termi kapea QRS-takykardia viittaa henkilöihin, joiden QRS-kesto on ≤120 ms, kun taas laaja QRS-takykardia viittaa takykardiaan, jonka QRS-kesto on >120 ms.1 kapeat QRS-kompleksit johtuvat kammioiden nopeasta aktivoitumisesta His-Purkinje-järjestelmän kautta, mikä viittaa siihen, että rytmihäiriö on yli tai sisällä Hänen nippu. His-paketin varhainen aktivaatio voi kuitenkin esiintyä myös korkeassa väliskammiotakykardiassa (VT), jolloin QRS-kompleksit ovat suhteellisen kapeita 110-140 ms.2 Laaja QRS-takykardiat voivat olla VT, supraventrikulaarinen takykardia (SVT), joka johtaa bundle branch block (BBB) – poikkeamaan tai lisälaitteen kautta, ja niiden osuus on vastaavasti 80%, 15% ja 5% tapauksista.3 VT: n oikea diagnoosi on hoidon kannalta kriittinen, sillä väärä diagnoosi ja SVT: hen yleensä käytettyjen lääkkeiden anto voivat olla haitallisia VT-potilaille.4

tässä artikkelissa käsitellään kliinisessä käytännössä tavattuja differentiaalisia diagnostisia menetelmiä. Teksti perustuu pääosin SVT: n hiljattain julkaisemiin TSK: n ohjeisiin.1

säännölliset Tachycardiat

yleensä laajan QRS-takykardian oletusdiagnoosin tulee olla VT, kunnes toisin todistetaan. VT määritellään takykardiaksi (korko >100 BPM), jossa on kolme tai useampia peräkkäisiä lyöntejä, jotka ovat peräisin kammioista.5,6 Differentiaalidiagnooseja ovat (Taulukko 1): 7

• SVT BBB: llä. Tämä voi johtua ennestään BBB: stä tai poikkeavuuden kehittymisestä takykardian aikana, joka tunnetaan nimellä faasi 3 block, joka yleisemmin on oikea bundle branch block (rbbb) – kuvio johtuen pidemmän tulenkestävän ajan oikeasta nipusta haarasta.
• SVT, jolla on antegrade-johtuminen AP: ssä, joka osallistuu kiertokulkuun (antidrominen eteis-kammiotakykardia) tai on sivustakatsoja AF: n, fokaalisen eteisen takykardian / flutterin tai eteis-kammiotakykardian re-entrant takykardian aikana.
• SVT, johon liittyy lääkkeiden tai elektrolyyttihäiriöiden aiheuttama QRS-välin pidentyminen. Luokan IC ja IA lääkkeet aiheuttavat käyttöriippuvaista johtumisen hidastumista ja luokan III lääkkeet pitkittävät taittumista enemmän His–Purkinjen kudoksessa kuin kammion sydänlihaksessa. Molemmat voivat johtaa SVT: n aikana epätyypillisiin BBB-morfologioihin, jotka jäljittelevät VT: tä.
• apikaalinen kammiotahti, tahdistimeen liittyvä loputon silmukkatakykardia ja artefaktit voivat myös matkia VT: tä.

Elektrokardiografinen erotusdiagnoosi

Jos QRS-morfologia on identtinen sinusrytmin ja takykardian aikana, VT on epätodennäköinen. Kuitenkin bundle branch re-entrant VTs ja korkea väliseinän VTs poistuvat lähellä johtuminen järjestelmä voi olla samanlainen morfologiat sinus rytmi. Kontralateraalisen BBB-kuvion esiintyminen sinusrytmissä viittaa enemmän VT: hen.

atrioventrikulaarinen dissosiaatio

joko eteis-dissosiaatio tai sieppaus – / fuusiolyönnit 12-johtoisessa EKG: ssä takykardian aikana ovat VT: n keskeisiä diagnostisia ominaisuuksia (taulukko 2). Atrioventrikulaarista dissosiaatiota voi olla vaikea tunnistaa, koska P-aallot ovat usein piilossa laajalla QRS-ja T-aalloilla laajan QRS-takykardian aikana. P-aallot ovat yleensä näkyvämpiä huonommissa johdoissa ja muokatuissa rintakehän lyijysijoituksissa (Lewis lead).3 eteisen ja kammion tapahtumien suhde on 1: 1 tai suurempi, eli enemmän eteisen kuin kammion lyöntejä, useimmissa SVTs: issä. Eteis-kammiosolmukkeen palautumiseen takykardiaan voi liittyä 2: 1 johtuminen, mutta tämä on harvinaista.8 vaikka VA-johtumista esiintyy jopa 50%: lla VT-potilaista ja suhde 1:1 on mahdollinen, useimmilla VTs-potilailla on <1: 1 eli enemmän QRS-komplekseja kuin P-aaltoja.

