tähän mennessä tutkijat eivät ole päässeet yksimielisyyteen

1. 1)

   mikä kerros on tärkein anastomoottisessa paranemisessa;

2. 2)

   Jos Ruoansulatuselimistö paranemista voidaan verrata ihon paranemiseen;

3. 3)

   Jos bakteereilla on rooli anastomoottisen vuodon patogeneesissä ja

4. 4)

   Jos sijamarkkerit todella antavat tietoa anastomoottisesta paranemisesta,

johtuu lähinnä näistä tutkimushenkilöistä saadun tiedon puutteesta.

1. 1)

   mitkä paksusuolen kerrokset ovat tärkeitä anastomoottisessa paranemisessa?

paksusuolen suoli koostuu neljästä kerroksesta: limakalvosta, submucosasta, muscularis propriasta ja serosasta. Aina kun paksusuolen resektio suoritetaan, kaikki nämä kerrokset transsektoituvat ja anastomoosi voidaan konstruoida. Vaikka kirurgit aiemmin valinnut ommel joko serosa (Lembert 1826), serosa yhdessä limakalvon pinta (Czerny 1881) tai submucosa (Halstead 1887), moderni tekniikoita luoda anastomosis kuten nitoja laitteet eivät tee eroa ja mukana kaikki nämä kerrokset . Ei löytynyt näyttöä siitä, että Nidottu tekniikka olisi ollut parempi kuin käsin ommeltu paksusuolen anastomoosikirurgiassa riippumatta anastomoosin tasosta . Vaikka on todettu , että suolen submukosa on sitkeä kuitukerros, joka koostuu pääasiassa kollageeni-ja elastiinikuiduista ja jolla on suurin vetolujuus neljästä kerroksesta, ompeleen pureman kokoonpano on harvinainen tutkimuskohde. Sekä kokopaksuiset että sero-submucosal-ompeleet näyttävät riittävän anatomisesti molemmille puolille suolta, mikä edistää haavan paranemista . Voidaan olettaa, että submukosalla on suuri merkitys anastomoottisessa paranemisessa. Itse asiassa tämä kerros on lähde fibroblasteja, jotka aktivoituvat jälkeen ruoansulatuskanavan leikkauksen ja alkaa tallettaa kollageenia. Daams ym. osoitti, että everting anastomoses in kokeellinen malli tapahtui muodostumista fibrotic korkki serosal puolella, joka muodosti matriisin fibroblastien . Tämä on haavan korjauksen ensimmäisen klassisen vaiheen mukainen: tulehdus. Tässä fibriinimatriisi muodostuu osana hemostaasia, joka toimii tukirakenteena soluihin tunkeutumiselle . Limakalvon rooli kuitenkin laiminlyödään kokonaan, kun submucosaa pidetään suolen seinämän tärkeimpänä kerroksena paranemisen suhteen. 90-luvun alussa osoitettiin, että anastomoosi heikentää voimakkaasti ja pitkään energia-aineenvaihduntaa erityisesti limakalvoilla ja lihaskerroksissa . Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että bakteereilla on rooli AL: n patogeneesissä, joka tapahtuu, kun paranemisprosessi häiriintyy . Koska bakteerit asuvat paksusuolen Limassa, limakalvon toimintaa ei pidä jättää huomiotta ja sillä voi olla jopa suurempi merkitys kuin on vielä tunnustettu. Lisäksi olemme osoittaneet, että Muc2 knockout-hiiret ovat alttiimpia AL: n kehittymiselle kuin verrokkihiiret, mikä osoittaa, että normaali limakerros helpottaa anastomoottista paranemisprosessia .

lisäksi maha-suolikanavan limakalvon makrofagit edustavat kehon suurinta kudosmakrofagien joukkoa, ja pitkään jatkunut makrofagien puuttuminen tai toimintahäiriö heikentää anastomoottista paranemista . Makrofagit ovat yksi tärkeimmistä tekijöistä tulehdusvasteessa, ja niiden käyttäytymisen perusteella tämä vaste on joko Pro-inflammatorinen (M1) haavan paranemista heikentävä tai anti-inflammatorinen (M2) haavan paranemista edistävä; muutos m2/M1-indeksissä voi vaikuttaa anastomoottisen paranemisen tulokseen . Interaktio intraluminaalisen sisällön ja useiden kerrosten suolen seinämän erillisten solutyypit ja toiminta voi olla avain purkautuminen paranemista.

