kliininen lähestymistapa potilaille, joilla on usein PVCs

Tausta:
ennenaikaiset kammiokompleksit tai PVCs, ovat yleinen kliininen ongelma. Vaikka potilaat voivat olla oireettomia, tyypillisesti nämä PVCs aiheuttaa tuntemuksia skipping, sydämen jyskytys, ja mahdollisesti rintakipua, hengenahdistusta tai huimausta.

diagnoosin tekeminen:
12-johtoinen EKG on erittäin hyödyllinen PVC-morfologian tunnistamisessa, sillä eräillä kliinisillä oireyhtymillä on hyvin tyypillisiä PVC-morfologioita (KS.alla). Lisäksi 12-johtoisella EKG: llä voidaan arvioida, ovatko PVC: t monomorfisia/monotooppisia (mikä viittaa yhteen rytmihäiriökohtaan) ja pitäisikö etsiä mahdollista rakenteellista sydänsairautta (eli LVH: ta, Q-aaltoja potilailla, joilla on aiempi sydäninfarkti).

Holter-seuranta voi auttaa korreloimaan PVC: t oireisiin, ja se on sopiva väline PVC: n esiintymistiheyden kvantifioimiseen (millä voi olla merkittävä vaikutus kliiniseen hoitoon). Potilaat, joilla esiintyy runsaasti PVC: tä (> 20-40% kaikista lyönneistä) saattavat tarvita aggressiivisempaa hoitoa oireista riippumatta. On ollut joitakin raportteja usein PVCs johtaa ”takykardia induced” kardiomyopatia, joka voidaan kääntää onnistunut poistaminen PVCs katetrin ablaatio (ref 1).

tapahtumien seuranta korreloi erittäin tehokkaasti potilaan oireiden kanssa rytmihäiriöiden esiintymiseen tai puuttumiseen, ja tällaisen korrelaation tulisi muodostaa perusta invasiivisille hoidoille.
kun PVCs on dokumentoitu on usein hyödyllistä edetä sydämen ultraäänitutkimus arvioida taustalla rakenteellinen sydänsairaus ja liikunta stressitestit arvioida vaikutusta liikunnan PVCs. Diagnostisten lisätestien (ydinperfuusiotutkimus, sydämen katetrointi, sydämen magneettikuvaus jne.) on perustuttava yksittäiseen kliiniseen skenaarioon.
PVC-hoidot:
kliinisestä näkökulmasta on hyödyllistä jakaa potilaat, joilla on usein PVC: tä, niihin, joilla on rakenteellinen sydänsairaus ja niihin, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta:

PVC: t potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus, kuten LVH, kardiomyopatia, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, aiempi sydäninfarkti jne. Usein PVCs näyttää oikea nippu haaralohko (peräisin vasemmasta kammiosta) vaihteleva akseli kuvio. Hienovaraisempi muoto kardiomyopatia, rytmihäiriöitä oikean kammion dysplasia, joka tyypillisesti esittelee vasen nippu haara PVC kuvio, on myös otettava huomioon, ja kliinisiä vihjeitä tästä häiriöstä ovat läsnäolo ylösalaisin T-aaltoja johtaa V1 kautta V3, läsnäolo alhainen amplitudi potentiaalit, viivästynyt sammaltanut QR johtaa V1 ja V2, ja läsnäolo oikean kammion seinän liikkeen poikkeavuuksia huolellisesti suoritettu sydämen ultraäänitutkimus (ref 2).
PVCs potilailla, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta, tässä tyypillisesti kaksi oireyhtymää on otettava huomioon (viite 3):
(1) (yleisin) idiopaattinen oikean kammion ulosvirtauskanava PVCs/nsVT; tässä PVC-morfologiassa näkyy vasen haaralohkokuvio (lyijyssä V1) huonommalla etutason akselilla (positiivinen QRS johtimissa 2, 3, aVF).
2) (harvinaisempi) idiopaattinen vasemman kammion väliseinän PVCs (joka ei harvoin liity kestämättömään tai jatkuvaan kammiotakykardiaan); tässä PVC – morfologiassa näkyy oikea haaralohkokuvio (lyijyssä V1) – jossa on enimmäkseen parempi akseli (negatiivinen QRS lyijyissä 2, 3, aVF).
hoitovaihtoehdot:

(1) Tämä riippuu suuresti potilaan oireista ja todetusta PVC – esiintymistiheydestä-kun sydänsairaus on todettu ja poissuljettu, monet potilaat voidaan rauhoittaa. Jos he oppivat välttämään mahdollisia aiheuttajia, kuten stressiä, alkoholia tai kofeiinia, muuta ei ehkä tarvita.

