vaikka sekundaariset bakteeri -, virus-ja muut patogeenit ovat hyvin kuvattuja ilmiöitä influenssassa, sarsissa, mers: ssä ja muissa hengitysteiden virustaudeissa, tiedot covid-19-keuhkokuumeen superinfektioista/koinfektioista ovat rajallisia ja vielä kehitteillä. COVID-19-tautiin liittyvän vakavan infektion ja kuolleisuuden suhteellisen suuren esiintyvyyden arvellaan johtuvan osittain sekundaarisista infektioista sekä luonnollisen immuniteetin puutteesta ja alahengitysteiden virusreplikaatiosta, joka johtaa vakavaan keuhkovaurioon ja akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään. Erityisesti halutaan välttää invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä, kuten bronkoskopiaa ja radiologista kuvantamista, kuten tietokonetomografiaa (CT), aerosoleja tuottavien toimenpiteiden ja terveydenhuollon työntekijöiden altistumisen minimoimiseksi. Tämä on luonut jokseenkin ainutlaatuisen diagnostisen haasteen arvioitaessa ja hallittaessa sekundaarisia infektioita tässä populaatiossa suhteessa muihin hengitysteiden virustauteihin.

tässä on lyhyt katsaus COVID-19: n sekundaarisiin infektioihin liittyvään tämänhetkiseen tietoon ja kokemukseen auttaakseen SARS-CoV-2-infektiota sairastavien sairaalapotilaiden ja / tai vakavasti sairaiden potilaiden kriittisiä hoitopäätöksiä tekeviä hoitajia.

julkaisemme päivityksiä sitä mukaa, kun uutta tietoa ja kliinistä kokemusta tulee saataville.

avainkohdat

vaikka tiedot ovat rajallisia, vielä kehittymässä ja pääasiassa kansainvälisistä kokemuksista, huomaamme seuraavat suuntaukset:

• sekundaariset infektiot ovat tiettävästi yleisiä sairaalahoidossa olevilla, vakavasti sairailla COVID-19-potilailla, ja ne kattavat noin 10-30% tapauksista, joissa teho-osastolla esiintyvyys on paljon suurempi.
• potilaat, joilla on vaikea sairaus, saavat paljon todennäköisemmin bakteeri – / sieni-sekundaarisia infektioita (10x) kuin virusperäisiä infektioita (2x).
• teho-osastolla potilailla, joilla on pitkäaikainen sairaus / intubaatio, havaitaan useammin monilääkeresistenttejä gramnegatiivisia taudinaiheuttajia, mikä todennäköisesti johtuu sairaalainfektiosta.
• KOINFEKTIOT COVID-19: ssä, erityisesti muiden kausittaisten hengitystievirusten kanssa, ovat erittäin yleisiä ja heijastuvat jopa 80%: n seropositiivisuudessa ja ~20%: n PCR-positiivisuudessa; nämä eivät näytä ylittävän HENGITYSTIEVIRUSINFEKTIOIDEN taustatasoja muilla kuin COVID-19-potilailla, joilla on hengitystieoireita.
• COVID-19-tauti lapsilla näyttää olevan lievempi, mikä voi heijastaa taustalla olevia eroja immunologiassa tai biologiassa; kuitenkin jopa 6% pediatrisista COVID-19-tapauksista voi olla vakavia / kriittisiä.

määritelmät

CDC: n mukaan superinfektio on ”edellisen infektion jälkeinen infektio erityisesti silloin, kun sen ovat aiheuttaneet mikro-organismit, jotka ovat vastustuskykyisiä tai ovat tulleet resistenteiksi aiemmin käytetyille antibiooteille”, kun taas samanaikainen infektio on infektio, joka liittyy alkuperäiseen infektioon. Ero on ajallinen: samanaikaisia infektioita esiintyy samanaikaisesti, kun taas superinfektiot kehittyvät alkuperäisen infektion jälkeen. Vaikka näitä kahta termiä käytetään lääketieteellisessä kirjallisuudessa ja kliinisessä käytännössä keskenään, ja ne voivat liittyä samoihin taudinaiheuttajajoukkoihin tai olla liittymättä niihin, ne ovat itse asiassa erillisiä kliinisiä kokonaisuuksia.

Superinfektiot ja koinfektiot ovat yleisiä hengitysteiden virustaudeissa.

tutkimukset ovat osoittaneet, että jopa 65% laboratoriossa varmistetuista influenssainfektiotapauksista on bakteerien co / superinfektioiden komplisoimia, ja suurin osa niistä on meta-analyysissä 11-35%. Hengitysteiden virustauteja seuraavat sekundaariset infektiot liittyvät yleisimmin alahengitysteihin, ja Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ja Staphylococcus aureus ovat useimmin raportoituja taudinaiheuttajia.

