Abstrakti

Appendiceal mucocele on harvinainen akuutin vatsan aiheuttaja. Mucinous appendiceal neoplasmat ovat 0,2-0,7% kaikista liite yksilöitä. Tämän tutkimuksen tavoitteena on raportoida tapaus mucinous appendiceal kasvain esitetään akuutti umpilisäke, keskustella kliinisen ja kirurgisen lähestymistavan hätätilanteessa. 72-vuotias naispotilas vietiin päivystykseen akuuttiin vatsaan viittaavaan kliiniseen tutkimukseen. Potilaalle tehtiin vatsan tietokonetomografiakuvaus, joka paljasti kystisen vaurion oikeassa suoliluun fossa, jonka mitat olivat 8,3 × 5,2 × 4,1 cm, ja jossa oli kalkkeutuneita seinämiä ja keskimääräinen tiheys, joka viittaa korkeaan proteiinipitoisuuteen. Potilas vietiin leikkaussaliin ja hänelle tehtiin oikea hemikolektomia. Leikkauksen jälkeistä kurssia ei ollut havaittavissa. Histopatologisessa tutkimuksessa havaittiin matala-asteinen limainen umpilisäke, jossa oli negatiivisia alueellisia imusolmukkeita. Ultraääni ja CT ovat hyödyllisiä diagnosoinnissa appendiceal mucocele ja synkroniset syövät hätätilanteessa. Ensimmäisessä leikkauksessa tulee olla umpilisäkkeen poisto ja resektio, appendicular suoliliepeen rasva sekä kaikki nesteen kertyminen sytologista tutkimusta varten. Aikana kiireellinen umpilisäkkeen on tärkeää pitää jokainen mucocele kuin pahanlaatuinen, jotta vältetään iatrogenic perforaatio aiheuttaa pseudomyxoma peritonei. Vaikka laparotomiaa suositellaan, laparoskooppinen lähestymistapa ei ole vasta-aiheinen.

1. Johdanto

Appendiceal mucoceles (AM) tai mucinous neoplases ovat harvinaisia leesioita, joille on ominaista laajentunut ja limainen umpilisäke. Ne ovat 0,2-0.7% kaikista lisäyksessä olevista näytteistä . Historiallisesti, Rokitansky vuonna 1842 oli ensimmäinen, joka kuvaili appendiceal mucocele kuin laajentuma, appendiceal lumen jonka epänormaali kertyminen limaa . Umpilisäepiteelissä on paljon pikarisoluja, joten liman kertyminen on tyypillinen löydös. Tämän limaa tuottavan epiteelin vuoksi umpilisäkkeen yleisimmät epiteelikasvaimet ovat mucinous ja alkavat mucoceles-nimellä . Appendiceal mucoceles on historiallisesti luokiteltu neljään histologiseen alaryhmään: (1) yksinkertainen retentio kystat, (2) limakalvon hyperplasia, (3) mucinous cystadenoma, ja (4) mucinous cystadenocarcinooma . Kliininen esitystapa on melko epäspesifinen. Useimmat näistä AM ovat oireettomia, mutta voi tulla oireita, koska tulehdus, esiintyy akuutti umpilisäke tai aiheuttaa epäspesifinen vatsakipu. Nuorilla potilailla, joilla on akuutti umpilisäkkeen tulehdus, preoperatiivinen diagnoosi on harvinainen. Vanhemmilla potilailla preoperatiivinen diagnoosi tietokonetomografia (CT) skannaus on todennäköisempää, joka voi helposti havaita AM tai jopa pseudomyxoma peritonei . AM: n diagnoosi ennen leikkausta auttaa välttämään vahingossa tapahtuvan iatrogeenisen perforaation leikkauksen aikana. Tämä on erittäin tärkeää, koska se voi johtaa pseudomyxoma peritoneei, ominaista vatsakalvon leviämiseen korkea sairastuvuus ja kuolleisuus .

tämän tutkimuksen tavoitteena on raportoida tapaus jättiläinen appendiceal mucocele esitetty akuutti umpilisäke, jossa käsitellään kliinistä ja kirurgista lähestymistapaa hätätilanteessa.

