Sytoreduktiivinen leikkaus on paras tapa vaikuttaa Elossaolotuloksiin

Tausta

historiallisesti sytoreduktiivinen leikkaus tai poistoleikkaus on ollut pitkälle edenneen munasarjasyövän hoidon kulmakivi. Alun perin Meigs ehdotti vuonna 1934, ensisijainen debulking kirurgia (PDS) on toistuvasti yhdistetty parantaa yleistä eloonjäämistä (OS). Tästä lähestymistavasta keskustellaan kuitenkin paljon. Jotkut palveluntarjoajat kyseenalaistavat laajan poistoleikkauksen arvon ensimmäisenä askeleena pitkälle edenneen munasarjasyövän hoidossa, väittäen sen sijaan neoadjuvantin kemoterapian (NACT) käyttöä. Ainoat julkaistut satunnaistetut prospektiiviset tutkimukset, joissa verrataan PDS: ää ja NACT: tä, ovat European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 55971 trial ja CHORUS trial. Ne ovat toimineet pohjana NACT-lähestymistapaa kannattaville.

EORTC 55971-tutkimuksen toteuttivat EORTC: n gynekologinen syöpäryhmä ja National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Vuosina 1998-2006 EORTC 55971 rekisteröi yli 600 naista, joilla oli vieviä III tai IV vaiheen pitkälle edennyt munasarjasyöpä. Tutkijat eivät raportoineet merkitsevää eroa taudin etenemisvapaassa eloonjäämisessä (PFS) tai OS: ssa näiden kahden hoitoryhmän välillä, ja päättelivät, että nact intervallin poistoleikkauksella (IDS) ei ollut huonompi kuin PDS ja oli mahdollisesti turvallisempi kuin PDS.

CHORUS-tutkimus, johon otettiin ja satunnaistettiin yli 550 pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavaa naista, tuki näitä tuloksia, ja siinä todettiin, että NACT / IDS: t antoivat vertailukelpoisen elossaoloajan ja vähensivät kirurgista sairastuvuutta verrattuna PDS: ään.

vuonna 2016 Society of Gynecologic Oncology ja American Society of Clinical Oncology julkaisivat clinical practice guidelines for the use of NACT in the competition of newly diagnosed advanced munasarjasyöpä. Ehdotukseen sisältyi suositus, jonka mukaan naisille, joilla oli korjattavissa oleva tauti ja jotka olivat PDS: n mukaisia, voitaisiin tarjota joko NACT-tai PDS-hoitoa. Tämä suositus perustui suurelta osin edellä mainittujen satunnaistettujen tutkimusten päätelmiin.

väitämme, että PDS on paras hoitovaihtoehto naisille, joilla on korjattavissa oleva sairaus ja jotka ovat lääketieteellisesti leikkauskelpoisia, ja että NACT ei vastaa PDS: ää tässä potilasryhmässä.

EORTC-ja CHORUS-tutkimusten Yleistettävyys

Jäännössairaus

Munasarjasyöpäleikkaus eroaa muista syöpäleikkauksista siinä, että tavoitteena on poistaa kaikki makroskooppiset kasvainimplantit mikroskooppisen marginaalin sijaan. Vuonna 1975 Griffiths raportoi PDS: n jälkeisen eloonjäämisen ja maksimihalkaisijan välisestä yhteydestä. Sittemmin lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että maksimaalinen kirurginen teho, kuten jäännössairauden määrä osoittaa, on yksi ja ainoa merkittävä modifioitavissa oleva ennustava tekijä (tekijät, kuten ikä, tuumoriluokka, vaihe jne., eivät ole muokattavissa) eloonjäämiseen, muu kuin postoperatiivisen kemoterapian tyyppi. Resektoitavuus ei kuitenkaan ollut osa leikkausta edeltäviä kelpoisuusvaatimuksia EORTC-tai CHORUS-kokeissa. Näin ollen vain 41%: lla potilaista oli alle 1 cm: n jäännössairaus (ts.optimaalisesti debulced). Tämä tarkoittaa sitä, että suurimmalla osalla potilaista, joille PDS: ää yritettiin, oli suboptimaalinen kirurginen tulos; jopa innokkaimmat PDS: n kannattajat myöntäisivät, että suboptimaalinen leikkaus ei paranna eloonjäämistä. Kirjallisuudessa ilmoitetut optimaaliset sytoreduktioasteet vaihtelevat 15 prosentista yli 85 prosenttiin. Keskukset kokenut munasarjakasvaimen sytoreduktiivinen leikkaus yleensä saavuttaa optimaalinen resektionopeudet 75% tai suurempi. Nämä havainnot herättävät kaksi kysymystä:

