Pregunta Aburrida: Leucocitos Fecales. ¿Eh?
El caso
Una mujer de 25 años presenta diarrea x 3 semanas. Tiene informes de 6 a 12 deposiciones sueltas por día con urgencia y mucosas que se asocian con dolor abdominal calambre y pérdida de peso de 5 libras. No ha notado sangre en sus heces y no informa de otras manifestaciones extra-intestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). No ha viajado recientemente y bebe de un suministro de agua municipal. Ninguno de sus contactos tiene síntomas similares y no ha tenido cambios en su dieta. No tiene antecedentes familiares de EII, pero tiene antecedentes familiares de una variedad de afecciones autoinmunes. Por lo demás, está sana y no ha tenido contacto reciente con el sistema de atención médica ni ha usado antibióticos. Sus signos vitales son normales, se ve bien y su examen abdominal es normal.
Usted sugiere un análisis de sangre básico (que incluye un CSC, electrolitos y ESR), cultivos de heces y una consulta GI. Su empleado pregunta: «¿había leucocitos fecales?”.
Te quedas mirando fijamente.
¿Qué son los leucocitos fecales?
Exactamente como suenan: glóbulos blancos en caca licuada. Pueden representar una causa inflamatoria de diarrea (aguda por infección o por una presentación inicial de enfermedad inflamatoria intestinal). Los leucocitos fecales se pueden encontrar en pacientes con shigelosis, salmonelosis, fiebre tifoidea, colitis invasiva por E. Coli, C. Difficile, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Los leucocitos no se ven típicamente en la gastroenteritis viral.
¿Cómo los encuentras?
- Obtener una muestra de la diarrea del paciente.
- Esto a veces es en sí mismo una prueba útil. Me parece una información útil si un paciente con una queja principal de diarrea ha estado en el departamento de Emergencias durante 6-8 horas y no puede proporcionar una muestra de heces o deja heces completamente formadas.
- Mire, sí es cierto que bruto pero puede ser útil.
- ¿ves mucosas, frank sangre? ¿Dónde está en la tabla de heces de Bristol? Incluso puede hacer que el paciente descargue una aplicación Bristol stool chart para recopilar datos longitudinales sobre sus deposiciones entre cuando los vea en el departamento de Emergencias y su cita con el GI en el futuro.
- Consigue tu azul de metileno.
- Si eres como mi preceptor, no tendrás que ir más allá de tu maletín para encontrar esta práctica herramienta de diagnóstico.
- Por lo general, puede adquirir un frasco pequeño en el laboratorio de su hospital sin costo alguno.
- Teñir la diarrea
- Use un hisopo de algodón o una pipeta pequeña para colocar una pequeña muestra de diarrea representativa en un portaobjetos de vidrio.
- Agregue una gota de azul de metileno a la diarrea, mezcle y deje reposar un minuto.
- Frote suavemente la mezcla para crear una capa delgada y translúcida y luego cúbrala con una cubierta de plástico delgada.
- Póngalo bajo el microscopio
- Limpie el polvo del endoscopio de su departamento (tan cierto)
- Coloque el portaobjetos y verifique si hay leucocitos manchados. ¡Incluso para el ojo (yo) desafiado por el microscopio sin entrenamiento, salen! ¿Mencioné que suspendí el curso de microscopía de mi clase de ciencias en el grado 10?
¿Cuál es la Evidencia?
La evidencia realmente tiene que dividirse en dos categorías
Infeccioso agudo
En general, la sensibilidad no es fantástica, pero la especificidad es decente.
Una revisión sistemática de 2003 que incluyó 14 estudios realizó un metanálisis para determinar las características de la prueba de tinción de leucocitos fecales entre otras pruebas de heces para una causa invasiva de diarrea aguda . Se utilizó un umbral de 5 leucocitos/campo de alta potencia. Es importante destacar que en este examen se estratificaron las pruebas entre los países desarrollados y los países de escasos recursos. Esto es clave en la investigación de la diarrea porque las causas del culpable varían mucho en estas dos circunstancias. Había una distribución heterogénea de sensibilidades y especificidades en ambos grupos, pero parecía ser más precisa en un entorno desarrollado.
Presentación inicial de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Tuve dificultades para encontrar y estudios específicos recientes o revisiones que evaluaran las características de las pruebas de leucocitos fecales en la diarrea de la enfermedad inflamatoria, pero como todos los ensayos que se están desarrollando (lactoferrina, PMN-e y calprotectina) son sustitutos de los leucocitos fecales, parece justo asumir que son un factor pronóstico importante para los docs GI. De hecho, una encuesta rápida del tuiterverso mostró que unos pocos gastroenterólogos considerarían acelerar la remisión de pacientes con leucocitos fecales documentados.
La línea» inferior »
La prueba es fácil de hacer y la presencia de leucocitos fecales agrega evidencia a su caso. Esto es realmente solo aplicable a la diarrea ambulatoria en pacientes adultos inmunocompetentes que no han tenido contacto reciente con hospitales/antibióticos.
La presencia de leucocitos fecales no hará el diagnóstico, pero aumentará la probabilidad de que la diarrea sea causada por «maldad». Esto puede afectar su decisión de tratar la diarrea aguda con antibióticos, mientras el cultivo de heces esté pendiente o si esta información se incluye en una nota de remisión para el paciente con diarrea crónica, puede acelerar la remisión al GI para un estudio más completo de la enfermedad inflamatoria intestinal.
La ausencia de leucocitos fecales es menos útil y, dependiendo de la historia clínica, no debería impedirle obtener un cultivo de heces y enviar una referencia a sus médicos de gastroenterología según sea necesario.
Otras opciones de pruebas
Hay cierta evidencia de que la detección de lactoferrina y calprotectina en las heces (especialmente en diarrea crónica) puede ser una prueba más sensible para detectar diarrea inflamatoria, aunque estos exámenes en gran medida no están cubiertos por los planes de salud provinciales y, por lo tanto, no son prácticos para el uso rutinario en el departamento de Emergencias.
Las pruebas de diarrea para detectar sangre oculta pueden ayudar de nuevo a agregar información al cuadro clínico, pero no son impresionantemente sensibles ni específicas.
Lo mejor es hablar con el gastroenterólogo de su vecindario para ver qué es más útil para clasificar los casos.
De vuelta al caso
¡Su personal le muestra cómo realizar pruebas de leucocitos fecales, que usted identifica en el frotis! Su ESR estaba ligeramente elevada y el resto de su análisis de sangre era normal. Envía la diarrea para cultivo y decide discutir el caso directamente con GI. Mencionas la prueba positiva de leucocitos fecales y en el contexto de su historia, GI decide verla en su clínica urgente de EII. Le hicieron un endoscopio una semana después con biopsias consistentes con colitis de Crohn.
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