yhteenvetona voidaan todeta, että kaikilla kerroksilla näyttää olevan osuutta anastomoottiseen paranemiseen. Submukosa koostuu sidekudoksesta ja sen vetolujuus on neljästä kerroksesta suurin. Lisäksi serosa näyttää olevan tärkeä fibroblastien matriisin muodostamisessa, kun taas bakteerien, liman ja limakalvokerroksen välinen vuorovaikutus näyttää myös tärkeältä homeostaasin ylläpitämisessä, jossa anastomoottinen paraneminen voi tapahtua. Painopiste tutkimuksen anastomoottinen paranemista olisi oltava transmuraalinen arviointi paranemista ja vuorovaikutusta kerrosten suolen seinämän.

1. 2)

   ruoansulatuskanavan paraneminen vs. ihon paraneminen

jo vuonna 1997 Thornton totesi, että toisin kuin ihon paraneminen, maha – suolikanavan – tarkemmin sanottuna suoliston anastomoosin-paraneminen on anatomisesti tarkastuksesta hämärän peitossa, jolloin kirurgi voi arvioida leikkauksen onnistumista vain potilaan yleisen hyvinvoinnin perusteella . Tämä ei ole vain kiusallista jokapäiväisessä käytännössä, se voi myös olla osa selitystä, että tieto ruoansulatuskanavan paranemista on jäljessä verrattuna haavan paranemista ihon. Haavan paranemisen klassisia vaiheita (tulehdus, proliferaatio ja remodelling) on tutkittu paljon iholla, ja monet tutkijat kuvaavat ruoansulatuskanavan paranemista näiden vaiheiden kautta . On totta, että nämä 3 vaihetta ovat kaikissa kudostyypeissä, mutta ihon ja ruoansulatuskanavan paranemisen välillä on merkittäviä eroja . Nämä erot liittyvät kollageenin ja kollagenaasin aktiivisuuteen, haavan vahvuuteen ja haavan ympäristöön. Ensinnäkin fibroblastit ja sileälihassolut tuottavat ruoansulatuskanavan kollageenin alatyyppejä (I, III, V) verrattuna pelkästään ihon fibroblastien tuottamiin i ja III. Kollagenaasiaktiivisuudella on tärkeä rooli anastomoosien paranemisessa, jossa korkea aktiivisuus aiheuttaa kollageenilyysiä, joka johtaa alhaiseen anastomoottiseen vahvuuteen varhain anastomoosin muodostumisen jälkeen . Haavan paraneminen on huomattavasti nopeampaa ruoansulatuskanavassa kuin ihossa huolimatta mahdollisista riskeistä, kuten leikkausstressistä, anastomoottiseen paranemiseen mahdollisesti vaikuttavista bakteereista ja suolistoympäristössä runsaammin esiintyvistä verisuonten perfuusion muutoksista . Kuten aiemmin on todettu, serosal-kerroksella on tärkeä rooli haavan lujuuden kannalta, vaikka ihon paranemisessa ei ole vastaavaa komponenttia. Paitsi, että komponentit eivät ole samanlaisia, molempien kudosten reaktio ei myöskään ole sama. Esimerkiksi Törkvist ja kollegat yrittivät estää CD18-riippuvaisen neutrofiilien infiltraation parantaakseen haavan paranemista ja päättelivät, että neutrofiilit voivat vaikuttaa haavan paranemisprosessiin eri tavoin tietyissä elimissä, perustuen erilaisiin tuloksiin ihossa ja suolistossa . Yksi selitys niiden erilaisiin tuloksiin voi olla erot ihon ja suoliston kollageenisynteesin välillä, mutta myös ihon kasvisto ja suoliston mikrobisto vaihtelevat täysin, mikä voi olla tärkeä rooli eroissa haavan paranemisessa .

yhteenvetona voidaan todeta, että gastrointestinaalinen – ja tarkemmin sanottuna anastomoottinen – paraneminen eroaa merkittävästi ihon paranemisesta. Vaikka yhtäläisyyksiä on erityisesti haavan paranemisen vaiheissa, näitä kahta prosessia ei voi suoraan verrata toisiinsa, ja siksi ruoansulatuskanavan anastomoottista paranemista on pidettävä erillisenä kokonaisuutena, jota on tutkittava tarkemmin.

