US Pharm. 2018;43(5):22-25.

Abstrakti: alaikäisten katsotaan olevan vanhempiensa tai laillisten huoltajiensa huostassa, kunnes he saavuttavat täysi-ikäisyyden. Tämän vuoksi sairaanhoitoon tarvitaan yleensä vanhempien suostumus. Monet valtiot ovat antaneet alaikäisille oikeuden suostua omaan hoitoonsa tietyin ehdoin, mukaan lukien hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden hankkiminen. Laillisen ehkäisyvälineiden suostumusoikeuden ohella on otettava huomioon alaikäisen luottamuksellisuus ja yksityisyys. Proviisorit voivat joutua tilanteeseen, jossa hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käyttöön suostuvat alaikäiset jakavat tai määräävät reseptejä. Hormonaalista ehkäisyä pyytävien alaikäisten suostumuslakien noudattaminen tulisi ottaa proviisorien osaksi käytäntöä.

yhteiskunta on jo pitkään määritellyt, minkä ikäisenä henkilö on kypsynyt riittävästi poistuakseen vanhempiensa valvonnasta. Yhdysvalloissa yksittäiset osavaltiot määrittelevät, milloin alaikäiset saavuttavat täysi-iän (tunnetaan juridisesti täysi-ikäisinä), yleensä 18 vuoden iässä. Siihen asti, ellei alaikäinen ole vapautunut tai hänellä ole muita ainutlaatuisia olosuhteita, hän on vanhemman valvonnassa. Kun henkilö saavuttaa määrätyn iän, hänelle myönnetään päätöksenteon etuoikeus, johon usein kuuluu hänen henkilökohtainen terveydenhoitonsa. Vanhempien suostumus terveydenhuollon kysymyksiin on yleensä toivottavaa, kun alaikäinen on liian nuori tai ei pysty tekemään asianmukaista päätöstä ottaen huomioon sairauden tilan monimutkaisuus ja hoidon noudattaminen. Lainsäädännön kautta monet valtiot ovat kuitenkin päättäneet, että tietyt terveydenhuollon näkökohdat eivät edellytä vanhempien suostumusta ja alaikäisille myönnetään vapaus hakea tällaista hoitoa itse. Tällaisia terveyspalveluja ovat esimerkiksi synnytyshoito, sukupuolitautien hoito, huumeiden tai alkoholin väärinkäytön hoito sekä ehkäisypalvelut.1 koska farmaseutit yleisesti jakelevat ehkäisyvälineitä tai voivat tarjota ehkäisypalveluja, on tärkeää ymmärtää, miten nykyiset lait antavat alaikäisille mahdollisuuden antaa suostumuksensa näille tuotteille.

alaikäisten Suostumusvaatimukset

liittovaltion tasolla osasto X Perhesuunnitteluohjelma myöntää apurahoja klinikoille eri puolilla maata, jotka tarjoavat perhesuunnittelua ja siihen liittyviä ehkäiseviä terveyspalveluja.2 nuoret, jotka saavat hoitoa jossakin näistä liittovaltion rahoittamista laitoksista, eivät tarvitse vanhempiensa tai huoltajiensa suostumusta hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tai muiden ennakkokäsityspalvelujen hankkimiseen.3 neuvola ei saa ilmoittaa alaikäisen vanhemmille tai huoltajille saamistaan palveluista.3 Lisäksi vuoden 1996 Sairausvakuutuslaki (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) sisältää säännöksiä, jotka koskevat alaikäisiä ja heidän terveystietojensa yksityisyyttä.