(2) Jos oireiden vähentämiseksi tarvitaan lääketieteellistä hoitoa, kalsiumkanavan salpaajan (diltiatseemin) tai beetasalpaajan käyttökoe on erittäin järkevä ensimmäinen askel (useat näistä PVC – kokonaisuuksista sisältävät joko kalsiumvälitteisen soluprosessin tai adrenergisesti ohjautuvan prosessin-johtolanka voi olla lisääntynyt PVC: n esiintymistiheys päiväsaikaan Holterilla tai liikunnan yhteydessä)

(3) Jos nämä lääketutkimukset eivät johda riittävään kliiniseen paranemiseen, lisäämme usein rytmihäiriölääkkeitä, kuten luokan I-C lääkkeitä (flekainidi tai propafenoni) tai luokan III lääkkeet (sotaloli) oireisten pvcs – näiden lääkkeitä käytetään usein yhdessä beetasalpaajan tai kalsiumkanavasalpaajan kanssa, mutta niitä voidaan käyttää myös monoterapiana.

(4) Jos potilas ei reagoi tai ei siedä edellä kuvattua lääketieteellistä hoitoa, PVCs: n katetrin ablaatio voi olla erittäin hyödyllinen. Tämä hoito on erityisen hyödyllinen potilailla, joilla on idiopaattinen PVCs ilman rakenteellista sydänsairautta ja potilailla, joilla on monomorfinen PVCs.

potilailla, joilla on merkittävä rakenteellinen sydänsairaus, PVCs: ssä on usein useita morfologioita, joten katetrin ablaatio ei ole ihanteellinen hoitovaihtoehto.; jos todella oireilee voimakkaasti maksimaalisesta lääkehoidosta (esim.beetasalpaajat, ACE: n estäjät) huolimatta, voi olla tarpeen antaa tukahduttavaa rytmihäiriölääkitystä sotaloli-tai amiodaronihoidolla. (Huom. luokan I-C lääkkeitä tulee välttää potilailla, joilla on rakenteellinen sydänsairaus.)

on huomattava, että mikään edellä mainituista hoidoista, katetrin ablaatiota lukuun ottamatta, voi täysin poistaa PVC: t ja oireet. Tämä on tärkeä käsite keskustella potilaiden kanssa, jotta he voivat hallita hoidon odotuksia.

tiivistettynä:
PVC: itä ja PVC: hen liittyviä oireita esiintyy usein kliinisessä käytännössä, niitä voi esiintyä potilailla, joilla on tai ei ole rakenteellista sydänsairautta, ja ne vaativat usein hoitoa oireiden parantamiseksi.
once identified ….
* arvioi PVC-morfologia 12 lyijyn EKG: llä (monomorfinen tai ei – tarvitse pitkä 12 lyijyn rytmiliuska)
• korreloi PVC: t oireisiin tapahtumaseurannalla
• kvantifioi PVC-frekvenssi Holter-monitorilla
• arvioi mahdolliset rakenteelliset sydänsairaudet
PVC-hoito voi sisältää …
• PVC: n laukaisevien tekijöiden, kuten stressin, kofeiinin tai alkoholin välttäminen
• beetasalpaajan tai kalsiumkanavan salpaajan
hoitokokeet• rytmihäiriölääkkeet, kuten flekainidi, propafenoni tai sotaloli,
* valituilla potilailla PVC mapping ja PVC focus ablation katetri ablation.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 Reversal of cardiomyopatia potilailla, joilla on toistuvia monomorfisia kammion ektopia peräisin RV ulosvirtauskanavasta.
(2) levikki 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.