1) yritettiinkö EORTC 55971: ssä ensisijaisia debulking-leikkauksia ja CHORUS-kokeita, jotka vastaisivat korkean volyymin erikoistuneissa, kokeneemmissa kolmannen asteen hoitolaitoksissa tehtyjä leikkauksia?

2) oliko potilasjoukko vinoutunut sellaisiin tapauksiin, joita oli vaikeampi paikata?

suurimman kirurgisen ponnistuksen arvo

EORTC-tutkimuksessa jäännöskasvainta dokumentoitiin useimmin palleassa, vatsakalvossa ja lantiossa. Viime kädessä päätös debulk riippuu koulutuksesta ja asiantuntemusta kirurgi. Kirurgiset paradigmat ovat muuttuneet sen jälkeen, kun nämä kokeet alkoivat rekrytoida potilaita yli kymmenen vuotta sitten. Monet gynecologic onkologit ovat siirtyneet kohti laajempia ja radikaaleja leikkauksia yrittää vähentää jäljellä sairauden aikaan PDS. Debulking leikkauksia ovat nyt laajempia ylävatsan menettelyjä, kuten pallean strippaus ja/tai resektio, pernan, distaalinen pankreatektomia, osittainen maksan resektio, kolekystektomia, ja resektio kasvaimen Porta hepatis. Nämä laajat toimenpiteet vaativat laitoksen kaikkien kirurgisten resurssien hyödyntämistä. Potilas ansaitsee kaiken tarvittavan hoidon saavuttaakseen turvallisesti maksimaalisen sytoreduktion. Turvallinen resektio pallea ja vatsakalvon sairaus voi olla kapasiteetin ulkopuolella yleisen gynecologic tai gynecologic onkologian kirurgi; kuitenkin nämä menettelyt ovat hyvin valmiuksia hepatobiliaarinen kirurgi tai yleinen kirurginen onkologi. Nykyaikaiset lähestymistavat, jotka parantavat kirurgisen armamentarium pitkälle edenneessä munasarjasyövässä ovat johtaneet korkeampiin täydellisiin bruttoresektioihin ja optimaalisiin resektioihin (jäännössairaus ≤ 1 cm), ja näin ollen pidempään OS. Useat yhdysvaltalaiset ja kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet radikaalimman kirurgisen lähestymistavan toteutettavuuden ja turvallisuuden erikoiskeskuksissa, joissa sairastuvuus, kuolleisuus ja kemoterapian ajoitus eivät tilastollisesti eroa siitä, mitä nähdään leikkaus rajoittuu lantioon.

eloonjääminen

vaikka satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (rcts) ovat kultakanta parhaan hoitovaihtoehdon määrittämisessä, ne eivät ole rajoituksettomia. Erityisesti tuloksia ei voida yleistää väestöihin, jotka eivät ole edustettuina tutkimuksessa. RCTs edustaa yleensä hyvin erillistä perusjoukon osajoukkoa. EORTC-ja CHORUS-kokeet ovat hyviä esimerkkejä tästä valinnan vinouden mahdollisuudesta.