se, voivatko alaikäiset suostua lääketieteelliseen hoitoon, ei kuulu HIPAA: n Tietosuojasäännön piiriin, jossa ”käsitellään terveystietojen saatavuutta ja luovuttamista, ei niiden taustalla olevaa hoitoa.”4 Vaikka Yksityisyyssääntö sallii vanhempien pääsyn lapsensa terveystietoihin” kun tällainen pääsy ei ole ristiriidassa valtion tai muun lain kanssa,” on huomattava poikkeus, jossa alaikäisen tietojen paljastaminen ei ole sallittua.5 vanhemman tai laillisen huoltajan ei pitäisi antaa pääsyä ” kun alaikäinen on se, joka suostuu hoitoon ja vanhemman suostumusta ei vaadita valtion tai muun sovellettavan lain mukaan.”5 Tämän seurauksena lait valtion tasolla tarjoavat tärkeää tietoa oikeuksista alaikäisten suostuvat hormonaalista ehkäisyä.

lähes jokainen osavaltio on säätänyt lakeja tai linjauksia, jotka sallivat alaikäisten suostua ehkäisypalveluihin.6 valtiot voivat sallia kaikkien alaikäisten suostua hormonaalista ehkäisyä tai vain alaikäisiä täyttävät tietyt ominaisuudet, kuten naimisissa tai saavuttaa tietyn iän.6 yhdessä kyky suostua ehkäisyvälineet, valtion lait sisältävät yleensä yksityisyyttä tai luottamuksellisuutta koskevat säännökset osalta vanhempien ilmoitus.1 esimerkki alaikäisen suostumuksen lait ja luottamuksellisuus voidaan löytää North Carolina perussäännöissä: ”Kuka tahansa alaikäinen voi antaa tosiasiallisen suostumuksen lääkärille, jolla on lupa harjoittaa lääketiedettä Pohjois-Carolinassa lääketieteellisiin terveyspalveluihin… (ii) raskauden ehkäisyyn, diagnosointiin ja hoitoon”, 7 ja ”lääkäri ei saa ilmoittaa vanhemmalle, lailliselle huoltajalle, Loco parentisissa seisovalle henkilölle tai muulle lailliselle huoltajalle kuin vanhemmalle, kun hänelle on annettu erityinen huoltajuusmääräyksessä lupa suostua lääketieteelliseen tai psykiatriseen hoitoon ilman alaikäisen lupaa.”8 apteekkarin tulisi aina muistaa noudattaa tiukempaa lakia, kun liittovaltion ja osavaltion lait ovat ristiriidassa.

näkökohdat ehkäisyn antamisessa alaikäisille

valtion lait ja tuomioistuinten päätökset voivat vaikuttaa siihen, miten apteekkarit jakavat hormonaalista ehkäisyä alaikäisille. Vaikka valtion laki ei voi erityisesti tunnistaa farmaseutit, olisi pyrittävä säilyttämään yksityisyyden ja luottamuksellisuuden alaikäisille, jotka esittävät reseptejä hormonaalista ehkäisyä. Tähän voisi sisältyä se, että potilaalta kysytään luovutushetkellä, pitäisikö reseptitiedot pitää salassa vanhemmalta tai huoltajalta ja hakeeko potilas itse annostellun reseptin vai nimeääkö hän toisen henkilön. Alaikäisen täytetyn reseptin liittäminen toisen perheenjäsenen reseptiin, joka odottaa annettavaksi, voi johtaa alaikäisen hormonaalisen ehkäisyn luvattomaan katseluun. Siksi apteekin on ehdottomasti varmistettava, että tämä dokumentaatio tehdään potilaan lääkitysprofiiliin. Lisäksi yksityisyyteen voi tulla ongelmia, jos vanhempi tai huoltaja pyytää alaikäiseltä reseptihistoriaa, kuten vuosittaista jakelutietoa verotusta varten. Vaikka vanhempi tai huoltaja voi vaatia, että hänellä on oikeus tarkastella lapsen lääkityshistoriaa, tapaukset, joissa alaikäinen voi suostua hoitoon, edellyttävät yleensä salassapitovelvollisuutta.5,9 luotettavien käytäntöjen luominen apteekissa ja koko henkilöstön kouluttaminen voivat auttaa vähentämään rikkomuksia, kun alaikäiset haluavat pitää ehkäisyreseptinsä luottamuksellisina vanhemmilta tai huoltajilta.