2. Tapauksen esittely

päivystykseen otettiin 72-vuotias naispotilas, joka valitti voimakasta kipua vatsan oikeassa alakulmassa (RLQ), joka kesti 12 tuntia. Myös 38°C: n kuumetta esiintyi. Hänen kliinisessä tutkimuksessaan todettiin akuutti vatsa, jonka oikean suoliluun fossa oli käsin kosketeltavaa massaa. Hänen aiempi sairaushistoriansa sisälsi dyslipidemiaa, hypertensiota, kroonista ummetusta, alaraajalaajentumia ja vasemman lonkan tekonivelleikkauksen. Standardilaboratoriotutkimus osoitti lievää leukosytoosia, johon liittyi neutrofiilien määrän nousua.

potilaalle tehtiin tehostamaton 16-kertainen monitieteinen vatsan CT-kuvaus varjoaineliuoksen (natriumamidotritsoaatti ja meglumiini amidotritsoaattiliuos) oraalisen annon jälkeen. Oikean suoliluun fossa oli kystinen leesio, jonka koko oli 8, 3 × 5, 2 × 4, 1 cm, cecum: in vieressä ja joka sopi laajentuneeseen umpilisäkkeeseen (Kuva 1). Vaurio oli kalkkeutunut. Keskimääräinen tiheys leesiossa oli ~27 HU (johtuen korkeasta proteiinipitoisuudesta ja/tai mucinous-sisällöstä), jossa oli joitakin hyperdenseen sisäisiä linjoja/foceja, luultavasti Gastrografin vuoksi. Siellä oli myös useita ilmakuplia, joissa oli ilmavirta. Leesion ympärillä oli hyvin vähän rasvaa. Alueella ei ollut suurentuneita imusolmukkeita eikä vapaata vatsaontelonsisäistä ilmaa.

potilas vietiin leikkaussaliin sen jälkeen, kun hänelle oli annettu suonensisäisesti antibiootteja (kefuroksiimi 1, 5 gr ja metronidatsoli 500 mg) ja pienimolekyylipainoista hepariinia. Kun otetaan huomioon vaurion koko, pahanlaatuisen kasvaimen mahdollisuus ja vanhimman potilaan mahdollinen kiireellinen hemikolektomia, päätettiin avoimesta lähestymistavasta. Keskiviillo tehtiin ja vatsaonteloon tuli reikä. Lisäyksestä löytyi 8 × 5 × 4 cm: n mukocele (kuva 2). Muita merkittäviä löydöksiä ei ollut. Jäädytettyä osastoa ei ollut leikkaushetkellä saatavilla. Potilaan ikä ja suuri umpilisäkkeen massa aiheuttivat suuren maligniteettiepäilyn. Tässä yhteydessä päätimme edetä oikea hemikolektomia. Maha-suolikanavan jatkuvuus vahvistettiin laterolateraalisella nidotulla ileotransversaalisella anastomoosilla. Potilaan leikkauksen jälkeistä kulkua ei voitu mitata, ja hänet päästettiin kotiin seitsemäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Histologinen tutkimus paljasti matala mucinous appendiceal kasvain negatiivinen alueelliset imusolmukkeet ja ilman mucinous vatsakalvon karsinomatosis. Lisäksi kaksi pientä putkimainen adenoomaa nousevan paksusuolen kanssa matala-asteinen epiteelin hyperplasia paljastui. Muuta leikkaushoitoa ei tarvittu. Potilaalle suositeltiin onkologista konsultaatiota. Syöpälääkäri ei suositellut adjuvanttia kemoterapiaa. Seuranta CT skannaa kuuden kuukauden välein ja myös CEA ja CA19-9 tuumorimarkkeri seuranta on suoritettu. Vuoden kuluttua leikkauksesta potilas on vielä elossa.

3. Keskustelu

esitimme diagnostisen ja terapeuttisen lähestymistavan kiireellisessä tilanteessa, jossa iäkkäällä potilaalla oli akuutti umpilisäkkeen tulehdus. Appendiceal limainen kasvaimet voidaan esittää akuutti umpilisäke vain 8% – 14% tapauksista . Lisäksi vain 5-10 prosenttia akuuteista umpilisäkkeen tulehdustapauksista esiintyy vanhusväestöllä . Tietokonetomografia skannaus on tärkeä työkalu ennen leikkausta diagnoosi hätätilanteessa. Kuitenkin, diagnoosi appendiceal mucinous kasvain on intraoperative ja histopatologisessa tutkimuksessa.