EORTC-ja CHORUS-tutkimusten NACT-ryhmien PFS-ja OS-arvot ovat yhdenmukaiset muissa NACT-tutkimuksissa kuvattujen tutkimusten kanssa; PDS-ryhmien 23-30 kuukauden elossaoloajan mediaani on kuitenkin valitettavan Alhainen. Muut tässä primaarista leikkausta saaneessa potilasryhmässä todetut eloonjäämisajan mediaaniarvot ovat 45-66 kuukautta. Lisäksi Memorial Sloan Kettering Cancer Centerissä (MSKCC) saman ajanjakson aikana hoidettujen potilaiden identtisen otospopulaation retrospektiivinen tarkastelu osoitti, että kaikkien PDS: ää saaneiden potilaiden keskimääräinen elossaoloaika oli 50 kuukautta, ja MSKCC: n tuoreemmassa julkaisussa raportoitiin kaikkien PDS: ää saaneiden potilaiden elossaoloajan mediaani 72 kuukautta riippumatta jäännössairauden tilasta (mukaan lukien sekä ne, joilla oli optimaalinen sytoreduktio että ne, joilla oli suboptimaalinen aleneminen). Suuret eloonjäämiserot EORTC 55971: n ja CHORUKSEN sekä MSKCC-sarjan välillä johtavat siihen, että EORTC-ja CHORUS-kokeissa on saattanut olla valintaharha. Oli todennäköisesti joitakin ainutlaatuisia ominaisuuksia niillä potilailla, jotka tarjoajat valitsivat rekrytoida ja / tai ne, jotka haluavat olla satunnaistettu. Esimerkiksi CHORUS-tutkimuksen naiset olivat vanhempia, heillä oli suurempi osuus huonosti eriytyneitä kasvaimia ja heidän suorituskykynsä oli heikompi kuin muissa vastaavissa tutkimuksissa. Lisäksi molemmissa kokeissa rekrytointiprosentit olivat yllättävän alhaiset. Odotettua lyhyempi mediaaniaika 165 minuuttia PDS-hoitoryhmässä on myös osoitus leikkausryhmien sitoutumisesta, asiantuntemuksesta ja kattavuudesta. Huolimatta joidenkin erittäin suurten keskusten sisällyttämisestä, jokainen suuri laitos rekrytoi keskimäärin vain 1-2 potilasta vuodessa. Keitä nämä potilaat olivat, ja miten hoidettiin loput potilaat, jotka eivät saaneet hoitoa? Emme voi ekstrapoloida tietoja tästä potilasjoukosta, jonka ennuste on jo saattanut olla huonompi verrattuna keskivertopotilaaseen, jolla on pitkälle edennyt munasarjasyöpä.

Kemoresistenssi

diagnoosin ja hoidon aloittamisen aikaan potilaalla on kasvain, joka koostuu sekä kemosensitiivisistä että kemoresistenteistä soluista. Kirurginen poisto poistaa valtaosan molempien tyyppien kasvainsoluista ja vähentää niiden solujen määrää, jotka voivat spontaanisti mutatoitua lääkkeille resistenteiksi fenotyypeiksi. NACT on lähinnä muoto ” kemiallinen kasvain debulking.”Kuitenkin, jos kemoterapia on potilaan ensimmäinen hoito, enemmän kasvainsoluja on läsnä, ja heillä on pidempi aika rakentaa lisääntynyt kemoresistanssi. Myös, keskeyttämällä kemoterapiaa ottamalla käyttöön IDS keskellä 6-8 sykliä kemoterapiaa voi antaa kasvainsolujen vielä läsnä lisäaikaa rakentaa kemoresistanssi. Tämä on merkittävä riski, koska lähes kaikki potilaat, joiden tauti uusiutuu lopulta kehittää kemoresistenssiä, ja joka neljäs on platinaresistentti tauti, kun niiden ensimmäisen uusiutumisen. Kemoresistenssin kehittymisen riski on suurempi NACT-hoitoa saavilla potilailla, vaikka täydellinen täydellinen resektio saavutettaisiin leikkauksen yhteydessä. Lisäksi potilaat, jotka ovat saaneet nact-hoitoa, eivät todennäköisesti saa vastetta platinayhdistelmästä uusiutumishetkellä.

