Food and Drug Administration (FDA) hyväksyi äskettäin paroksetiinin (Brisdelle, Noven) vaihdevuosiin liittyvien keskivaikeiden tai vaikeiden vasomotoristen oireiden hoitoon ainakin kahdesta syystä. Ensinnäkin se tarjosi ensimmäisen nonhormonaalisen vaihtoehdon naisille, jotka eivät voi tai halua käyttää hormonilääkkeitä vaihdevuosien vasomotoristen oireiden hoitoon. Toiseksi hyväksyntä oli vastoin FDA: n Lisääntymisterveyslääkkeiden neuvoa–antavan komitean suositusta, joka oli tullut äänin 10-4 siihen tulokseen, että Brisdellen yleinen hyöty-riskiprofiili ei tue hyväksyntää. FDA harkitsee aina huolellisesti neuvoa-antavien komiteoidensa neuvoja, mutta sen ei tarvitse noudattaa komitean suosituksia. Miksi FDA päätti neuvoa-antavan komitean kielteisestä äänestyksestä huolimatta hyväksyä Brisdellen?

vasomotorisia oireita, joita kutsutaan myös kuumiksi aalloiksi tai kuumiksi aalloiksi, esiintyy Yhdysvalloissa jopa 75 prosentilla vaihdevuosi-ikäisistä naisista. Vasomotoriset oireet eivät ole hengenvaarallisia, mutta voivat vaikuttaa suuresti monien naisten elämänlaatuun, voivat hetkellisesti häiritä päivittäisiä toimintoja ja heikentää unta. Hormonihoito oli vuosikymmenten ajan ollut ainoa FDA: n hyväksymä hoito vaihdevuosien vasomotorisiin oireisiin, estrogeenimonoterapiaa suositeltiin naisille, joille on tehty kohdunpoisto, ja estrogeeni–progestiini-yhdistelmähoitoa, jota on määrätty naisille, jotka eivät ole. Hormonihoito on erittäin tehokas vasomotoristen oireiden hoidossa, mutta joidenkin naisten terveysriskit tulivat ilmi noin vuosikymmen sitten Women ’ s Health Initiativen julkaisemien raporttien myötä.1,2 raporteissa todettiin suuren satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen perusteella, että jotkin riskit, kuten invasiivinen rintasyöpä, sepelvaltimotauti, aivohalvaus ja laskimotromboembolia, lisääntyivät konjugoitujen hevoseläinten estrogeenien ja progestiinin yhteiskäytön myötä, kun taas aivohalvauksen ja syvän laskimotromboosin riski lisääntyi konjugoitujen hevoseläinten estrogeenien käytön myötä. Koska nämä raportit, monet naiset joko ovat päättäneet olla käyttämättä hormonihoitoa oireiden hoitoon tai ei ole tarjottu tällaista hoitoa, koska samanaikaiset olosuhteet. Kaiken kaikkiaan hormonihoidon käyttö on vähentynyt huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana-suuntaus, joka korostaa vasomotoristen oireiden hoitovaihtoehdon puutteellista tarvetta.

Brisdelle sisältää 7, 5 mg paroksetiinia, selektiivistä serotoniinin takaisinoton estäjää, ja se otetaan nukkumaan mennessä. Paroksetiini on aktiivinen osa paxilissa (paroksetiinihydrokloridi, GlaxoSmithKline) ja Pexevassa (paroksetiinimesylaatti, Noven), jotka on hyväksytty useiden psykiatristen sairauksien hoitoon, mukaan lukien vakava masennus. Sekä Paxil että Pexeva otetaan tyypillisesti aamulla, jolloin annokset alkavat 10-20 mg: lla ja niitä nostetaan vähitellen tarpeen mukaan 40-60 mg: n suositeltuun enimmäisannokseen hoidettavasta tilasta riippuen.

Brisdellen teho osoitettiin kahdessa satunnaistetussa lumekontrolloidussa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa. Niiden 1184 vaihdevuosi-ikäisten naisten joukossa, joilla oli keskimäärin 10 keskivaikeaa tai vaikeaa kuumaa aaltoa päivässä, Brisdellen osoitettiin antavan lievää helpotusta lumelääkkeeseen verrattuna. Esimerkiksi viikolla 12 eräässä tutkimuksessa brisdelle-hoidon keskimääräinen aleneminen lähtötasosta oli 5, 9 keskivaikeaa tai vaikeaa kuumia aaltoja päivässä, kun taas plasebo-hoidon keskimääräinen aleneminen oli 5, 0 päivässä (hoitoeron mediaani 0, 9; P<0, 01). Viikolla 12 toisessa tutkimuksessa brisdelle-hoidon keskimääräinen aleneminen lähtötasosta oli 5, 6 kohtalaista tai vaikeaa kuumaa aaltoa päivässä, kun taas plasebo-hoidon keskimääräinen aleneminen oli 3, 9 päivässä (mediaani hoitoero, 1, 7; P<0, 001). Tästä vaatimattomasta vaikutuksesta huolimatta useammat naiset, jotka käyttivät Brisdelleä kuin naiset, jotka käyttivät lumelääkettä, pitivät kuumien aaltojen vähenemistä kliinisesti merkittävänä. Lisäksi brisdelle pysyi tehokkaana 6 kuukauden ajan, mikä on viimeisin arvioitu ajankohta. Tämä on tärkeä havainto, koska tehon puute 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta kyseenalaistaisi sen hyödyllisyyden tässä melko kroonisessa tilassa.