termi appendiceal mucocele viittaa laajentuneeseen umpilisäkkeeseen, johon liittyy lisääntynyttä liman intraluminaalista kertymistä. Krooninen tukkeuma lisäyksen joko limaa tai seurauksena limakalvon hyperplasia ja hyvän-tai pahanlaatuisia kasvaimia aiheuttaa appendiceal mucocele . Hyvänlaatuinen AM ovat yleisempiä suhteessa pahanlaatuisia variantteja ja osuus on 63-84% tapauksista. Niille on ominaista lisäys appendiceal halkaisija ja epiteelin villous adenomatoottiset muutokset epiteelin atypia . AM: n pahanlaatuiset variantit ovat mucinous cystadenocarcinomas, jotka edustavat 11-20% tapauksista. Ne osoittavat voimakasta luminaalista laajenemista ja rauhasten strooman invaasiota epiteelisolujen peritoneaalisilla implanteilla tai ilman niitä . Mucocele lisäyksen voi myös johtua ulosteen impaction tai polyypit cecum, joka voi estää appendiceal ostium. Harvinaisia kirjallisuuden löytämiä syitä ovat endometrioosi ja metastasoitunut melanooma .

a consensus for classification and pathologic reporting of mucinous appendiceal neoplasia was recently published . Sovittiin, että termi ”mucinous adenokarsinooma” olisi varattava infiltrative leesioita. Lisäksi termiä ”cystadenoma” ei pitäisi enää suositella. Lopuksi termejä ”matala-aste” ja ”korkea-aste” appendiceal kasvain voidaan käyttää leesiot ilman infiltrative invasion mutta vastaava alhainen tai korkea sytologinen atypia. Konsensus saavutettiin myös pseudomyxoma peritoneei (PMP) – bakteerin patologisessa luokituksessa, joka määriteltiin limanerittoneaaliseksi kertymäksi mucinous neoplasia-bakteerin vuoksi. Pseudomyxoma peritonei luokiteltiin kolmeen luokkaan: heikkolaatuisiin, korkealuokkaisiin ja korkealuokkaisiin sinettirengassoluihin. Matala-ja korkea-asteen PMP ovat synonyymejä disseminoituneelle peritoneaaliselle adenomukinoosille ja peritoneaaliselle mucinous-karsinomatoosille.

viimeaikaisten tietojen mukaan miesylivoima (5 : 2) . Kuitenkin, AM katsotaan esiintyvän useammin naisilla . Omari et al: n retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 135 potilasta. 55% oli naisia . Mucoceles vallitsevat 5. ja 6. vuosikymmenten elämän, vaikka ne voidaan diagnosoida missä iässä tahansa . Muut kasvaimet ruoansulatuskanavassa, munasarja, rinta, ja munuaiset voivat liittyä läsnäolo AM jopa kolmasosa potilaista . Omari ym. suosittele seuranta kolonoskopia potilailla, joilla on diagnoosi AM, ainakin niillä, joilla diagnoosi appendiceal kystadenooma .

Ruiz-Tovar et al. raportoitu 14% niiden potilaiden oli leikkauksen aikana diagnoosi umpilisäke AM . Omari ym. retrospektiivisessä tutkimuksessa raportoitiin akuutin umpilisäkkeen tulehduksen kliininen oireyhtymä 8%: ssa tutkituista tapauksista . Muita oireita olivat vatsakivut, vatsamassat, painon lasku, pahoinvointi tai oksentelu ja suolen toiminnan muuttuminen. Hätätilanteessa AM voidaan esittää myös suoliston kuristuminen, appendiceal suolentuppeuma, tai yleistynyt vatsakipu . Noin 30% potilaista voi esiintyä rei ’ itetty umpilisäke tai ekstravasation liman leikkauksen aikana ja tämä voi johtaa pseudomyxoma peritonei . Vaikka sekä hyvänlaatuinen ja pahanlaatuinen variantteja AM voi aiheuttaa pseudomyxoma peritoneei, tämä on useammin ja huonompi ennuste pahanlaatuisia tapauksia .

perforaatio-tai ekstravasaatiopotilaista jopa 83%: lla saattaa olla pahanlaatuinen mukokele . Pahanlaatuinen sydäninfarkti saattaa esiintyä 13%: lla potilaista, joilla ei ole peritoneei-pseudomyksoomaa . Esquivelin ja Sugarbakerin retrospektiivisessä tarkastelututkimuksessa pseudomyxoma peritoneei-potilaiden yleisin ensioire oli umpilisäke; yhdessäkään näistä tapauksista umpilisäke ei kuitenkaan esiintynyt ensimmäisenä leviämistapahtumana .

