En el diseño de sangrado debido a la hipercoagulasia asociada con el uso de warfarina, se debe verificar la causa de supraterapeutik INR. Las causas pueden incluir una infección, daños incidentales como gastroenteritis, interacción con otros medicamentos como antibióticos o antiinflamatorios no esteroideos, insuficiencia hepática y una disminución repentina en la ingesta de vitamina K de la dieta.

También se requiere comprensión sobre la enfermedad que causa que el paciente deba tomar warfarina. Se asocia con la estratificación del riesgo cuando el médico realizará una reversión. Por ejemplo, en pacientes con mecánica valvular cardíaca, el uso de dosis altas de vitamina K no se recomienda de forma rutinaria porque puede inducir un hipercoagulable que aumenta el riesgo de trombosis de la válvula y eventos tromboembólicos. En esta población de pacientes, las dosis altas de vitamina K también pueden causar resistencia a la warfarina.

la eficacia de la vitamina K en el tratamiento de la Reversión de la Warfarina

se ha informado que el uso de vitamina K regula los resultados del INR en el estado de coagulopatía debido al uso de warfarina. El estudio de Tai et al comparó la eficacia y la seguridad de la interrupción de la warfarina con el cese de la warfarina que acompañó la administración de vitamina K en 496 pacientes con INR en el rango de 4,5–8,9. En los pacientes que usaron vitamina K, se obtuvo una disminución en el rendimiento de INR mucho más significativa en la implementación de un día en comparación con los pacientes que recibieron warfarina sola (-3,2 ±1,9 vs -0,9 de ± 1,0, p< 0,001). Además, la interrupción de la warfarina acoplada a vitamina K también produce una disminución en el INR en la parte inferior de 3,0 en el período de tiempo más rápidamente que si se interrumpe la warfarina sola (1,9 ± 1,0 días vs 2,6 ± 1,4 días, p=0,003).

también se encontraron resultados similares en otras pruebas clínicas en las que participaron más de 700 pacientes en tratamiento con warfarina que no muestran signos de sangrado con niveles de INR de 4,5 a 10,0. En este estudio, la mayoría de los participantes recibieron vitamina K 1.25 mg por vía oral y algunos otros recibieron un placebo. Los resultados del estudio muestran que la disminución de INR después de 1 día se obtuvo en 1,4 en el grupo de placebo y 2,8 en el grupo que recibió vitamina K. Sin embargo, no hay diferencia significativa en la incidencia de sangrado, tromboembolismo o mortalidad durante los 30 y 90 días.

Los dos estudios anteriores muestran que la vitamina K puede reducir los niveles de INR de manera efectiva, pero no necesariamente reduce el riesgo de sangrado. Las implicaciones clínicas de esto es que en pacientes con aumento de INR es bajo o moderado y no mostró signos de sangrado, podría tratarse con la interrupción o una disminución de la dosis de warfarina sin administrar vitamina K. Aún así, la selección de la intervención debe basarse en la condición individual del paciente, por ejemplo, considerando la edad y la presencia de otras comorbilidades.

el Efecto de la Dosis de Vitamina K para la Reversión Terapéutica de la Warfarina

Un estudio indicó que la dosis de vitamina K para la reversión terapéutica de la warfarina recomendada es de 10 mg en condiciones de emergencia. Sin embargo, en un estado de emergencia, la dosis se considera demasiado grande.

otro estudio intenta examinar el efecto de la dosis de vitamina K en el nivel de disminución del INR en 400 pacientes que requieren reversión de warfarina inmediatamente. En este estudio se encontró que la vitamina K con una dosis baja (0.25 a 1.25 mg) disminuye el INR es menor en comparación con dosis moderadas (2-5 mg) o altas (10 mg). Reversión parcialmente lograda dentro de las 48 h con el uso de dosis bajas de vitamina K. Mientras tanto, la reversión se logró parcialmente en 12 h con el uso de una dosis de media a alta, así como la reversión de hasta INR por debajo de ≤1,5 en 24-48 horas.

En pacientes ambulatorios, se encontró que las dosis bajas de vitamina K son efectivas para la reversión terapéutica de la warfarina. Estudios de Lubetsky et al encontraron que el uso de vitamina K 0,5 mg en pacientes con INR ≥6 puede bajar los niveles de INR al rango 2-5 en el 79% de los participantes y al INR <2 en el 18% de los participantes en el lapso de 24 horas. Pero, en el estado del INR > 10, se encuentra que las dosis de vitamina K inferiores a 1 mg son el objetivo de INR más bajo en 24 horas.

los resultados de los diversos estudios anteriores muestran que el uso de dosis altas de vitamina K es efectivo en pacientes que requieren una reversión rápida y completa del anticoagulante, por ejemplo, en el estado de peligro para la vida o cuando el paciente se someterá a un procedimiento invasivo. Mientras tanto, se recomienda una dosis baja de vitamina K en pacientes que requieran reversión mientras las circunstancias no pongan en peligro la vida.