1. 3)

   bakteerien osallistuminen anastomoottisen vuodon patogeneesiin

kokeellisista tutkimuksista saadut todisteet viittaavat antibioottien positiiviseen vaikutukseen paksusuolen anastomoosin vahvuuteen . Tämä viittaa siihen, että kun tiettyjä bakteereja estetään, tämä todella parantaa anastomoottista paranemista. Alverdy ja kollegat ovat tutkineet tätä hypoteesia jo jonkin aikaa ja ehdottivat bakteereille merkittävää roolia AL: n patofysiologiassa vuonna 2013 . Viime vuosina he ovat osoittaneet, että virulentit bakteerit, joilla on korkea kollagenaasiaktiivisuus, voivat edistää AL: n kehittymistä . Interaktio intraluminaalisen sisällön ja kerrosten suolen seinämän voi olla avain fysiologian anastomoottinen paranemista. Koska bakteerit asuvat paksusuolen limakerroksessa, ne voivat olla syynä siihen, että hiiret, joilla ei ole normaalia limakoostumusta, kärsivät enemmän AL: sta, kuten aiemmin todettiin. Lisäksi on osoitettu, että butyraatti, mikrobien tuottama lyhytketjuinen rasvahappo (SCFA) voi vahvistaa rotilla koolon anastomooseja ( . Jo vuonna 1973 Levison osoitti, että SCFAs esti P. aeruginosan kasvua in vitro juuri sen patogeenin, joka myöhemmin todettiin kykenevän muuntumaan kudosta tuhoavaksi fenotyypiksi, jolla on korkea kollagenaasiaktiivisuus . Näyttää kiistattomalta, että bakteereilla on rooli AL: n patogeneesissä. Näillä löydöksillä ei kuitenkaan ole kliinistä merkitystä. On vielä selvitettävä, voiko bakteerien poistaminen perioperatiivisilla antibiooteilla tai tiettyjen lajien kasvun edistäminen probiooteilla parantaa anastomoottista paranemista. Ulosteiden poistaminen paksusuolesta ennen leikkausta voidaan saavuttaa mekaanisella suolen valmistuksella. Kuitenkin mekaaninen suolivalmiste-jota on perinteisesti käytetty yhdessä suun kautta otettavien antibioottien kanssa-ei osoittanut mitään hyödyllistä vaikutusta AL: n esiintymiseen useiden satunnaistettujen tutkimusten mukaan, minkä vuoksi siitä luovuttiin. Aivan äskettäin on kuitenkin yritetty selvittää mekaanisen suolen valmistamisen vaikutusta antibiooteilla tai ilman , käyttäen suurta takautuvaa kohorttia. Koska suun kautta annettavien antibioottien käyttöä ei ole tutkittu useimmissa näistä tutkimuksista, ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin päätellä mitään suun kautta annettavista antibiooteista riippumatta mekaanisesta suolen valmistuksesta.

yhteenvetona voidaan todeta, että saatavilla olevien tietojen perusteella bakteereilla näyttää olevan rooli anastomoottisen vuodon patogeneesissä. Tarvitaan lisää tutkimusta, jotta tämä rooli ja mikrobien vuorovaikutus tiettyjen solujen ja niiden erittyvien tuotteiden kanssa voidaan täysin selvittää anastomoottisessa kohdassa.

1. 4)