Superinfektiot ja samanaikaiset infektiot voivat lisätä patogeneesiä ja lisätä virusinfektioiden sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

itse asiassa suurimman osan vuoden 1918 espanjantautipandemiaan liittyvistä kuolemista ei ajateltu johtuneen itse H1N1-viruksesta, vaan sekundaarisesta bakteerikeuhkokuumeesta. Bakteerien aiheuttama superinfektio oli yhteydessä myös vuosien 1957, 1968 ja 2009 influenssapandemioiden korkeampaan sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Esimerkiksi vuoden 2009 sikainfluenssapandemian aikana bakteeriperäisiä superinfektioita todettiin 29-55 prosentissa kuolemista. Sytokiinimyrsky eli hyperkytokinemia kuvaa immuunijärjestelmän hyperaktivaatiota, jota sekundaariset infektiot voivat provosoida tai pahentaa. Tämä voi johtaa tuhoisaan ja korjaamattomaan tuhoutumiseen keuhkokudoksen proinflammatory sytokiinit vahingoittaa keuhkorakkuloita, pieniä pusseja keuhkoissa vastuussa kaasun vaihto ja hapetus.

superinfektioiden ja samanaikaisten infektioiden diagnosointi

sekundaaristen bakteeri-infektioiden diagnosointi edellyttää tyypillisesti ysköksen expectoration/induktion, nenänielun/nielun hengitystien pyyhkäisynäytteiden, bronkoskopian, thorasenteesin ja / tai keuhkokudosbiopsian avulla otettujen näytteiden testaamista. Tavanomaiset diagnostiset testit ovat huono herkkyys tunnistaa etiologic organismien vastuussa hengitystieinfektiot. FDA: n kirjanpidossa vuosina 1996-2007 tarkastellussa 5 025 yhteisöperäisen bakteerikeuhkokuumetapauksen tarkastelussa vain 44,7 prosentissa tapauksista havaittiin taudinaiheuttaja. Vaikka perinteiset viljelyyn perustuvat menetelmät yhdistetään uudempiin molekyylitekniikoihin, kuten multiplex PCR-ja virtsa-antigeenitesteihin, 62% sairaalahoidossa olevista keuhkokuumepotilaista jää ilman mikrobiologista diagnoosia .

alustavat tutkimukset ja anekdoottiset todisteet korkean taakan COVID-19-alueilta ulkomailla viittaavat siihen, että superinfektiot ovat yleisiä etenkin vaikeissa tapauksissa. Tutkimus, jossa analysoitiin kuolleisuuden ennustajia 150 COVID-19-tapauksen joukossa Wuhanissa, kertoi, että 68 kuolleesta 11/68 (16%) oli sekundaarisia infektioita, vaikka tarkempia tietoja ei annettu. Toisessa Wuhan-tutkimuksessa, johon osallistui 41 potilasta, sekundaariset infektiot (määriteltynä positiivisena hengitystie-tai veriviljelynä sekä yhteensopiva kliininen oireyhtymä) olivat raportoitu komplikaatio 31%: lla teho-osaston potilaista ja 10%: lla potilaista. Lyhyt raportti, jossa kuvailtiin 3 200 COVID-19-tautiin liittyvän kuoleman piirteitä lukuisilta Italian alueilta, raportoi ”superinfektiosta 8,5%: ssa” tapauksista, mutta tarkempia tietoja ei annettu.

kattava katsaus 221 SARS-CoV-2-keuhkokuumetta sairastavasta potilaasta, jotka on tuotu Zhongnanin sairaalaan Wuhaniin, antaa oivaltavaa, mutta hieman epäselvää tietoa. Tulkintamme mukaan 57/221 potilaalla (25,8%) ilmoitettiin olevan samanaikaisia infektioita, joiden oletamme sisältävän toissijaisia infektioita, jotka olivat läsnä otettaessa. Suurin osa näistä oli virusperäisiä (57, 9% tai 33 / 57) verrattuna bakteeriperäisiin (29, 8% tai 17 / 57) tai sieniperäisiin (12, 3% tai 7 / 57), kuten kuvassa 1 esitetään. Yhdeksäntoista potilaan (8, 6%) kerrotaan sairastuneen sairaalainfektioihin sairaalahoidon aikana. Sarjaan kuului 55 vakavaa/166 ei-vakavaa tapausta. Erityisesti potilaat, joilla oli vaikea sairaus, saivat 10 kertaa todennäköisemmin bakteerien tai sienten aiheuttamia superinfektioita kuin ei-vaikeat tapaukset, ja kaksi kertaa todennäköisemmin virusperäisiä superinfektioita.