potilaiden valinta NACT-hoitoon

NACT: n käyttö vaiheen IIIC ja IV taudin hoidossa on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana. Tämä ei ole välttämättä huono asia, sillä PDS ei sovi jokaiselle pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastavalle potilaalle. On kuitenkin välttämätöntä, että nact: n käyttö lisääntyy asianmukaisessa potilasryhmässä. Tavoitteena on muokata lääketieteellistä hoitoa siten, että jokainen potilas saa parasta hoitoa hänen erityinen kasvain taakka-yksi, joka antaa hänelle pisin käyttöjärjestelmä ja korkein elämänlaatu mahdollista. Tiedot viittaavat siihen, että yli 75-vuotiaille potilaille, joiden suorituskyky ja ravintotilanne ovat heikot ja jotka vaatisivat laajaa leikkausta optimaalisen sytoreduktion saavuttamiseksi, voidaan parhaiten soveltaa uusadjuvanttista lähestymistapaa. Myös potilaat, joita ei voida optimaalisesti poistaa, on parasta hoitaa NACT: lla. Hiljattain Makar et al julkaisi analyysin viidestä vaiheen III tutkimuksesta, kolmesta Cochrane-arvioinnista ja neljästä meta-analyysistä. Kirjoittajat ehdottivat stratifying potilaat, joilla on edennyt munasarjasyöpä viiteen luokkaan perustuu kaavoihin kasvaimen leviäminen, vaste kemoterapiaa, ja ennuste, jotta voidaan paremmin määrittää, mitkä potilaat valita PDS ja joka NACT. He totesivat, että NACT on parempi vain tapauksissa, joissa tärkein kasvain irtotavarana rajoittuu ylävatsan, ja liittyy massiivinen askites tai läsnäolo miliary levinnyt ja/tai massiivinen suoliliepeen etäpesäkkeitä, joka vaatisi useita suoliston resektioita aikaan PDS. He totesivat myös, että NACT on parempi IV vaiheen munasarjasyövässä, jossa on useita intrahepaattisia ja/tai keuhkometastaaseja, tai massiivisissa askiteissa, joissa on miliaarilevittynyt. Vuonna 2014 Suidan et al julkaisi algoritmin, jossa tunnistettiin kolme kliinistä ja kuusi radiologista löydöstä, jotka liittyivät kohonneeseen suboptimaalisen lopputuloksen riskiin PDS: n aikana. Kun tämä algoritmi on validoitu, se voi osoittautua hyödylliseksi välineeksi potilaan valinnassa. Laparoscopy potilailla, joilla on kyseenalainen resektoitavuus voi myös olla hyötyä potilaan valinnassa. Se antaa kirurgille mahdollisuuden arvioida vatsakalvon onteloa ja kerätä kudosta altistamatta potilasta laparotomian sairastavuudelle, joka ei paranna selviytymistä.

johtopäätös

PDS, jota seuraa platinapohjainen solunsalpaajahoito, antaa pitkälle edennyttä munasarjasyöpää sairastaville parhaan mahdollisuuden pisimpään elossaoloon. Jos potilas on leikkauskuntoinen ja hänellä on mahdollisesti parannettavissa oleva sairaus, hänelle tulee tarjota PDS: ää. NACTILLA on etunsa, mutta se olisi varattava naisille, joiden ei katsota soveltuvan kirurgiseen hoitoon tai joilla on leikkausta edeltäviä tai laparoskooppisia löydöksiä, jotka viittaavat sairauteen, jota ei voida leikata.