ultraääni-ja CT-kuvantamistutkimukset ovat arvokkaita sydäninfarktin havaitsemiseksi, ja ne voidaan tehdä helposti hätätilanteessa . Ultraäänitutkimus voi havaita AM: n 83%: n herkkyydellä ja 92%: n spesifisyydellä käyttäen kynnysarvona 15 mm tai enemmän . Vaikka leesion koko ei liity maligniteettiin AM alle 2 cm ovat harvoin pahanlaatuisia. Yksinkertainen mucoceles on keskimääräinen halkaisija 4,1 cm, kun taas kystadenomas on 8,1 cm . Ultraääni voi paljastaa massa hieno echo paikkoja ja / tai samankeskinen, echogenic kerrokset (”sipuli iho”), ajatellaan olevan erityinen muutos . Tietokonetomografiaa voidaan käyttää diagnoosin vahvistamiseksi ja mahdollistaa myös paremman ja tarkan tutkimuksen vaurion ja naapurin elinten välisestä suhteesta . Tapauksissa akuutin umpilisäkkeen voi olla päällekkäisyyttä akuutin umpilisäkkeen ilman mucocele, vaikka ominaisuudet viittaavat samanaikaisesti mucocele sisältävät hyvin rajattu kystinen laajentuma Alhainen vaimennus, seinämaalauksen kalkkeutuminen, ja luminal halkaisija on suurempi kuin 1,3 cm . Kaarevat seinämaalaukset viittaavat hyvin mucoceleen ja voivat paljastua jopa 50 prosentissa tapauksista . Ohuen neulan aspiraatiota tulee välttää kystan eheyden säilyttämiseksi .

optimaalinen kirurginen lähestymistapa hoitoon appendiceal mucocele on edelleen kiistanalainen. Perinteisesti umpilisäkkeen yli 2 cm halkaisijaltaan olevia kasvaimia hoidetaan oikealla paksusuolen resektiolla. Perusteluna tälle lähestymistavalle on okkulttisten imusolmukkeiden etäpesäkkeiden resektio ileokolisessa imunestejärjestelmässä . Umpilisäkkeen poiston yhteydessä hätävarjelutilanteessa ei voida tutkia ja arvioida mucocelen kokoa eikä paljastaa vaurion maligniteettia . Näissä tapauksissa on tärkeää harkita jokainen mucocele lisäyksen pahanlaatuinen .

laparoskooppista lähestymistapaa on kuvattu appendiceal mucocelen hoidossa, ja jotkut kirjoittajat suosittelevat sitä edelleen valituille potilaille . Umpilisäkkeiden laparoskooppisen yksiporttisen leikkauksen on myös raportoitu olevan turvallinen ja toteutettavissa . González Moreno et al. Ehdota muuntaminen avata umpilisäkkeen tapauksessa mucocele paljasti aikana laparoscopic umpilisäkkeen . Avoin lähestymistapa mahdollistaa turvallisen ja hellävaraisen kirurgisen manipuloinnin vaurio. Lisäksi laparoskooppisen lähestymistavan jälkeen on raportoitu porttipaikan uusiutumista .

ensimmäiseen leikkaukseen tulee kuulua umpilisäkkeen poisto ja umpilisäkkeen lohkopesu, ja kaikki neste tai lima on otettava talteen sytologista tutkimusta varten . Sisällä appendicular suolilieve ja pitkin appendiceal Valtimo noin neljästä kahdeksaan solmut makaavat . Nämä imusolmukkeet on toimitettava jäätynyt jakso ja jos negatiivinen, oikea hemikolektomia ei ole indikoitu. Lisäksi umpilisäkkeen tyvessä oleva positiivinen marginaali voidaan hoitaa pelkällä cecektomialla, jotta saadaan negatiivinen marginaali ja siten pelastetaan nouseva paksusuoli ja ileosekaalinen läppä. Yleensä ensimmäinen leikkaus on kiireellinen ja jäädytetty osa ei ole käytettävissä; siinä tapauksessa oikea hemikolektomia ei pitäisi tehdä, koska pahanlaatuinen kasvain on syynä mucocele vain 10-20% tapauksista . Jos maligniteettia kuitenkin epäillään voimakkaasti, resektiota tulee täydentää oikealla hemikolektomialla . Jos revennyt appendiceal mucocele paljastuu intraoperatiivisesti, sitten ensisijainen resektio olisi liitettävä poistaminen kaikki brutto implantit . Täydellinen vatsan etsintä alkuperäisen operaation aikana on osoitettu, koska esiintyminen synkronisia kasvaimia ja mahdollisia vatsakalvon taimet. Tämä lähestymistapa on erittäin merkittävä, jos leikkaus tehdään kiireellisesti eikä ennen leikkausta ole tehty erityisiä ja tarkkoja tutkimuksia .