QRS: n kesto

QRS: n kesto >140 ms RBBB: n kanssa tai >160 ms Left bundle branch block (lbbb) – kuvion mukaan VT. Näistä kriteereistä ei ole hyötyä VT: n erottamisessa SVT: stä erityisasetuksissa, kuten esim.ESIVIRITETYSSÄ SVT: ssä tai kun annetaan luokan IC tai luokan IA rytmihäiriölääkkeitä.9

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

QRS–akseli

VT-piirien jälkeen, erityisesti MI: n jälkeen tai kardiomyopatioissa, usein olla normaalin his-Purkinje verkon ulkopuolella, merkittäviä akselin siirtymiä on todennäköisesti, jotka mahdollistavat diagnoosin. SVT-potilailla, joilla on poikkeavuus, QRS-akseli rajoittuu -60°: n ja +120°: n välille. Ääriakselin poikkeama (-90° ±180°) viittaa voimakkaasti VT: hen rbbb: n ja LBBB: n läsnä ollessa.7

rintakehän Lyijykonkordanssi

negatiivisen rintakehän lyijykonkordanssin esiintyminen (TS.kun kaikki QRS–kompleksit johdoissa V1-V6 ovat negatiivisia) on lähes VT: n diagnostista, spesifisyys >90%, mutta esiintyy vain 20%: ssa VTs: stä (Kuva 1). Positiivinen vastaavuus voi olla merkki VT: stä tai antidromisesta takykardiasta, jossa käytetään vasenta posterioria tai vasenta lateraalista lisälaitereittiä.10

oikean Haaralohkon morfologia

v1-johdossa tyypillisellä RBBB: n aberranssilla on pieni alkukirjain r’, sillä rbbb: ssä korkea Väliseinä aktivoituu pääasiassa vasemmasta väliseinäkimpusta. Tämä tarkoittaa, että rSR’, rSr’ tai rR’ – kuviot näkyvät lyijy V1: ssä. VT: ssä aktivaatioaaltorintama kuitenkin etenee LV: stä oikealle precordial V1-johdolle siten, että esiintyy yleisemmin näkyvä R-Aalto (monofaasinen R, Rsr’, kaksifaasinen qR-kompleksi tai laaja r >40 ms).11 lisäksi kaksoishuippuinen R – Aalto (M-kuvio) lead V1: ssä suosii VT: tä, jos vasen huippu on pidempi kuin oikea huippu-niin sanottu ”kaninkorva” – merkki. Pidempi oikea kanin korva luonnehtii RBBB aberranssia, mutta ei sulje pois VT: tä.

V6-johdossa pieni määrä normaalia oikean kammion jännitettä ohjataan pois V6: sta. Koska kyseessä on pieni vektori RBBB-aberranssissa, R: S-suhde on >1. VT: ssä kaikki oikea ja osa vasemman kammion jännitteestä ohjataan pois V6: sta, mikä johtaa R:S-suhde <1 (RS-ja QS-kuviot). Rbbb-morfologia, jossa R:S-suhde <1 V6: ssa, on harvoin SVT: ssä poikkeava, lähinnä silloin, kun potilaalla on vasemman akselin poikkeama sinusrytmin aikana.

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

erottaa faskikulaari VT SVT: stä bifaskikulaarisella lohkolla (RBBB ja vasen anteriorinen hemiblokki) on hyvin haastavaa. SVT: tä tässä yhteydessä ilmaisevia ominaisuuksia ovat QRS >140 ms, R”V1: ssä, yleinen negatiivinen QRS AVR: ssä ja R/S-suhde >1 V6: ssa.

avoin uudessa välilehdessä
avoin ppt

vasemman Bundlen Haaralohkon morfologia

v1-johdossa leveän R-Aallon esiintyminen, s-aallon sammaltunut tai lovinen alaskirjaus ja S-aallon viivästynyt pohjaluku ennustavat VT: tä voimakkaasti samoista syistä kuin rbbb: lle on esitetty.11

V6-johdossa varsinaisessa lbbb: ssä ei ole Q-aaltoa lateraalisissa prekordaalijohdoissa. Minkä tahansa Q-tai QS-Aallon esiintyminen lyijy-V6: ssa suosii VT: tä, mikä viittaa siihen, että aktivaatioaaltorintama on siirtymässä pois vasemman kammion apikaalisesta kohdasta.