koska primaariset sytoreduktiiviset leikkaukset voivat olla monimutkaisia, leikkausta edeltävä valmistelu on ratkaisevan tärkeää. Tämä edellyttää joskus kuulemista yleisten kirurgien, kirurgiset onkologit, tai hepatobiliaarinen kirurgit, sekä valmius näiden kollegoiden auttaa, siinä tapauksessa, että tauti kohdannut PDS on vaikeaa tai mahdotonta gynecologic onkologi poistaa. Tämäntyyppinen valmistelu voi olla vaikeaa terveyskeskuksissa, joilla on vähemmän kokemusta tämäntyyppisistä leikkauksista, ja se voi vaikuttaa palveluntarjoajan valintaan NACT yli PDS. Aina kun mahdollista, potilaita, joilla on pitkälle edennyt munasarjasyöpä, tulisi hoitaa kokeneilla gynekologisilla onkologeilla erikoistuneissa laitoksissa, jotka tarjoavat infrastruktuuritukea, jota tarvitaan näiden monimutkaisten tapausten vastaanottamiseen. Edenneen munasarjasyövän PDS vs NACT-ongelmaa ei ole vielä ratkaistu asianmukaisesti. Kansainvälinen oikeudenkäynti radikaali etukäteen leikkaus pitkälle munasarjasyövän (TRUST) rekrytoi parhaillaan potilaita keskuksiin todistettu, vankka kirurgisia ohjelmia lääkärit, jotka ovat valmiita satunnaistamaan kaikki tukikelpoiset osallistujat. Toivottavasti tämän tutkimuksen tulokset auttavat meitä ymmärtämään tätä asiaa. Siihen asti meidän on luotettava terveeseen kliiniseen harkintaan valitaksemme asianmukaisesti potilaat primaariseen leikkaukseen tai primaariseen kemoterapiaan.

Tilinpäätöstiedote:tekijöillä ei ole merkittävää taloudellista intressiä tai muuta suhdetta minkään tässä artikkelissa mainitun tuotteen valmistajaan tai palvelun tarjoajaan.

1. Meigs JV, Greenough RB. Naisen lantion elinten kasvaimet. Am J Med Sci. 1935;189:430.

2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. Täydellinen sytoreduktiivinen leikkaus on mahdollista ja maksimoi eloonjäämisen potilailla, joilla on pitkälle edennyt epiteelikudossyöpä: prospektiivinen tutkimus. Gynekomastia. 1998;69:103-8.

3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A meta-analysis of Residue disease and survival in stage III and IV carcinomy of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol. 1995;16:349-56.

4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinomy during the platinum era: a meta-analysis. J Clin Onkol. 2002;20:1248-59.

5. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al. Neoadjuvantti kemoterapia tai primaarinen leikkaus vaiheen IIIC tai IV munasarjasyövän hoidossa. N Engl J Med. 2010;363:943-53.

6. Kehoe S, Hook J, Nankivell m, et al. Primaarinen kemoterapia vs. primaarinen leikkaus äskettäin diagnosoidulle pitkälle edenneelle munasarjasyövälle (CHORUS): avoin, satunnaistettu, kontrolloitu, non-inferiority-tutkimus. Lancet. 2015;386:249-57.

7. Vergote I, Trope C, Amant F, et al. EORTC-GCG/NCIC-CTG satunnaistettu tutkimus, jossa verrattiin primaarista debulking-leikkausta neoadjuvanttihoitoon vaiheen IIIC-IV munasarja -, munatorvi-ja peritoneaalisyövässä (OVCA). Esitetty kansainvälisen Gynecologic Cancer Societyn 12. Biennaalikokouksessa; 25. -28. lokakuuta 2008; Bangkok. Tyhjää 1767.

8. Kehoe S, Hook J, Nankivell m, et al. Kemoterapiaa tai etukäteen leikkaus äskettäin diagnosoitu pitkälle munasarjasyöpä: tulokset MRC CHORUS trial. J Clin Onkol. 2013; 31(suppl):tyhjää 5500.

9. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuvant kemoterapia äskettäin diagnosoitu, advanced munasarjasyöpä: Society of Gynecologic Oncology ja American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Onkol. 2016;34:3460-73.

10. Griffiths TT. Kirurginen resektio kasvaimen irtotavarana ensisijainen hoito munasarjasyöpä. Natl Cancer Inst Monogr. 1975;42:101-4.

11. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF ym. Suurimman jäännössairauden läpimitan vaikutus eloonjäämiseen primaarisen sytoreduktiivisen leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on suboptimaalinen jäännösepiteeli munasarjasyöpä. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:974-80.

12. van der Burg ME, van Lent M, Buyse m, et al. Induktiohoidon jälkeen tehtävän leikkauksen vaikutus ennusteeseen pitkälle edenneessä epiteelikudossyövässä: Gynecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med. 1995;332:629-34.

13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Aggressiivinen leikkaus ja parempi selviytyminen pitkälle edenneessä munasarjasyövässä. Obstet Gynecol. 2006;107:77-85.

14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Parannettu etenemisvapaa ja kokonaiselinaika pitkälle edenneessä munasarjasyövässä kirurgisen paradigman muutoksen seurauksena. Gynekomastia. 2009;114:26-31.

15. du Bois A, Reuss a, Pujade-Lauraine e, et al. Kirurgisen tuloksen merkitys ennustavana tekijänä pitkälle edenneessä epiteelisolujen munasarjasyövässä: 3 prospektiivisesti satunnaistetun vaiheen 3 monikeskustutkimuksen yhdistetty eksploratiivinen analyysi. Syöpä. 2009;115:1234-44.

16. Winter WE, Maxwell GL, Tian C, et al. Prognostic factors for stage III epitelial munasarjasyöpä: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Onkol. 2007;25:3621-7.

17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, et al. Kasvaimen tilavuuden suhteelliset vaikutukset ennen leikkausta ja sytoreduktiivinen tulos eloonjäämisestä potilailla, joilla on pitkälle edennyt munasarjasyöpä: prospektiivinen tutkimus. Gynekomastia. 2003;90:390-6.

18. Dauplat J, Le Bouà ” dec G, Pomel C, Scherer C. Sytoreduktiivinen leikkaus munasarjasyövän pitkälle edenneisiin vaiheisiin. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.

19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, et al. Vievien ylävatsataudin cephalad to the greater omentum vaikutus vaiheen IIIC epiteelin munasarjojen, munanjohtimen ja primaarisen vatsakalvosyövän kirurgiseen lopputulokseen. Gynekomastia. 2008;108:287-92.

20. Ren Y, Jiang R, Yin s, et al. Radikaali leikkaus vs. tavallinen leikkaus primaarisessa sytoresistenssissä ison vaiheen IIIC ja IV munasarjasyövän vähentäminen: havainnoiva tutkimus. BMC-syöpä. 2015;15:583.

21. Angioli R, Plotti F, Aloisi A, et al. Vaikuttaako laaja ylävatsan leikkaus primaarisen sytoreduktion aikana pitkäaikaiseen elämänlaatuun? Int J Gynekomastia Syöpä. 2013;23:442-7.

22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ, et al. Optimaalinen (≤1 cm), mutta näkyvä jäännöstauti: onko laajamittainen poisto perusteltua? Gynekomastia. 2013;130:284-8.

23. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL, et al. Merkittävien komplikaatioiden ilmaantuvuus laajojen ylävatsaleikkausten suorittamisen jälkeen primaarisen sytoreduktion aikana edenneiden munasarja -, munanjohdin-ja vatsakalvokarsinoomien vähentämisessä. Gynekomastia. 2010;119:38-42.

24. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V, et al. Ylävatsaleikkaus pitkälle edenneessä ja toistuvassa munasarjasyövässä: pallealeikkauksen rooli. Gynekomastia. 2010;116:497-501.

25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Ylävatsan kirurgiset toimenpiteet: maksan mobilisointi ja pallean peritonektomia/resektio, pernan poisto ja distaalinen pankreatektomia. Gynekomastia. 2008; 111: S51-S55.

26. Bristow RE, Chi DS. Platinapohjainen neoadjuvant chemotherapy and interval surgical cytoreduction for advanced ovarianary cancer: a meta-analysis. Gynekomastia. 2006;103:1070-6.

