La himenoplastia, o la restauración quirúrgica de la membrana vaginal, es uno de los procedimientos vulvovaginales menos descritos en cirugía plástica. Veladas por la controversia ética y legal, las métricas de la demanda y el número de procedimientos realizados en América del Norte son en gran medida desconocidas.

Las mujeres buscan la reconstrucción del himen por diversas razones personales y culturales. Los pacientes pueden tratar de restaurar el himen nativo después de la violencia sexual, intervenciones médicas u otras lesiones himenales involuntarias para reclamar la propiedad personal de sus cuerpos.1 Otras personas desean volver a experimentar su primer encuentro sexual con penetración con una pareja.2 Ciertamente, la motivación más comúnmente reportada es la restauración de la virginidad física para alinear a los pacientes con las expectativas prematrimoniales de sus orígenes étnicos y religiosos.2

Las preocupaciones éticas que rodean la himenoplastia se basan en el» valor de la castidad», donde la integridad himenal se asocia tradicionalmente con la pureza sexual y el sangrado durante el primer coito marital, una expectativa para las mujeres jóvenes.3 En ciertas circunstancias, se han solicitado» certificados de virginidad » a través de un examen ginecológico.4 No cumplir con estos requisitos culturales puede llevar a las mujeres a enfrentar la vergüenza familiar, el ostracismo social, el abuso y la muerte.5 Los críticos citan la perpetuación de la virginidad como una construcción social heteronormativa que se basa en la mercantilización del cuerpo femenino, alimentando así la discriminación sistemática de género y medicalizando un problema social.6,7 Otras preocupaciones se basan en el engaño inherente de los posibles socios.2 Sin embargo, la autonomía del paciente, la justicia y la libertad de autodeterminación competente siguen siendo principios a favor de la provisión de himenoplastia.7-9 Se alienta a los cirujanos a familiarizarse con el panorama ético que rodea estos problemas y se les aconseja consultar los estatutos legales o los organismos reguladores profesionales en su área de práctica si existe alguna preocupación por una barrera legislativa para proporcionar este procedimiento.

El himen no tiene una función fisiológica discreta en el sistema reproductor femenino adulto. La comprensión de la variación nativa del himen, incluyendo las configuraciones anulares y crescentéricas más comunes, es un requisito previo para cualquier esfuerzo reconstructivo.5 La prevalencia de diferentes configuraciones del himen en la edad adulta y los cambios morfológicos relacionados con la edad no han sido bien descritos.10 Por lo tanto, el objetivo reconstructivo primario es la restauración de un introito membranoso estrecho en la abertura externa de la vagina. Se han descrito varias técnicas para la himenoplastia.11-16 Ou et al emplean una sutura de ejecución submucosa para crear un anillo himenal anular alrededor de un dilatador Hegar.12 Los tres estratos de sutura alrededor de la técnica de introito (STSI) descritos por Wei et al emplean capas de sutura a lo largo de 3 estratos, la mucosa himenal interna y externa y la fascia submucosa intermedia.13 Hemos estado realizando una técnica similar a la descrita por Goodman.17 Esta técnica es un método simple y eficaz para la reconstrucción del himen donde hay suficientes restos de himen presentes.16,17 Las expectativas de resultados se centran en la reducción luminal y la restauración anatómica dados los restos de himen disponibles. En este estudio se aplicaron y respetaron estrictamente los principios rectores de la Declaración de Helsinki.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Un historial médico y quirúrgico completo precede a un examen pélvico estándar. Los cirujanos pueden considerar llevar un acompañante a la sala de examen durante el examen para la comodidad del paciente y donde el clima médico legal lo dicte.

La morfología nativa del himen es muy variable en configuración y tamaño.18-20 Los restos de himen, también llamados carúnculos mirtiformes, deben ser examinados para que sean de tamaño suficiente para la reximación primaria. Este es un requisito previo para la técnica de reducción luminal. Cualquier masa o lesión en los tejidos blandos circundantes debe reconocerse e investigarse en consecuencia.

Las contraindicaciones para el procedimiento incluyen cualquier infección pélvica activa o no tratada o procesos inflamatorios, neoplasias malignas, trastornos hemorrágicos y expectativas poco realistas. La vulvodinia o dolor crónico en el área es una contraindicación relativa, ya que puede exacerbarse con la cirugía genital.

Los riesgos quirúrgicos del procedimiento incluyen dehiscencia de la herida, infección, cicatrización, distorsión del orificio vaginal externo y creación de un introito demasiado pequeño que conduce a la obstrucción del flujo de salida vaginal y hematocolpos, dispareunia y sentimientos de culpa.17 Se debe informar a las pacientes de que el sangrado puede no ocurrir durante el primer coito en más de la mitad de las mujeres con himen no roto y que la himenoplastia no puede garantizar el sangrado.16,21

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El procedimiento se realiza con anestesia general, pero también se puede realizar con anestesia local. Después de administrar una dosis de antibióticos profilácticos, el paciente se coloca en posición de litotomía con las caderas flexionadas y las piernas abducidas en estribos. La zona perineal se prepara con solución de betadina al 10%.

