DISCUSIÓN

El cuarenta y siete por ciento (17/36) obtuvo puntuaciones de Ganga hospital score38 superiores a 11/16. Estos datos indican que las fracturas incluidas en este estudio fueron fracturas abiertas graves de acuerdo con las directrices establecidas por BOAST39 (British Orthopaedic Association y British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard for Trauma). A pesar de que la gravedad de la lesión fue muy alta, se manejaron con éxito mediante la técnica de «fijar y cambiar», que es una técnica relativamente más fácil en comparación con los métodos anteriores.

En el presente estudio, la fijación externa se utilizó con preferencia a la clavadura no repetida, ya que este grupo de pacientes presentaba contaminación significativa o lesión de la unidad musculotendinosa grave o pérdida ósea o trituración segmentaria de hueso que formaban el grupo de «alto riesgo» según Bhandari et al.6 Bhandari y otros6 habían informado que la uña sin tocar no alteraba significativamente el riesgo de infección profunda y sin unión en comparación con la fijación externa para fracturas III B. Los veinte pacientes que tenían una fijación externa en el presente estudio tenían contaminación en forma de deposición intramedular de polvo y arena en el sitio de la fractura tibial. Una uña sin reírse habría aumentado la incidencia de infección profunda. Giannoudis et al.5 informaron una rotura de implante (pasador) del 2,7% con fijación externa para fracturas de I a III B. En el presente estudio, entre el grupo de fijadores externos, aunque hubo incidencias de aflojamiento del pasador (27%), no hubo incidencia de rotura del pasador.

El clavado primario con escariado se realizó cuando la extremidad tenía una contaminación mínima y no presentaba pérdida ósea segmentaria ni conminución segmentaria. Esto está respaldado por el hecho de que Court-Brown y Keating et al.,10,11,12 Bhandari et al., 6 Giannoudis et al., 5 y Larsen et al.13 habían sugerido clavado escariado para fracturas tibiales abiertas III B. Giannoudis et al.5 reportaron rotura de implantes del 3% con clavado escariado para fracturas de I a III B. En el presente estudio, no hubo incidencia de rotura de implantes tras clavado con escariado. Larsen et al.13 habían informado de tasas más bajas de operaciones secundarias y malunion con clavado con escariado en comparación con clavado sin remar. En el estudio actual, el grupo de clavado escariado solo tuvo tres casos de reapertura. Estas operaciones fueron injertos óseos. Keating et al.12 notificaron un 23% de clavado de intercambio en fracturas IIIB que fueron nulas en el presente estudio. En el estudio actual, no hubo incidencia de falla de uñas (implantes).

La unión ósea primaria se logró en el 50% de los casos en este estudio, mientras que fue del 66% en el estudio de Gopal et al.23 La posible razón de esto es la «gravedad» de la fractura que se indica por el número de fracturas C3.3. La incidencia de patrón de fractura C3.3 fue del 25% en el estudio actual, en comparación con solo el 3% en el estudio de Gopal et al. Gopal notificó un tiempo medio de unión por fractura de 25 y 30 semanas para los grupos de fijación interna y externa, que en el estudio actual se ha notificado de 29 y 46 semanas. También en este caso, los resultados de ambos estudios son comparables a pesar de que la gravedad del patrón de fractura es mayor en el estudio actual. Keating et al.12 informaron que el tiempo medio hasta la unión en el grupo de clavado escariado fue de 43 semanas, que fue de 29 semanas en el estudio actual. Esto reitera el hecho de que el clavado escariado para fracturas abiertas III B menos contaminadas bajo la técnica de fijación y desplazamiento da como resultado una unión rápida. En el estudio de Giannoudis et al., 5 la tasa de unión ósea total fue del 94% en el grupo de fijadores externos y del 97% en el grupo de uña escariada, ambos del 100% en el estudio actual. La tasa de malunión entre el grupo de clavado escariado fue reportada como 7% por Keating y como 2,7% en el estudio actual. Estos datos muestran que los resultados de clavado escariado como modalidad de fijación en fracturas tibiales abiertas IIIB menos contaminadas bajo la técnica fix y shift son comparables o incluso mejores a los estudios citados anteriormente.

