Le cas

Une femme de 25 ans présente une diarrhée x 3 semaines. Elle a rapporté 6 à 12 selles molles par jour avec urgence et muqueuses associées à des douleurs abdominales crampes et à une perte de poids de 5 lb. Elle n’a pas remarqué de sang dans ses selles et ne rapporte aucune autre manifestation extra-intestinale de maladie inflammatoire de l’intestin (MII). Elle n’a pas voyagé récemment et boit dans un approvisionnement en eau municipal. Aucun de ses contacts n’a de symptômes similaires et elle n’a eu aucun changement dans son alimentation. Elle n’a pas d’antécédents familiaux de MII, mais a des antécédents familiaux de diverses affections auto-immunes. Elle est par ailleurs en bonne santé et n’a eu aucun contact récent avec le système de soins de santé ni recours à des antibiotiques. Ses signes vitaux sont normaux, elle a l’air bien et son examen abdominal est normal.

Vous suggérez des analyses sanguines de base (comprenant un CBC, des électrolytes et une ESR), des cultures de selles et une consultation gastro-intestinale. Votre employé demande: « y avait-il des leucocytes fécaux?”.

Vous regardez en arrière.

Que sont les leucocytes fécaux?

Exactement ce à quoi ils ressemblent – des globules blancs dans la merde liquéfiée. Ils peuvent représenter une cause inflammatoire de diarrhée (aiguë d’une infection ou d’une présentation initiale d’une maladie inflammatoire de l’intestin). Les leucocytes fécaux peuvent être trouvés chez les patients atteints de shigellose, de salmonellose, de fièvre typhoïde, de colite invasive à E. Coli, de C. Difficile, de colite ulcéreuse et de maladie de Crohn. Les leucocytes ne sont généralement pas observés dans la gastro-entérite virale.

Comment les trouvez-vous ?

1. Obtenez un échantillon de la diarrhée du patient.
   • C’est parfois en soi un test utile. Je trouve que c’est une information utile si un patient avec une plainte principale de diarrhée est à l’urgence depuis 6 à 8 heures et est incapable de fournir un échantillon de selles ou de passer des selles entièrement formées.
2. Regardez–le – oui, c’est certes grossier mais peut être utile.
   • Voyez-vous du sang muqueux et franc? Où se trouve-t-il sur le tableau des selles Bristol? Vous pouvez même demander au patient de télécharger une application de tableau des selles Bristol pour collecter des données longitudinales sur ses selles entre le moment où vous les voyez à l’urgence et leur rendez-vous gastro-intestinal en cours de route!
3. Obtenez votre bleu de méthylène.
   • Si vous êtes comme mon précepteur, vous n’aurez pas à aller plus loin que votre mallette pour trouver cet outil de diagnostic pratique.
   • Vous pouvez généralement vous procurer un petit flacon dans le laboratoire de votre hôpital sans frais.
4. Tacher la diarrhée
   • Utilisez un coton-tige ou une petite pipette pour déposer un petit échantillon de diarrhée représentative sur une lame de verre.
   • Ajouter une goutte de bleu de méthylène à la diarrhée, mélanger et laisser reposer une minute.
   • Enduisez doucement le mélange pour créer une fine couche translucide puis recouvrez d’une fine lame de protection en plastique.
5. Placez-le sous le microscope
   • Essuyez la poussière de la lunette de votre département (c’est vrai)
   • Mettez la lame et vérifiez s’il y a des leucocytes tachés. Même à l’œil non formé et défié au microscope (moi), ils sortent! Ai-je mentionné que j’ai échoué au cours de microscopie de ma classe de sciences en 10e année?

Quelles sont les preuves?

Les preuves doivent vraiment être divisées en deux catégories

Aiguë–infectieuse

Dans l’ensemble, la sensibilité n’est pas fantastique mais la spécificité est décente.

Une revue systématique de 2003 comprenant 14 études a effectué une méta-analyse pour déterminer les caractéristiques des tests de coloration des leucocytes fécaux parmi d’autres tests de selles pour une cause invasive de diarrhée aiguë. Un seuil de 5 leucocytes / champ de puissance élevé a été utilisé. Il est important de noter que cet examen a stratifié les données probantes entre les pays développés et les pays pauvres en ressources. Ceci est essentiel dans l’enquête sur la diarrhée car les causes coupables varient considérablement dans ces deux circonstances. Il y avait une répartition hétérogène des sensibilités et des spécificités dans les deux groupes, mais semblait être plus précise dans le contexte développé.

Présentation initiale de la Maladie inflammatoire de l’intestin

J’ai eu du mal à trouver et des études ou revues spécifiques récentes évaluant les caractéristiques de test des leucocytes fécaux dans la diarrhée inflammatoire, mais comme tous les tests en cours de développement (lactoferrine, PMN-e et calprotectine) sont des substituts pour les leucocytes fécaux, il semble juste de supposer qu’ils sont un facteur pronostique important pour les docs gastro-intestinaux. En fait, une rapide enquête sur le twitterverse a montré que quelques gastro-entérologues envisageraient d’accélérer une référence pour les patients présentant des leucocytes fécaux documentés.

La ligne de fond

Le test est facile à faire et la présence de leucocytes fécaux ajoute des preuves à votre cas. Ceci n’est vraiment applicable qu’aux diarrhées ambulatoires chez les patients adultes immunodéprimés qui n’ont pas eu de contact récent avec les hôpitaux / antibiotiques.

La présence de leucocytes fécaux ne fera pas le diagnostic mais augmentera la probabilité que la diarrhée soit causée par une « méchanceté”. Cela peut affecter votre décision de traiter la diarrhée aiguë avec des antibiotiques, alors que la culture des selles est en attente ou si cette information est incluse dans une note de référence pour le patient souffrant de diarrhée chronique, cela peut accélérer le renvoi à l’IG pour un travail plus approfondi pour une maladie inflammatoire de l’intestin.

L’absence de leucocytes fécaux est moins utile et, en fonction des antécédents cliniques, ne devrait pas vous empêcher d’obtenir une culture de selles et de soumettre une référence à vos médecins en gastroentérologie si nécessaire.

Autres options de test

Il existe des preuves que le dépistage de la lactoferrine et de la calprotectine dans les selles (en particulier dans les cas de diarrhée chronique) peut être un test plus sensible pour détecter la diarrhée inflammatoire, bien que ces tests ne soient en grande partie pas couverts par les régimes de santé provinciaux et, par conséquent, qu’ils ne sont pas pratiques pour une utilisation de routine à l’urgence.

Tester la diarrhée pour détecter le sang occulte peut à nouveau aider à ajouter des informations au tableau clinique, mais n’est pas incroyablement sensible ou spécifique.

Votre meilleur pari est de discuter avec votre sympathique gastro-entérologue du quartier pour voir ce qui leur est le plus utile pour trier les cas.

Retour au cas

Votre équipe vous montre comment tester les leucocytes fécaux, que vous identifiez sur le frottis! Sa VS était légèrement élevée et le reste de son travail sanguin était normal. Vous envoyez la diarrhée pour la culture et décidez de discuter du cas directement avec GI. Vous mentionnez le test positif des leucocytes fécaux et dans le contexte de son histoire, GI décide de la voir dans leur clinique de MII urgente. Elle a une portée une semaine plus tard avec des biopsies compatibles avec la colite de Crohn.

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Eve Purdy

Rédacteur en chef chez BoringEM

Résident principal en médecine d’urgence et étudiant en anthropologie – consommant, partageant, créant et recherchant joyeusement #FOAMed.

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