ensimmäisen kiireellisen leikkauksen jälkeen on suoritettava oikea hemikolektomia, jos histologisessa diagnoosissa havaitaan positiivisia imusolmukkeita, suolen adenokarsinoomaa, limaisia adenokarsinoomia, karsinoidisia tai adenokarsinoidikasvaimia, jotka ovat suurempia kuin 2, 0 cm, tai korkea mitoottinopeus . Potilaille, joilla oli perforoitu sydäninfarkti ensimmäisessä leikkauksessa, mutta joilla oli negatiiviset imusolmukkeet tai marginaalit histologisessa diagnoosissa, ei tule tehdä oikeaa hemikolektomiaa, koska heidän eloonjäämisasteensa on alhaisempi verrattuna niihin, joilla oli vain umpilisäkkeen poisto ensimmäisen leikkauksen aikaan . Jos histologinen tentti osoittaa mucinous peritoneal karsinomatosis, sitten potilas tarvitsee sytoreduktiivinen leikkaus ja hyperterminen Intraperitoneaalinen kemoterapia (HIPEC) kanssa mahdollisille pitkän aikavälin selviytymisen . Matala-asteisilla kasvaimilla on maksimaalinen eloonjäämishyöty näistä paikallisista hoitomuodoista . Kuitenkin vain vatsakalvon karsinomatoosi nodules välillä 2 mm ja 5 mm voidaan riittävästi hoitaa Intraperitoneaalinen kemoterapia, vaikka yhdistettynä lämpöä ja siten sytoreduktiivinen leikkaus on välttämätöntä . Systeeminen kemoterapia ennen sytoreduktiivista leikkausta ja HIPEC voi parantaa ennustetta potilailla, joilla on vatsakalvon mucinous karsinomatosis .

Jos appendiceal-näytteessä on perforaatio ja adenomukinoosi, suositellaan TT-kuvausta kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan sekä CEA: n ja CA19-9-tuumorimarkkerin seurantaa . Jos on rei ’ itys AM diagnoosi mucinous adenokarsinooma toisen look leikkaus olisi suositeltavaa. Ajoitus toisen katseen pitäisi olla kuusi kuukautta alkuperäisen umpilisäkkeen. Tämä valikoiva toinen katsoa olisi käytettävä, jotta voidaan estää nopea eteneminen mucinous adenokarsinooma, jota ei voida tunnistaa CT ja tuumorimarkkeri seuranta . Kuitenkin niillä potilailla, joilla on rei ’ itetty AM ennuste määräytyy kemoterapiaa ja edelleen sytoreduktio leikkaus, jos neoplastinen kylvö on olemassa eikä tyypin kirurginen toimenpide ja siten umpilisäkkeen tai oikea hemikolektomia . Misdraji ym. raportoitu ei toistu kuuden vuoden seuranta matalan asteen mucinous kasvaimet, rajoittunut liite, mutta vain 45% 5 vuoden eloonjääminen saman matalan asteen kasvain extra-appendiceal leviäminen . Yakan ym. retrospektiivisessä AM-tutkimuksessa, jossa oli akuutti vatsa-tai umpilisäkkeen tulehdus, ei raportoitu postoperatiivista sairastuvuutta tai kuolleisuutta ja keskimääräinen leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika oli 3, 4 (2-7) päivää .

johtopäätöksenä appendiceal mucocele on harvinainen akuutin vatsan aiheuttaja. Ultraääni ja CT ovat hyödyllisiä diagnosoinnissa appendiceal mucocele ja synkroniset syövät hätätilanteessa. Diagnoosi tehdään kuitenkin intraoperatiivisessa ja histopatologisessa tutkimuksessa. Ensimmäisessä leikkauksessa tulee olla umpilisäkkeen poisto ja resektio, appendicular suoliliepeen rasva sekä kaikki nesteen tai liman kerääminen sytologista tutkimusta varten. Aikana kiireellinen umpilisäkkeen on tärkeää pitää jokainen mucocele kuin pahanlaatuinen, jotta vältetään iatrogenic perforaatio aiheuttaa pseudomyxoma peritonei. Vaikka laparotomiaa suositellaan, laparoskooppinen lähestymistapa ei ole vasta-aiheinen.

kilpailevat intressit

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.