etenkin COVID-19 ICU-tapauksissa ZHONGNANIN sairaalassa karbapeneemiresistentti Acinetobacter baumannii-bakteeri aiheutti usein sekundaarisia infektioita, erityisesti teho-osastolle kuolleilla (55,6% tai 5/9) verrattuna osastolle lopulta siirrettyihin teho-OSASTOPOTILAISIIN (17,4% tai 4/23). Wuhan Jinyintanin sairaalaan otettujen 99 potilaan katsauksessa raportoitiin myös yksi sekundaaritapaus sekä A. baumannii-että Klebsiella pneumoniae-tartunnoista. Samanlainen löydös raportoitiin pieni sarja viisi tapausta otettiin Ranskan sairaaloissa, jotka kaikki olivat vierailijoita Kiinasta, jossa yksi tapaus vakava sairaus ARDS ja multi-elin vajaatoiminta kasvoi A. baumannii ja Aspergillus flavus endotracheal viljelmät. Vaikka otoskoot olivat rajalliset, nämä löydökset viittaavat sairaalaeliöiden nosokomiaaliseen siirtymiseen kriittisesti sairailla ilmastoiduilla potilailla ja / tai endogeeniseen kolonisaatioon, jossa kasvisto on mikrobilääkeresistenssi. Tämä on yhdenmukainen Etelä-ja Kaakkois-Aasiassa liikkuvien voimakkaasti monilääkeresistenttien organismien kanssa. Palveluntarjoajien, jotka ovat huolissaan vakavista COVID-19-tapauksista aiheutuvista sekundaarisista infektioista, olisi otettava huomioon institutionaaliset antibiogrammit ja/tai otettava huomioon paikallinen lääkeresistenssi ja sairaalaepidemiologiset mallit valitessaan empiirisiä hoito-ohjelmia, jotka kohdistuvat erityisesti gramnegatiivisiin, sairaalaepidemiallisiin ja/tai opportunistisiin patogeeneihin.

viimeaikaiset vähäiset havainnot viittaavat siihen, että COVID-19-potilaiden koinfektiot ovat yleisempiä virus-kuin bakteeriperäisiä, ja COVID-19-taudin virusinfektioiden määrä on yhdenmukainen muiden hengitysteiden virustautien kanssa.

Qingdaossa (Shandongin provinssissa Koillis-Kiinassa) tehdyssä tutkimuksessa, jossa oli 30 COVID-19-potilasta, todettiin, että seerumin IgM-vasta-aineiden toteamiseen perustuvien samanaikaisten infektioiden osuus muiden hengityssairauspatogeenien kanssa on suuri. On huomattava, että tämä vasta-ainetaulu rajattiin yhdeksään hengitystiepatogeeniin (mukaan lukien influenssa A/B, parainfluenssavirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila), eikä IgM-positiivisuuden ikkunaa kunkin taudinaiheuttajan osalta määritelty, mikä mahdollisesti heijastaa lähimenneisyyden infektiota. Nämä rajoitukset huomioon ottaen 24 :llä (80%) näistä potilaista oli merkkejä vähintään yhden hengitystiepatogeenin samanaikaisesta infektiosta; yleisimmin havaitut rinnakkaispatogeenit olivat influenssa A (60%) ja influenssa B (53%), joita seurasivat M. pneumoniae (23%) ja L. pneumophila (20%).

viimeaikaiset tiedot Stanfordin sairaalastamme tukevat korkeaa KOINFEKTION määrää COVID-19-potilaiden keskuudessa Pohjois-Kaliforniassa. SARS-CoV-2: n ja muiden hengityselinpatogeenien varalta testatuista 1 217 näytteestä, jotka saatiin oireisilta potilailta useasta Pohjois-Kalifornian paikasta:

• 116 (90, 5%), positiivinen SARS-CoV-2: lle ja negatiivinen 1 101 (90, 5%), negatiivinen
• 318 (26, 1%) oli positiivinen muille hengitystieviruksille multiplex PCR-testillä
• 24/116 (20.SARS-CoV-2-positiivisista tapauksista 7%: lla oli hengitystieinfektio, kun taas SARS-cov-2-negatiivisista

tilastollisesti hengitystieinfektioiden määrässä ei ollut eroa verrattuna SARS-CoV-2-ja ei-SARS-cov-2-tapauksiin.

