DISCUSIÓN

La mayoría de los casos de urticaria crónica en niños son idiopáticos. Los estímulos físicos, las infecciones y el estrés constituyen la mayoría de los factores causales identificados.1-4

La asociación de urticaria crónica con enfermedad tiroidea autoinmune se ha notificado con frecuencia en adultos. La prevalencia en series de adultos oscila entre el 14% y el 33%.5-7

La prevalencia de autoinmunidad tiroidea en nuestro estudio fue de 4.3%, muy inferior a la de las series de urticaria crónica en adultos, pero superior a la prevalencia reportada hasta la fecha para niños con pareja de edad: en dos estudios basados en la población del grupo de edad de 10-11 a 18 años, Rallison y sus colaboraciones13 reportaron una prevalencia de tiroiditis autoinmune de 1,27% en 4.819 niños, y Marwaha y sus colaboraciones14 encontraron una prevalencia de 1,6% en 6.283 niñas. Jaksic y sus compañeros15 encontraron una prevalencia de 0,35% en 5.462 niños en edad escolar.

Aunque 90 de todo nuestro grupo de 187 niños y adolescentes con urticaria crónica eran varones, todos los pacientes con urticaria crónica y autoinmunidad tiroidea eran mujeres. Esto está de acuerdo con los hallazgos de una mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea en mujeres en estudios transversales.16 Otros investigadores también mostraron que la asociación de la urticaria crónica con la autoinmunidad tiroidea es más común en las mujeres.17

Nuestra revisión de la literatura no arrojó grandes series de autoinmunidad tiroidea en urticaria crónica en niños, aunque se han publicado varios informes de casos. Dreyfus y sus colaboradores8 describieron a un niño de 9 años con urticaria crónica y anticuerpos antitiroideos microsomales que tuvo remisión prolongada con tratamiento con tiroxina. Levine y sus colaboradores11 informaron que una niña de 11 años de edad tenía urticaria crónica con anticuerpos antitiroideos, y también se encontró que tenía enfermedad celíaca. Sus antecedentes familiares revelaron urticaria crónica y autoinmunidad tiroidea en tres generaciones en el lado materno. En otro informe de dos niños, de 15 y 13 años de edad, con urticaria crónica, un niño también tenía diabetes tipo 1, niveles elevados de anticuerpos antitiroglobulina y títulos bajos de ANA; el otro desarrolló más tarde artritis reumatoide juvenil de tipo sistémico. También tenía antecedentes familiares positivos de trastornos autoinmunes, como enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca.12

De forma similar a los pacientes notificados por Levine y colaboraciones11 y Dalal y colaboraciones12,cuatro de nuestros pacientes tenían antecedentes familiares positivos de enfermedades autoinmunes y cinco tenían títulos positivos de ANA, con niveles bajos de C3 en dos. Sin embargo, ninguno, excepto el paciente 4, presentó evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad autoinmune distinta de la autoinmunidad tiroidea. El paciente 4, cuyo hermano tenía diabetes tipo 1, también tenía niveles elevados de anticuerpos anti-TAG, pero las pruebas de tolerancia oral a la glucosa repetidas durante los dos años siguientes de seguimiento fueron consistentemente normales. Se sabe que la diabetes tipo 1 puede coexistir con otras enfermedades endocrinas y que los anticuerpos específicos de órganos son frecuentes en estos pacientes.18 Jaeger y colaboradores encontraron que los anticuerpos asociados a la diabetes tipo 1 y los anticuerpos antitiroideos eran significativamente más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1 que en controles sanos.

Tres de nuestros pacientes (números 1, 5, 6) tenían hipotiroidismo. El paciente 1 fue diagnosticado durante el estudio de urticaria crónica; el paciente 6, tres años antes de la aparición de la urticaria; y paciente 5, cinco años después de la aparición de la urticaria. En un paciente adicional (no. 4), se detectaron anticuerpos antitiroideos solo cinco años después de la aparición de la urticaria. Estos hallazgos pueden indicar que la autoinmunidad tiroidea en la urticaria crónica es un proceso evolutivo y puede manifestarse antes, concomitantemente o varios años después de la aparición de la urticaria. También pueden explicar la baja prevalencia de autoinmunidad tiroidea en nuestra serie en comparación con los adultos: a los pacientes adolescentes con urticaria crónica se les puede diagnosticar autoinmunidad tiroidea solo cuando son adultos jóvenes.

El mecanismo por el cual la autoinmunidad tiroidea se asocia con urticaria es poco conocido. Los anticuerpos antitiroideos IgG pueden no estar directamente involucrados en la degranulación de los mastocitos y la patogénesis de la urticaria crónica, pero solo sirven como indicadores de autoinmunidad.6 Muestras de biopsia de piel de pacientes con urticaria crónica, con o sin tiroiditis de Hashimoto, fueron indistinguibles por microscopía de luz y no se observó deposición de complejo inmunitario.20 Varios investigadores han observado actividad liberadora de histamina sérica en un subgrupo de pacientes adultos con urticaria crónica atribuible a un autoanticuerpo IgG dirigido contra la cadena alfa del receptor de IgE de alta afinidad (FceRIa) de los mastocitos o, con menos frecuencia, contra la propia IgE.9,10 Además, se encontró agrupamiento de anticuerpos antimicrosómicos tiroideos en pacientes con una prueba sérica autóloga positiva, lo que indica la presencia de autoanticuerpos liberadores de histamina funcional.En una serie de pacientes con urticaria crónica, solo los pacientes con urticaria crónica y tiroiditis de Hashimoto tenían anticuerpos anti-Fce RI en sus sueros que podían inducir la degranulación de basófilos normales.20 Estos anticuerpos no se han investigado sistemáticamente en niños con urticaria crónica. Greaves1 encontró que tres de los siete pacientes examinados de 13 a 16 años tenían anticuerpos anti-FCRI funcionales.

Ninguno de los tres pacientes hipotiroideos tratados con tiroxina presentó remisión de la urticaria, en contraste con el paciente eutiroideo de 9 años de edad reportado por Dreyfus y coles8,y los pacientes eutiroideos e hipotiroideos de la serie de Rumbyrt y coles22 y Gaig y cols.17 Además, el paciente 6 desarrolló urticaria mientras estaba en tratamiento con tiroxina (tabla 2). Aunque solo hemos tratado a niños hipotiroideos, nuestra experiencia no respalda el uso de tratamiento con tiroxina en pacientes eutiroideos con urticaria crónica.

Los pacientes con eutiroides con un anticuerpo anti-TPO positivo, tienen un riesgo apreciable de progresión a hipotiroidismo.Se recomienda una reevaluación anual de la función tiroidea en pacientes con urticaria crónica y aumento de los títulos antitiroideos.23 Sin embargo, nuestra experiencia muestra que la autoinmunidad tiroidea puede aparecer varios años después de la aparición de la urticaria crónica, lo que enfatiza la importancia del seguimiento y análisis de sangre periódicos para tiroxina/TSH y anticuerpos antitiroideos en niños con urticaria crónica. Aún no se ha determinado si los niños y adolescentes con urticaria crónica y autoinmunidad tiroidea pertenecen al subgrupo de pacientes con urticaria crónica con enfermedad autoinmune de los mastocitos.