En muchos estudios relacionados con fracturas III B, el injerto óseo a las 8 semanas se ha incluido en el propio protocolo de tratamiento.6 Obremsky, 40,41 después de una encuesta a 379 cirujanos traumatólogos, declaró que, aunque existían variaciones, la mayoría favorecía el injerto óseo entre 4 y 8 semanas para defectos óseos segmentarios. En el estudio actual, el injerto óseo se realizó en o después de 8 semanas y después de una buena curación de los tejidos blandos. En el presente estudio, la tasa de injertos óseos fue del 47% en total (39% en el grupo fijador externo y 8% en el grupo clavado). Sin embargo, Gopal et al.23 informaron injertos óseos del 27% (20% – grupo fijador externo y 7% – grupo de fijación interna) para fracturas III B y C. El treinta y nueve por ciento del injerto óseo en el grupo de fijadores externos en el presente estudio se debe a la incidencia del 25% del patrón de fractura C3.3, que fue solo del 3% en el estudio de Gopal et al. Giannoudis et al.5 informaron injertos óseos del 46% en el grupo de fijadores externos, que fue solo del 39% en el estudio actual en el mismo grupo. Keating et al.12 reportaron 26% y Giannoudis et al.5 informaron injertos óseos del 15% después del clavar con escariado de fracturas III B, que fue solo del 8% en el estudio actual en el grupo de uñas escariadas. Estos datos muestran que la tasa de injertos óseos bajo la técnica de fijación y desplazamiento es menor en comparación con los estudios citados anteriormente. Diez de cada 15 pacientes se sometieron a injertos óseos a través del segmento cutáneo anterolateral y cinco a través del segmento cutáneo posteromedial. El sitio de la fractura tibial se puede alcanzar cómodamente a través de estos dos segmentos de piel .6]. Los procedimientos secundarios y las reoperaciones, que son difíciles a través de colgajos fasciocutáneos o musculares o sueltos,18 son mucho más fáciles de realizar bajo la técnica de fijación y cambio. Además de una menor incidencia de injertos óseos, el procedimiento secundario de injerto óseo en sí se vuelve mucho más seguro de realizar, teniendo en cuenta la condición de la piel. Diez de cada 15 pacientes se sometieron a injertos óseos a través del segmento cutáneo anterolateral y cinco a través del segmento cutáneo posteromedial. El sitio de la fractura tibial se puede alcanzar cómodamente a través de estos dos segmentos de piel .6]. Los procedimientos secundarios y las reoperaciones son difíciles a través de colgajos fasciocutáneos, musculares o libres.18

Los procedimientos estimulantes óseos (fijaciones secundarias e injertos óseos) han sido denominados «reoperaciones» por Bhandari et al.6 Bajo la técnica de fijación y cambio, la tasa general de reoperación es del 50%, que es del 42% bajo el grupo de fijadores externos y del 8% bajo el grupo de clavado escariado. La tasa global de reoperación es del 34% en el estudio de Gopal, lo que de nuevo muestra que la mayor tasa de reoperación en el estudio actual se debe al aumento del número de fracturas C3.3. En el grupo de fijadores externos, Giannoudis et al.5 reportaron una tasa de reapertura del 68,5%, que es solo del 42% en el estudio actual. Bajo el grupo de clavado escariado, Giannoudis et al.5 reportaron una tasa de reapertura del 31,6%, que es solo del 8% en el estudio actual.

Teniendo en cuenta la infección, la tasa de infección profunda fue del 14% en el presente estudio, en comparación con el 9,5% de Gopal et al.23 En el grupo de fijadores externos, el estudio actual reporta una tasa de infección profunda del 11% en comparación con el 16,2% reportado por Giannoudis et al.5 En el grupo de clavado escariado, el estudio actual reporta una tasa de infección profunda del 2,7% en comparación con el 6,4% reportado por Giannoudis et al.5 Rajasekaran y otros38 habían notificado una tasa de infección de 39.El 2% en el grupo III (Escala de Coma de Glagow GHS – 11-16) y la tasa de infección para un grupo similar en el estudio actual fue del 22%. La tasa de infección crónica por pin track fue reportada como 32,2% por Giannoudis5, 37% por Gopal et al., 23 y 27% en el presente estudio. Estos datos muestran que la tasa de infección profunda es comparable o mejor en comparación con estudios similares.

Tasa de desempleo (Larsen et al.13) fue del 11% en el grupo de fijadores externos y del 2,7% en el grupo de uñas escariadas en la técnica de fijación y desplazamiento. Giannoudis et al.5 tasas de malunión reportadas de 20% en el grupo de fijadores externos y de 6% en el grupo de uñas escariadas. La técnica Fix and shift ha resultado en una menor incidencia de malunión en comparación con estudios anteriores.

Aunque los colgajos fasciocutáneos17,sural,20 de hélice,16,21 y adipofasciales22 han sido comúnmente empleados para el cierre de defectos cutáneos15,16 Hallock25 reportaron complicaciones del 30% con colgajos fasciocutáneos y Almedia20 reportaron complicaciones del 25% y fallo del 4,5% con colgajos de arteria sural,mientras que el artículo actual reporta solo complicaciones del 19% y fallo del 2,7% con desplazamiento septocutáneo. Panse et al.35 afirmaron que los colgajos perforadores y fasciocutáneos solo pueden cubrir defectos cutáneos limitados y si la longitud del colgajo perforador es más de un tercio de la longitud de la pierna, este colgajo tuvo 6 veces más posibilidades de necrosis. El estudio actual ha demostrado que 14 heridas abiertas > 20 cm y diez heridas de entre 10 y 20 cm se han manejado con éxito mediante desplazamiento septocutáneo, lo que habría sido muy difícil con colgajos perforadores fasciocutáneos y pediculados. La complicación más común de la congestión venosa después de las aletas perforadoras de hélice 21 no se presenta con el desplazamiento septocutáneo.