   anastomoottisen paranemisen korvaavat markkerit

useimmin käytetty anastomoottisen paranemisen korvaava markkeri eläinmalleissa on murtumispaine (BP). Vaikka on olemassa monia menetelmiä testata BP, se kaikki tulee alas paisuttamalla tai täyttämällä suolen segmentin anastomoottinen sivusto ja mittaamalla intraluminaalinen paine, jossa joko ilman tai nesteen vuoto havaitaan paikalla anastomosis. Vaikka tästä tuloksesta on keskusteltu kudosnäytteiden mahdollisesta häiritsemisestä, mikä vaikeuttaa histologista arviointia ja vaikka kriitikot ovat todenneet , että BP ei ole relevantti indikaattori, koska sitä ei voida soveltaa anastomooseihin, joissa on jo vuoto, alan tutkijat pitävät sitä edelleen asianmukaisena, koska se tarjoaa todellisen korvaavan tuloksen: anastomoottisen vahvuuden (Delphi consensus conducted June 2015, data submitted). BP: n kvantitatiivinen vertailu ei päde tutkimusten välillä, koska protokollat ja instrumentit vaihtelevat valtavasti; siksi vain BP-arvoja voidaan suoraan verrata saman tutkimuksen koeryhmien välillä . Muita mekaanisia testejä, kuten murtolujuuden tai vetolujuuden mittaamista, kritisoidaan laajasti joko siitä, että ne eivät ole riittävän herkkiä mittaamaan varhaisessa paranemisvaiheessa, ja sen teknisten vaikeuksien vuoksi . Histologisia paranemisparametreja raportoidaan usein kokeellisissa tutkimuksissa, jotka koskevat ruoansulatuskanavan anastomooseja, useimmiten luokittelemalla asteikot ihon haavan paranemiseen perustuvista tekijöistä, kuten tulehdussolujen infiltraatiosta, fibroblastiaktiivisuudesta, kollageenin laskeumasta ja verisuonistosta tai neoangiogeneesistä . Näitä parametreja pidetään hyödyllisinä arvioitaessa yleistä haavan paranemisprosessia anastomoottisessa kohdassa. Rajoituksena voi kuitenkin olla, että anastomoottisen viivan todellisen vuodon selvittämiseksi on tehtävä histologinen arviointi juuri vuodon kohdalta.

haavan paranemisessa fibroblastit korvaavat tulehduksen aikana muodostuvan väliaikaisen matriisin kollageenipitoisella granulaatiokudoksella, mikä tekee kollageenista mielenkiintoisen merkkiaineen anastomoottiselle paranemiselle . Siksi muita mahdollisia korvaavia markkereita ovat analyysit, jotka mittaavat kollageenipitoisuutta, synteesiä ja hajoamista . Kollageenin kvantifiointi suoritetaan usein hydroksiproliinipitoisuutta mittaamalla, koska tätä aminohappoa on harvassa muussa proteiinissa kuin kollageenissa . Vaikka hydroksiproliinipitoisuutta pidetään informatiivisena kollageenin määrästä, se ei anna tietoa kollageenin alatyypeistä, kollageenin kypsyydestä eikä siten välttämättä kudoksen vahvuudesta, koska tämä riippuu enemmän anastomoottisessa kudoksessa esiintyvän kollageenin tyypistä ja laadusta . Sirius punainen värjäys yhdistettynä digitaaliseen kuvantamiseen tyypin I ja III kollageenin prosenttiosuuden analysoimiseksi voi osoittaa nuoren ja kypsän kollageenin välisen suhteen . Haittana tämän tekniikan – ja kaikki immunohistokemian analyysit-on, että on ei-kvantitatiivinen menetelmä, kuitenkin, se ei paikantaa erityinen paikka kudoksessa, jossa laskeuman kollageenin tapahtuu ja nykyinen tietokonekuvantamistekniikat voivat auttaa kvantifiointiin eri alatyyppejä kollageenin . Kollageenin hajoaminen voi välittyä matriisin Metalloproteinaasien (MMP) kautta, jolloin matriisi löystyy, mikä voi johtaa AL: hen . Tämä mmps: n kollagenaasiaktiivisuus – erityisesti MMP9 liittyy AL: hen – voidaan mitata kvantitatiivisella liivatesymografialla . Tässä pätee jälleen bakteerien ja tulehdusvälittäjien mittaamisen tilallinen ja alueellinen konteksti; kudosten hionnassa saat koko kudosnäytteen keskiarvon, kun taas tärkein toimenpide on todennäköisesti juuri nekroosin ja vuodon kohdalla. On kuitenkin osoitettu, että on mahdollista erottaa toisistaan anastomoottiseen kudokseen liittyvät muutokset suoliston mikrobistossa ja luminaalin sisältöön liittyvät mikrobit .

yhteenvetona voidaan todeta, että eläinmalleissa usein käytettyjä anastomoottisen paranemisen korvaavia merkkiaineita ovat murtumispaine, vetolujuus ja yleinen histologinen tutkimus. Muita lisäanalyysejä käytetään vastaamaan tiettyyn tutkimuskysymykseen, mutta uusia tekniikoita tarvitaan, jotta saadaan lisää tietoa anastomoottisesta paranemisprosessista.