Vía de Administración de Vitamina K para la Reversión Terapéutica de la Warfarina

la evidencia científica muestra que la administración de vitamina K a través de la vía oral y la administración intravenosa puede disminuir el INR a <4,0 en pacientes en tratamiento con warfarina con INR <10,0 en 24 horas.

Los estudios de Tsu et al mostraron que la administración de vitamina K por vía intravenosa capaz de bajar el INR más rápidamente que la provisión por vía oral en la hora a-12,24, y 48. Resultados similares también se obtienen en el estudio reciente de Polito et al, donde se reporta que el uso de la vía intravenosa produce una reversión completa de 1,8 veces más rápida que la vía oral. Sin embargo, el uso de vitamina K por vía intravenosa puede causar reacciones anafilácticas pesadas en el paciente. Si no hay una afección urgente que requiera reversión rápida, recomendamos la administración de vitamina K por vía oral.

el Uso de Vitamina K para la Reversión Terapéutica de la Warfarina De acuerdo con la Guía Clínica

Basado en las directrices de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation (AHA / ACCF), el uso de vitamina K para la reversión terapéutica de la warfarina depende de los resultados del INR del paciente y de la presencia o ausencia de sangrado. Aquí hay algunas recomendaciones de acuerdo con la guía AHA:

• Pacientes con INR < 5: disminuya la dosis de warfarina y no requiera terapia vitamina K
• Pacientes sin sangrado con INR 5-9: interrupción de la warfarina mientras y comenzar de nuevo con warfarina con una dosis baja cuando el INR está en el rango normal. En pacientes con riesgo de sangrado, es aconsejable hacer el cese de warfarina y vitamina K oral 1-2, 5 mg
• Pacientes que requieren reversión rápida, por ejemplo si van a someterse a un procedimiento invasivo: Administrar vitamina K oral 2-5 mg con un examen del INR en 24 horas. Si el INR permanece alto, se puede agregar dosis de vitamina K 1-2 mg
• Pacientes con INR > 9 sin sangrado: vitamina K oral 3-5 mg con un control cuidadoso del INR en 24-48 h, la vitamina K se puede administrar repetidamente si es necesario
• Pacientes con sangrado abundante o una sobredosis de warfarina (INR>20): infusión lenta de vitamina K 10 mg. La transfusión de plasma fresco o el concentrado de complejo protrombínico se puede administrar en el estado de la amenaza para la vida. La adición de una dosis de vitamina K se puede hacer según sea necesario
• El estado del sangrado es potencialmente mortal o una sobredosis de terapia con warfarina reemplazo del concentrado de complejo de protrombina con infusión lenta de vitamina K 10 mg. Si la warfarina requiere retorno, la heparina se puede usar primero antes de continuar con la warfarina para eliminar los efectos de la vitamina K y restaurar la respuesta del paciente a la warfarina

Casi se asemejan a las recomendaciones de la AHA, las directrices del Colegio Americano de Médicos Torácicos (ACCP) también recomiendan el uso de vitamina K por vía oral en pacientes con INR>4,5 sin signos de sangrado. En pacientes con signos de sangrado, se recomienda el uso de infusión lenta de vitamina K 5-10 mg acompañada de un concentrado de complejo protrombínico de cuatro factores (4F-PCC).

Conclusión

La vitamina K es uno de los agentes para revertir la warfarina. El INR Objetivo que se espera en el suministro de warfarina es de 2,0 a 3,0. Se ha notificado que la interrupción de la warfarina, que se acompaña de la administración de vitamina K, es eficaz para reducir el INR. aunque no necesariamente asociado con una disminución en el riesgo de sangrado.

la selección de la vía y la dosis de vitamina K para la reversión terapéutica de la warfarina depende de la presencia o ausencia de signos de sangrado, los niveles de INR del paciente y el estado clínico de cada paciente. La vía intravenosa de vitamina K con una dosis alta (10 mg) no es necesaria en la mayoría de los casos la hipercoagulasia y la administración por vía intravenosa, esto aumenta el riesgo de anafilaxia. El uso de vitamina K por vía intravenosa solo se debe hacer en el estado del sangrado que es potencialmente mortal.

La mayoría de los casos de hipercoagulasis sin sangrado se pueden diseñar como con el cese temporal del consumo de warfarina sola. Esto está de acuerdo con la evidencia científica que muestra que no hay diferencia en el riesgo de sangrado entre la administración de vitamina K oral con solo el cese de la warfarina sola.