sitä vastoin kirjeessä, jossa kuvailtiin kliinisiä kokemuksia Shenzhenissä (Guangdongin provinssi, Kaakkois-Kiina), todettiin, että 186 oireisen potilaan ryhmässä 92: lla SARS-COV-2-positiiviseksi todetusta potilaasta ja näistä vain 3, 2%: lla todettiin samanaikaisesti muita hengitystiepatogeeneja, jotka määritettiin hengitystietestien multiplex-PCR-testillä.

vaikka luotettavien samanaikaisten infektioiden estimaattien määrittäminen on vaikeaa, useimmat saatavilla olevat tiedot ovat johdonmukaisesti osoittaneet, että SARS-CoV-2: n aiheuttamat virusperäiset hengitystieinfektiot ovat yleisiä ja yleisempiä kuin bakteeri-tai sieni-infektiot, mikä on odotettavissa, kun otetaan huomioon samanaikaisesti kiertävien kausittaisten hengitystieinfektioiden suuruus nykyisen COVID-19-pandemian aikana.

lapsipotilaat

historiallisesti lapset ovat olleet haavoittuvassa asemassa pandemioiden, kuten H1N1-influenssan, aikana. Uudet todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että lapsilla on vähemmän SARS-CoV-2-infektioita ja että heillä on yleensä vähemmän vakavia sairauksia, vaikka heillä on paljon hengitystieinfektioita. Wuhanissa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 20 lapsipotilasta, 40 prosentilla oli hengitystieinfektioita. Yleisimmät taudinaiheuttajat olivat mykoplasma (20%), seuraavina influenssa B (10%) ja influenssa A, hengitystiesynkytiaalivirus ja sytomegalovirus (kukin 5%).

huolimatta suuresta hengitystieinfektioiden esiintymistiheydestä COVID-19-lapsilla on yleensä lieviä tai ei lainkaan oireita. CDC raportoi äskettäin TIEDOT 2 572 laboratoriossa vahvistetusta COVID-19-tapauksesta lapsilla <18 vuotta, todeten, että oireita on vähemmän kuin aikuisilla (73% vs 93%) sekä vähemmän sairaalahoitoa (5,7% vs 10%). On kuitenkin korostettava, että vakavia ja / tai kriittisiä sairauksia esiintyy edelleen tässä ikäryhmässä.

nämä löydökset ovat yhdenmukaisia tutkimuksessa, johon osallistui yli 2 000 lapsipotilasta useilta Kiinan alueilta, mukaan lukien 731 laboratoriossa varmistettua SARS-CoV-2-tapausta ja 1 412 epäiltyä tapausta, joissa yli 90% potilaista luokiteltiin oireettomiksi, lieviksi tai kohtalaisiksi sairauksiksi. Vain 6 prosenttia tapauksista arvioitiin vaikeiksi tai kriittisiksi, kun aikuisten tapauksista vastaava luku oli 19 prosenttia.

”siihen voi olla useita syitä”, sanoi Bonnie Maldonado, Stanfordin lasten tartuntatautien professori ja American Association of Pediatrics’ Committee on Infectious Diseasesin puheenjohtaja viitaten siihen, miksi lapset kokevat lievempiä oireita. ”On mahdollista, että viruksen reseptori ei ole samalla kokoonpanolla lapsilla kuin aikuisilla. On mahdollista, että testattavia aikuisia oli vain enemmän, koska se on ollut fokus. Muita tutkimuksia on kuitenkin tehty raskaana olevilla naisilla ja lapsilla, joilla ei ollut yhtä vakavaa sairautta.”

toinen mahdollinen selitys on immunologinen, sanoo Zhengde Xie, kliinikko Kiinan National Clinical Research Center for Respiratory Diseases. Lasten epäkypsä immuunijärjestelmä ei välttämättä reagoi SARS-CoV-2-infektioon yhtä lujasti tai vakavammin kuin aikuisilla. Tämä ilmiö saattaa jäljitellä primaarista Epstein-Barr-virustartuntaa, joka tyypillisesti aiheuttaa dramaattisen ja pitkittyneen sairauden (tarttuvan mononukleoosin) vanhemmilla lapsilla ja nuorilla aikuisilla, mutta vain lieviä oireita immunokompetenteilla pikkulapsilla.

haluaisimme, että jakaisit kommenttisi ja kliiniset kokemuksesi / vaikutelmasi alla.

Woo Joo Kwon, Gabrielle Li, Matthew Zheng, Harleen Kaur ja Noah Magbual ovat Stanfordin yliopiston lääketieteen opiskelijoita. Sudeb Dalai, filosofian tohtori, on infektiotauteihin erikoistunut lääkäri-tiedemies Stanfordissa ja Palo Alto Medical Foundationissa ja toimii Kariuksen lääketieteellisenä johtajana kehittäen genomipohjaista infektiosairauksien diagnostiikkaa.