proviisorit, jotka määräävät ehkäisyvälineitä alaikäisille

useat osavaltiot ovat menestyksekkäästi edistäneet apteekkialan ammattia sallimalla farmaseuttien määrätä ehkäisyvälineitä potilaille (taulukko 1), tehtävä, joka aiemmin oli rajoitettu muihin terveydenhuollon harjoittajiin (lääkärit, sairaanhoitajat, lääkärin avustajat). Landmark Direct Access-tutkimuksen tulokset osoittivat yhteisön farmaseuttien kyvyn seuloa ja määrätä turvallisesti hormonaalisia ehkäisyvalmisteita, jotka perustuvat yhteistyöhön perustuvaan lääkehoitoprotokollaan, erittäin suurella potilastyytyväisyydellä.10 valtion laki määrittelee, millaista koulutusta apteekkarin on suoritettava ennen kuin hänelle myönnetään lupa määrätä ehkäisyvälineitä.11

yleensä kohtaaminen alkaa, kun potilas täyttää standardoidun itseseulontakyselyn.11 apteekkari arvioi sitten potilaan vasteet ja seuraa protokollaa tai algoritmia määrittääkseen, ovatko hormonaaliset ehkäisyvalmisteet turvallisia käyttää; tämän jälkeen valitaan ehkäisyvalmiste.11 farmaseutti antaa potilaalle myös tärkeää neuvontaa, mukaan lukien vara-ehkäisymenetelmien tarve hoidon alussa, kiinnittyminen ja mahdolliset haittavaikutukset.12 hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden tyypit, joita apteekkihenkilökunta saa määrätä, vaihtelevat osavaltioittain ja voivat sisältää suun, laastarin, renkaan tai injektoitavat lääkemuodot.12-14 vaikka se parantaa hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden saatavuutta, apteekkikäytännön laajentaminen hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden määräämiseksi ei muuta niiden FDA-luokitusta OTC-tuotteiksi.

vaikka alaikäisten suostumusta koskevat lait ovat tärkeitä farmaseuttien tietoisuudelle, saattaa olla olemassa erityisiä ikärajoituksia, jotka estävät apteekkareita määräämästä ehkäisyvälineitä alaikäisille yleensä. Esimerkiksi Coloradossa apteekkarit saattavat määrätä ehkäisyvälineitä osavaltion laajuisella protokollalla vain ” vähintään 18-vuotiaalle henkilölle.”12 apteekkaria Oregonissa ovat myös ikävaatimusten alaisia; kuitenkin sen lisäksi, että proviisorit määräävät ehkäisymenetelmää vähintään 18-vuotiaalle, he voivat määrätä ehkäisyvälineitä myös alle 18-vuotiaille ”vain, jos henkilöllä on näyttöä siitä, että hän on aiemmin määrännyt perusterveydenhuollon tai naistenterveydenhuollon lääkärin määräämän hormonaalisen ehkäisylaastarin tai itse annettavan oraalisen hormonaalisen ehkäisyvalmisteen.”13 lopuksi, Kaliforniassa ei ole ikärajoitusta potilaille, joille farmaseutti on määrännyt ehkäisyvälineitä osavaltion laajuisen protokollan mukaisesti.14