Los labios mayores y menores se retraen bilateralmente (Vídeo 1). Los restos del himen se identifican en el aspecto más externo del introito vaginal como un conjunto anular de fragmentos himenales separados por hendiduras. Los restos pueden parecer flácidos y deben estirarse suavemente para determinar su longitud real. Aproximadamente 2 a 3 ml de marcaína al 0,25% con 1:se inyectan 400.000 epinefrina en el plano submucoso de la vagina hasta lo profundo de los restos del himen para no distorsionar y borrar los fragmentos. Los bordes libres epitelizados de cada fragmento de himen se extirpan suavemente a lo largo de las hendiduras con tijeras o un bisturí, dejando solo la punta de los fragmentos intacta. El margen libre cerca de las puntas de los restos se sutura primero utilizando una sutura rápida de Vicryl 4-0 interrumpida simple (Johnson & Johnson, Markham, Ontario, Canadá), asegurando una aproximación precisa sin escalonamiento en el borde del anillo himenal (Figura 1). Esto es seguido por una sutura de Vicryl rapide 4-0 interrumpida simple en la superficie interna y otra sutura en la superficie externa de los restos. Esto se completa de manera secuencial para hendiduras alrededor de los aspectos laterales y posteriores del canal vaginal hasta que la reducción luminal se logra mediante el cierre en todas las hendiduras. Las suturas no se colocan en la cara anterior del canal vaginal, donde los restos del himen pueden surgir de la uretra adyacente.

Se confirma que el ancho de la abertura es de tamaño suficiente para permitir la expulsión del flujo menstrual y las secreciones vaginales. No se requiere apósito adicional y se aconseja a los pacientes que usen almohadillas para evitar que la ropa se manche de sangre. Se aconseja a todos los pacientes que regresen para el seguimiento el primer día postoperatorio, así como un mes y tres meses después de la cirugía. Se indica a la paciente que se lave suavemente el orificio externo vaginal cuatro veces al día y cada vez después de usar el baño. No se debe insertar nada en el canal vaginal postoperatorio para evitar la ruptura del himen reconstruido.

EXPERIENCIA Y RESULTADOS

Los autores principales (F. L. y J. A.) realizaron un total de nueve casos entre abril de 2011 y junio de 2017 y los recopilaron como una serie de casos completa y consecutiva (Figura 2). Los criterios de inclusión fueron la reparación de himenoplastia primaria. No se aplicaron criterios de exclusión. La edad promedio de los pacientes fue de 26,9 años (rango, 21,8-37,7 años) con un IMC promedio de 21,9 kg/m2 (rango, 18,3-30,0 kg/m2). El tiempo operatorio promedio fue de 23 minutos (rango, 10-42 minutos). La duración media del seguimiento fue de 64 días (intervalo, 4-146 días) en el postoperatorio. Siete (77,8%) pacientes se presentaron a los 30 días de seguimiento, mientras que solo tres (33,3%) se presentaron a los 90 días de seguimiento. No se observaron complicaciones en ningún caso. Debido a las altas tasas de desgaste del seguimiento en esta población de pacientes, no podemos recopilar métricas de satisfacción del paciente en el contexto de las expectativas del paciente y los resultados deseados.

CONCLUSIÓN

Este artículo ofrece la primera descripción técnica integral de la himenoplastia en la literatura de cirugía plástica y sirve para ampliar la comprensión del procedimiento entre los cirujanos plásticos. Esta técnica para la himenoplastia se puede ofrecer a los pacientes que buscan la reconstrucción del himen roto con expectativas razonables. Los cirujanos deben aconsejar a los pacientes que existe una variación significativa en la morfología del himen sin el tamaño o diámetro ideal del anillo del himen. La restauración del himen puede no provocar sangrado durante el primer coito vaginal después de la reconstrucción. Dado el estigma cultural que enfrentan muchos pacientes, se aconseja a los cirujanos que se acerquen a los pacientes con el más alto nivel de profesionalismo y sensibilidad. El seguimiento a largo plazo en esta población de pacientes está limitado principalmente por el deseo de discreción de los pacientes, así como por el estado de corta duración de la construcción del himen en muchos casos.

Material suplementario

Este artículo contiene material suplementario ubicado en línea en www.aestheticsurgeryjournal.com.

Divulgaciones

Los autores declararon no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y publicación de este artículo.

Financiación

Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y publicación de este artículo.

Notas del autor