueso cortical por la fijación rígida resulta en la cancelación de la corteza; la refracción es posible después de la extracción del fijador a menos que la extremidad esté adecuadamente protegida con muletas, moldes suplementarios o soportes. Limitación de alternativas futuras. Métodos como la reducción abierta se vuelven difíciles o imposibles si se infectan los tramos de alfileres. Si se deja un fijador externo en más de una semana, hay una tasa más alta de infección si se intenta más tarde la reducción abierta y la fijación interna (ORIF). No use un exfix durante un período prolongado ,si anticipa que se requerirá una reducción abierta más adelante. Sin embargo, es seguro hacer el ORIF si el exfix se retira dentro de una semana de la aplicación. En la cirugía de «Control de daños», es decir, cuando el tiempo de anestesia debe limitarse debido a otras afecciones que ponen en peligro la vida, en los heridos múltiples, una exfija temporal es una solución. Más tarde, cuando la condición del paciente se estabiliza, el exfix se puede reemplazar realizando una reducción abierta definitiva y una fijación interna.

Evite causar osteomielitis Coloque los alfileres lejos de las líneas de fractura. Los organismos pueden tener acceso e infectar el hueso alrededor del área de la fractura. No se debe tolerar el «tenting» de la piel, es decir, los pliegues causados por la compresión de la piel contra el pasador, ya que estos pliegues provocan sepsis del tracto del pasador. Haga una incisión relajante en el lado del pliegue y sutura cualquier herida resultante.

Causas de sepsis de pin

Selección del sitio Cuanto más tejido blando haya, mayor será la probabilidad de sepsis. Lugar donde el hueso es lo más superficial posible. Coloque el alfiler para no tensar la piel. Cierre las heridas, si es posible antes de insertar el alfiler, ya que es probable que el cierre mueva la piel. Hacer incisiones relajantes para aliviar la tensión de la piel-suturar el defecto resultante si es necesario. El uso de instrumentos de potencia Perforando pasadores de diámetro ancho directamente en el hueso generará calor, esto puede conducir a la formación de secuestro y sepsis. Perfore previamente los pasadores con un taladro helicoidal o use instrumentos manuales para insertar el pasador. Cuidado del alfiler Un cuidado inadecuado del alfiler y una higiene deficiente pueden provocar sepsis

Cuidado del alfiler

1. Limpiar la interfaz piel / alfiler de todas las descargas dos veces al día
2. Apósitos antisépticos – Pomada de «Betadina» (povidona)
3. Piel inflamada o séptica sobre un alfiler (no suelta) – Antibiótico (oral) apropiado
4. Alfiler suelto séptico – quitar y reemplazar por otro a través de la piel normal

Extracción

1. Procedimiento ambulatorio simple
2. Retire el exfix una vez que haya terminado su trabajo. Reemplace el dispositivo con yeso POP una vez que el defecto de la piel ( la razón por la que se colocó el exfix) se haya curado y la fractura se haya estabilizado lo suficiente como para no desplazarse fácilmente.