Coloradon osavaltion farmasian lautakunta julkaisi ”frequently asked questions” – dokumentin apteekkarien määräämistä hormonaalisille ehkäisyvalmisteille.15 asiakirjassa selvitettiin syitä, joiden vuoksi apteekkareita kiellettiin määräämästä ehkäisyvälineitä alle 18-vuotiaille naisille. ”On olemassa useita tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet turvallisuutta ja tehokkuutta over the counter hormonaaliset ehkäisyvalmisteet. Valitettavasti näissä tutkimuksissa oli mukana yli 18-vuotiaita naisia.”15 tutkimuksissa, joissa pyrittiin määrittämään OTC-ehkäisyvalmisteiden turvallisuus, analysoitiin naisten kykyä itse tunnistaa hoidon vasta-aiheet täyttämällä kyselylomake tai tarkistuslista ja vertaamalla sitten heidän vastauksiaan terveydenhuollon tarjoajan arviointiin.16-18 vaikka kahteen tutkimukseen osallistui yli 18-vuotiaita potilaita,17-18 on tärkeää huomata,että yhdessä tutkimuksessa oli mukana niinkin nuoria kuin 15-vuotiaita potilaita.16 joka tapauksessa ehkäisytablettien OTC-tutkimukset eivät vastaa tarkasti apteekkikäytäntöä, koska tutkimukseen osallistuneet määrittivät hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden turvallisuuden ennen kuin terveydenhuollon tarjoaja puuttui asiaan.

Colorado State Board of Pharmacy mainitsi myös American Academy of Pediatricsin (AAP) periaatelausuman ”contemporary for Adolescents” perusteluna sille, että apteekkarit voivat määrätä ehkäisyvälineitä vain 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille naisille.19 tässä julkaisussa AAP mainitsee tyypillisen käytön-epäonnistumisen 9% yhdistelmäehkäisypillereillä aikuisilla—ja mahdollisesti suuremmat määrät nuorilla-syyksi käyttää muita ehkäisymuotoja nuorilla.19 policy statement listaa progestiini-implantaatit, kohdunsisäiset laitteet ja vain progestiinia sisältävät injektoitavat aineet ensisijaisiksi ehkäisyvalmisteiksi nuorille ja sen jälkeen suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet.19 Colorado State Board of Pharmacy totesi, ” heidän tarkistuksensa mukaan nämä vaihtoehtoiset ehkäisyvälineet ovat paljon tehokkaampia ja turvallisempia nuorille. Ensimmäinen kliininen käynti lääkärin kanssa antaa nuorille mahdollisuuden tarkastella näitä vaihtoehtoja.”15 vaikka apteekkareilla on hyvät mahdollisuudet keskustella potilaiden kanssa tehokkaimmista ehkäisymenetelmistä, Oregonin käyttämä lähestymistapa—jossa farmaseutit voivat määrätä hormonaalista ehkäisyä alaikäisille käyttämällä aikaisempaa reseptiä—voi olla toivottava kompromissi.

koska valtion apteekkiyhdistykset kannattavat edelleen ehkäisyvälineiden määräämistä farmaseuteille, heidän osavaltionsa apteekkikäytännön ja alaikäisten suostumusta koskevien lakien perusteellinen tuntemus auttaa apteekkareita päättämään, onko sallittua määrätä ehkäisyvälineitä alaikäisille ilman vanhempien suostumusta. Tulevissa tutkimuksissa voidaan selvittää apteekkien kykyä määrätä hormonaalista ehkäisyä tässä potilasryhmässä.

johtopäätös

se, että alaikäiset saavat hormonaalista ehkäisyä ilman vanhempien suostumusta, voi olla apteekkarille hämmentävää. Vaikka jotkut farmaseutit saattavat uskoa, että vanhempien suostumus vaaditaan kaikkeen lääketieteelliseen hoitoon, monissa valtioissa ei ole tätä ehkäisyvälineitä koskevaa rajoitusta. Kuten reseptien jakelussa, proviisoreilta odotetaan ammattimaista harkintaa hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden määräämisessä. Apteekkarien tulisi perehtyä valtion säännöksiin, kun on kyse alaikäisten oikeudesta suostua ehkäisyvälineisiin ja noudattaa käytännössä kaikkia Yksityisyys-tai salassapitovaatimuksia.