27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. Satunnaistettu, lumekontrolloitu faasin III kaksoissokkotutkimus, jossa annettiin solunsalpaajahoitoa bevasitsumabin kanssa tai ilman sitä potilailla, joilla oli platinaherkkää uusiutuvaa munasarjojen epiteelisyöpää, primaarista peritoneaalisyöpää tai munanjohtimen syöpää. J Clin Onkol. 2012;30:2039-45.

28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, et al. Final overall survival and safety analysis of OCEANS, faasin 3 tutkimus solunsalpaajahoidosta bevasitsumabin kanssa tai ilman platinaherkkää uusiutuvaa munasarjasyöpää sairastavilla potilailla. Gynekomastia. 2015;139:10-6.

29. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. Analyysi potilaista, joilla on tilaa vieviä pitkälle edenneen vaiheen munasarja -, munanjohdin-ja vatsakalvosyöpä ja joita hoidettiin primaarisella debulking-leikkauksella (PDS) samanlaisena ajanjaksona kuin satunnaistetussa EORTC-NCIC-tutkimuksessa PDS vs neoadjuvant kemoterapia (NACT). Gynekomastia. 2012;124:10-4.

30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, et al. Neoadjuvant kemoterapia ja ensisijainen debulking kirurgian hyödyntäminen pitkälle edenneen vaiheen munasarjasyövän kattavassa syöpäkeskuksessa. Gynekomastia. 2016;140:436-42.

31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, et al. Value of neoadjuvant chemotherapy for vastikään diagnosoitu pitkälle edennyt munasarjasyöpä: a European perspective. J Clin Onkol. 2017;35:587-90.

32. Goldie JH, Coldman AJ. The genetic origin of drug resistance in neoplases: implications for systemic therapy. Cancer Res. 1984; 44: 3643-53.

33. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevasitsumabi yhdistettynä solunsalpaajahoitoon platinaresistentissä uusiutuvassa munasarjasyövässä: AURELIA avoin satunnaistettu faasi III-tutkimus. J Clin Onkol. 2014;32:1302-8.

34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A, et al. Uusiutumisen ajankohta ja malli munasarjasyöpäpotilailla, joilla oli suuri kasvainlevitys ja joita hoidettiin primaarisella poistoleikkauksella verrattuna neoadjuvanttihoitoon. Ann Surg Oncol. 2013;20:3955-60.

35. Rauh-Hain ja, Nitschmann CC, Worley MJ, et al. Platinaresistenssi neoadjuvantin solunsalpaajahoidon jälkeen verrattuna primaarikirurgiaan potilailla, joilla oli pitkälle edennyt epiteelikarsinooma. Gynekomastia. 2013;129:63-8.

36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, et al. Neoadjuvantti solunsalpaajahoito, jota seuraa intervallin poistoleikkaus ja platinaresistenssin riski epiteelisessä munasarjasyövässä. Ann Surg Oncol. 2015; 22(suppl 3):S971-S978.

37. Melamed a, Hinchcliff EM, Clemmer JT ym. Trends in the use of neoadjuvant chemotherapy for advanced munasarjasyöpä in the United States. Gynekomastia. 2016;143:236-40.

38. Makar AP, Tropé CG, Rummers P, et al. Pitkälle edennyt munasarjasyöpä: ensisijainen tai intervallin poisto? Viisi potilasryhmää satunnaistettujen tutkimusten tulosten ja kasvainbiologian perusteella: primaarinen poistoleikkaus ja intervallileikkausleikkaus pitkälle edenneelle munasarjasyövälle. Onkologi. 2016;21:745-54.

39. Suidan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM, et al. Prospektiivinen monikeskustutkimus, jossa arvioitiin ennen leikkausta tehtävän tietokonetomografiakuvauksen ja seerumin CA-125: n kykyä ennustaa suboptimaalista sytoreduktiota primaarisessa debulektioleikkauksessa pitkälle edenneen munasarja -, munanjohtin-ja vatsakalvosyövän hoidossa. Gynekomastia. 2014;134:455-61.