Se han utilizado con frecuencia colgajos musculares pediculados como gastrocnemio,23 hemisferios,23 y peroneo brevis24. Estos colgajos proporcionan cierta dificultad para acercarse al hueso para procedimientos secundarios18, 26 y solo pueden cubrir defectos limitados. Hallock25 había reportado un 27% de complicaciones con colgajos musculares pediculados. Aunque Chan et al.18 y Nanchahal19 favorecieron los colgajos musculares para mejorar la unión ósea, Nanchahal19 estuvo de acuerdo en que los colgajos musculares injertados en la piel son menos resistentes incluso a traumatismos menores. El desplazamiento septocutáneo puede tolerar procedimientos secundarios mucho mejor que los colgajos musculares41 (15/36 se sometieron a injerto óseo a través de colgajo desplazado). Se han utilizado colgajos libres de músculo y perforadores para cubrir grandes defectos cutáneos en la pierna.25 El tiempo quirúrgico, la morbilidad en el sitio donante y la tasa de fracaso son mucho menores con el desplazamiento septocutáneo que con los colgajos libres para cubrir defectos grandes. La tasa de complicaciones con colgajos libres es del 39%, según lo informado por Hallock.25 Según Parrett et al.42 ha habido una tendencia decreciente hacia las aletas libres. Los procedimientos secundarios de refinamiento, como la liposucción y la depuración de aletas libres para una apariencia estética, son necesarios con aletas perforadoras libres.43 Hui-Chou y otros43 informaron de 32 procedimientos de refinamiento en setenta solapas. En comparación con las observaciones anteriores, el desplazamiento septocutáneo no tuvo morbilidad en el sitio donante y no necesitó ningún procedimiento de refinamiento. Técnica de fijación y colgajo 5,23 reportada por Gopal et al. se sugirieron colgajos musculares pediculados o libres para cubrir defectos de tejidos blandos en fracturas tibiales III B. Gopal et al.23 habían reportado insuficiencia de colgajo muscular del 3,5%. El estudio actual reporta un 2,7% de fallo de desplazamiento septocutáneo.

La distribución de los perforadores septocutáneos y sus perforasomas ha sido bien definida por Saint-Cyr et al.37 Describieron tres grupos de perforadores septocutáneos de la arteria tibial posterior a 4-9 cm, 13-18 cm y 21-26 cm de la línea intermaleolar. Septocutaneous perforadoras de la arteria tibial posterior travesía entre el sóleo y el flexor largo de los dedos. Los perforadores de la arteria tibial anterior son más grandes a 21-26 cm de la línea intermaleolar y más pequeños a nivel distal. Septocutaneous perforadoras de la arteria tibial anterior recorrer entre peroneus longus y extensor digitorum longus. Los perforadores septocutáneos peroneales predominan a 13-18 cm de la línea intermaleolar. Septocutaneous perforadoras de la arteria peronea recorrer entre peroneus de los dedos y flexor hallucis longus. Para concluir, los perforadores de las arterias tibiales anterior y posterior predominan a nivel de 4-9 cm, los de las arterias tibiales peroneales y posteriores a nivel de 13-18 cm y los de las arterias tibiales anterior y posterior a nivel de 21-26 cm. La incisión en la pantorrilla posterior para el desplazamiento septocutáneo se encuentra entre los territorios de la arteria tibial y peroneal posteriores. Rubino et al.44 han afirmado que la extracción de un colgajo basado en un solo perforador produce «hiperperfusión» de este perforador. El desplazamiento septocutáneo es una forma indirecta de extraer un colgajo que se basa en dos o tres perforadores y sus perforasomas, siendo el número de perforadores directamente proporcional a la longitud de la incisión posterior. Por lo tanto, el segmento de piel fasciocutánea obtenido mediante la realización de desplazamiento septocutáneo ha aumentado el suministro sanguíneo debido a la hiperperfusión de los perforadores involucrados.

En el presente estudio, el desplazamiento septocutáneo se elevó inmediatamente después de la fijación esquelética (dentro de las 13 h en 27 casos y dentro de las 24 h en 9 casos). Esto está respaldado por el hecho sugerido por D’Alleyrand et al.45 ese momento en que se cubrió el colgajo fue un predictor significativo de complicaciones relacionadas con el colgajo en fracturas III B. Su inferencia fue que el retraso más allá de 1 semana se asoció con un aumento diario de la tasa de infección del 16%. Giannoudis et al. también sugirieron una cubierta de solapa inmediata o muy temprana., 5 Gopal et al., 23 y Soni et al.46