1. Englanti a, Bass L, Boyle AD, Eshragh F. State minor consent laws: a summary. 3.toim. Chapel Hill, NC: Center for Adolescent Health & The Law; 2010.
2. HHS.gov historian rahoittaminen. www.hhs.gov/opa/title-x-family-planning/about-title-x-grants/funding-history/index.html. Accessed helmikuu 13, 2018.
3. HHS.gov. OPA program Policy Notice 2014-01 – confidential services to adolescents. www.hhs.gov/opa/title-x-family-planning/about-title-x-grants/program-policy-notices/confidential-services-adolescents.html. Accessed helmikuu 13, 2018.
4. HHS.gov. onko HIPAA: n Tietosuojasäännössä lasten oikeudet saada hoitoa ilman vanhempien suostumusta? www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/faq/229/does-hipaa-privacy-rule-provide-rights-for-children / index.html. Accessed Helmikuu 27, 2018.
5. HHS.gov salliiko HIPAA: n Yksityisyyssääntö vanhemmille oikeuden nähdä lastensa terveystiedot? www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/faq/227/can-i-access-medical-record-if-i-have-power-of-attorney/index.html. Accessed helmikuu 27, 2018.
6. Guttmacher-Instituutti. Alaikäisten pääsy ehkäisypalveluihin. www.guttmacher.org/state-policy/explore/minors-access-contraceptive-services. Accessed helmikuu 13, 2018.
7. North Carolina G. S. § 90-21.5. Alaikäisen suostumus riittää tiettyihin terveyspalveluihin.
8. North Carolina G. S. § 90-21.4. Lääkäreiden vastuu, vastuu ja koskemattomuus.
9. McNary A. suostumus alaikäisten hoitoon. Innov Clin Neurosci. 2014;11:43-45.
10. Gardner JS, Miller L, Downing DF, et al. Hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden määrääminen apteekkiin: Direct Access-tutkimuksen tulokset. J Am Pharm Assoc (2003). 2008;48:212-221.
11. Deja EN, Fink JL III. proviisorit, jotka määräävät syntyvyyden säännöstelyä: saatavuuden parantaminen ja ammatin edistäminen. Apteekki Kertaa. Marraskuuta 2016.
12. Colorado State Board of Pharmacy hyväksytty osavaltion protokolla määrätä hormonaalista ehkäisyä laastarit ja ehkäisytabletit. www.colorado.gov/pacific/dora / Pharmacy_Protocols. Accessed February 12, 2018.
13. Air 855-019-0420. Ehkäisyvälineet-hoito: ikävaatimukset.
14. Rafie S. California proviisorit voivat määrätä ehkäisyä. Apteekki Kertaa. Huhtikuuta 2016.
15. Proviisori-edellyttäen itse annettavan ehkäisyn usein kysyttyjä kysymyksiä. https://drive.google.com/file/d/0B-K5DhxXxJZbOXpDQU4xdTAzSlk/view. Accessed 15. Helmikuuta 2018.
16. Shotorbani s, Miller L, Blough DK, Gardner J. Naisten ja palveluntarjoajien välinen sopimus hormonaalisen ehkäisyn riskitekijöiden arvioinnista. Ehkäisyä. 2006;73:501-506.
17. Grossman D, Fernandez L, Hopkins k, et al. Suun kautta otettavan yhdistelmäehkäisyvalmisteen vasta-aiheiden omaseulonnan tarkkuus. Obstet Gynecol. 2008;112:572-578.
18. Doshi JS, French RS, Evans HE, Wilkinson CL. Toteutettavuus itse täytetty historia kyselylomake naisilla, jotka pyytävät toista hormonaalista yhdistelmäehkäisyä. J Fam Plan Reprod Terveydenhuolto. 2008;34:51-54.
19. Ott MA, Sucato GS; murrosiän komitea. Ehkäisy nuorille. Lastentautioppi. 2014;134:e1257-e1281.
20. Henry J Kaiserin Perheen Säätiö. Ehkäisypillerit. www.kff.org/womens-health-policy/fact-sheet/oral-contraceptive-pills/#footnote-228791-34. Accessed maaliskuu 22, 2018.