paroksetiinin turvallisuusprofiili on vakiintunut käytettäessä suurempia annoksia psykiatristen sairauksien hoitoon. Kuten kaikki masennuslääkkeet, Pexevan ja Paxilin etiketeissä on laatikollinen varoitus, joka kuvaa lasten ja nuorten aikuisten itsemurhavaaraa. Lisäksi paroksetiinia sisältävät valmisteet ovat vasta-aiheisia potilaille, joiden tiedetään olevan yliherkkiä valmisteen aineosille, potilaille, joilla on äskettäin tai parhaillaan käytössä monoamiinioksidaasin estäjiä, ja potilaille, jotka käyttävät tioridatsiinia tai pimotsidia. Myös muut lääkkeiden yhteisvaikutukset voivat aiheuttaa turvallisuusongelmia, samoin paroksetiinin yhteys muihin riskeihin, kuten verenvuototapahtumiin, hyponatremiaan ja akatisiaan.

koska vasomotoristen oireiden hoitoon käytettävän nonhormonaalisen hoidon saatavuus voi olla erityisen tärkeää naisille, jotka saavat hoitoa rintasyöpään tai ovat vaarassa sairastua rintasyöpään, tamoksifeenin ja Brisdellen välisen lääkeinteraktion mahdollisuus ansaitsee erityistä huomiota. Paroksetiini on voimakas sytokromi P-450 CYP2D6-entsyymin inhibiittori, joka muuttaa tamoksifeenin endoksifeeniksi. Paroksetiinin (10 mg vuorokaudessa 4 viikon ajan) samanaikainen anto tamoksifeenia käyttävillä naisilla voi pienentää endoksifeenin pitoisuutta plasmassa 64%.Paroksetiinin vaikutus tamoksifeenin tehoon rintasyövän uusiutumisen ja kuoleman riskillä mitattuna on edelleen epäselvä.4. 5 brisdelle-etiketti varoittaa lääkkeen määrääjiä punnitsemaan brisdellen vasomotoristen oireiden hoidossa todennäköisesti saamaa hyötyä tamoksifeenin mahdollisen tehon heikkenemisen riskiin nähden.

Brisdellen vaatimaton teho ja huoli itsemurha-ajatuksista vaikuttivat varmasti siihen, että neuvoa-antava komitea äänesti hyväksymistä vastaan äänin 10-4. Mutta tunnustaen, ettei vasomotoristen oireiden hoitoon ollut hyväksytty mitään hormonivapaata lääkeainetta, ja tutkittuaan huolellisesti tehokkuustulokset FDA tuli siihen tulokseen, että Brisdellestä on kliinisesti merkittävää hyötyä joillekin vaihdevuosi-ikäisille naisille. Brisdellen kliinisissä tutkimuksissa ei myöskään havaittu paroksetiiniin liittyviä uusia turvallisuusongelmia. Itse asiassa brisdelle ei juuri eronnut lumelääkkeestä ilmoitettujen haittavaikutusten osalta. Paroksetiinia sisältävien valmisteiden suuremmista annoksista poiketen Brisdelle-annoksia ei tarvitse pienentää ennen käytön lopettamista.

lisäksi monet paroksetiinin tunnetuista turvallisuusongelmista, kuten lääkkeiden yhteisvaikutukset, voidaan ennakoida ja usein välttää asianmukaisella potilaan valinnalla. Vaikka brisdelleen liittyvä itsemurhavaara on epävarma, on huomionarvoista, että suurempiin paroksetiiniannoksiin liittyvät itsemurhavaarat koskevat lapsia ja nuoria aikuisia, joille Brisdelle ei selvästikään ole indisoitu. Kuitenkin, Brisdelle etiketti suosittelee seuranta potilaiden itsemurha-ajatuksia ja käyttäytymistä ja lopettaa hoidon, jos on paheneva masennus tai suicidality. Potilaille tiedotetaan näistä riskeistä myös lääkitysoppaan avulla, joka lain mukaan on annettava aina, kun lääkettä annetaan.

kaikkien edellä esitettyjen seikkojen perusteella FDA katsoo, että Brisdelle on hyödyllinen ja kohtuullisen turvallinen vaihtoehto vaihdevuosi-ikäisten naisten keskivaikeista vaikeisiin vasomotorisiin oireisiin.