VT: n erottamiseksi SVT: stä on kehitetty useita algoritmeja.12-14 vakiintuneimpia ovat Brugadan algoritmi ja yhtä aVR-johtoa hyödyntävä Vereckkei-algoritmi.12,13,15

Rs-väli Prekordiaalijohdoissa

RS-kompleksin puuttuminen prekordiaalijohdoissa, eli vain R-ja S-komplekseja nähdään EKG: ssä, löytyy vain VTs: stä (kuva 2). RS-kompleksi löytyy kaikista SVTs: stä ja 74%: sta VTs: stä. Yhdelläkään SVT: llä, jossa johtuminen on poikkeavaa, ei ole väliä >100 ms R-aallon alkamisen ja S-aallon syvimmän kohdan välillä sen pisimmällä kestolla, takykardian morfologiasta riippumatta.15 noin puolella VTs: stä on Rs-väli ≤100 ms ja toisella puolella RS-väli >100 ms. The Brugada et al. algoritmin herkkyys ja spesifisyys ovat vastaavasti 98,7% ja 96,5%.12

avoin uudessa välilehdessä
avoin ppt

QRS-kompleksi AVR-johdossa

sinusrytmin ja SVT: n aikana depolarisaation aaltorintama siirtyy pois AVR-lyijystä, jolloin AVR-johdossa on negatiivinen QRS-kompleksi muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta, esim.huonompi sydäninfarkti. Sen sijaan alkuperäisen R-aallon (Rs-kompleksin) esiintyminen AVR-johdossa viittaa VT: hen (kuva 3). Vereckei et al. algoritmin kokonaistarkkuus VT: n diagnosoinnissa on 91,5%.13

R-aallon huippuaika Lead II: ssa ≥50 ms

tämän kriteerin etuna on se, että lead II: ta on helppo saada ja sitä esiintyy lähes aina EKG: n rytmiliuskoissa, jotka on tallennettu eri asetuksissa, esim.EKG: n seurannassa päivystys-ja tehohoitoyksiköissä. Lyijy II: ssa R-aaltojen huippuajan ≥50 ms riippumatta siitä, onko kompleksi positiivinen vai negatiivinen, on ilmoitettu olevan 93% herkkyys ja 99% spesifisyys VT: n tunnistamiseksi (Kuva 1), Mutta näitä tuloksia ei varmistettu tämän arviointiperusteen ensimmäisessä laajassa ulkoisessa soveltamisessa.10,16

kaikilla kriteereillä on rajoituksensa. Useita tiloja, kuten ns.bundle branch re-entrant takykardia, fascicular VT, VT, jonka poistumiskohta on lähellä his–Purkinje-järjestelmää, ja laaja-QRS-takykardia, joka esiintyy rytmihäiriölääkityksen aikana, on vaikea diagnosoida edellä mainittujen morfologisten kriteerien perusteella. Tämä on selvintä VT peräisin väliseinän sivustoja, erityisesti Purkinje sivustoja ja väliseinän ulosvirtauskanavan alueilla.17 vasen posteriorinen fascicular VT, yleisin idiopaattinen vasemman kammion VT, diagnosoidaan usein väärin SVT: ksi rbbb: llä ja vasen anteriorinen hemiblock-poikkeama.2

VT: n ja antidromisen eteis-kammiotakykardian erottaminen toisistaan on erittäin vaikeaa, koska antidromisen eteis-kammiotakykardian QRS-morfologia on samanlainen kuin LASKIMOTAKYKARDIASSA, joka on peräisin apureitin asettamisesta kammiotakykardiaan. Algoritmi on johdettu erotusdiagnostiikkaan perustuu analyysiin 267 wide-QRS tachycardias, joka koostuu VT ja antidromic atrioventricular re-entrant takykardia. Analyysistä johdettujen kriteerien herkkyyden todettiin olevan 75% ja spesifisyyden 100%, ja algoritmi validoitiin toisessa tutkimuksessa, mutta siitä on vielä vähän kokemusta.18,19

useissa riippumattomissa tutkimuksissa on havaittu, että erilaisten EKG-menetelmien ominaispiirteet ovat 40-80% ja tarkkuus ~75%.2,10,19-22 samanlainen diagnostinen tarkkuus ~75% saavutettaisiin vaivattomasti harkitsemalla jokaisen laajan QRS-takykardian olevan VT, koska vain 25-30% on SVTs. Uusia lähestymistapoja näiden algoritmien integroimiseksi tarkempien pisteytysjärjestelmien aikaansaamiseksi arvioidaan parhaillaan.23

Avaa uudessa välilehdessä
avoin ppt

Kuvassa 4 esitetään idiopaattisen kammiotakykardian EKG-morfologia eri alkuperäkohdilla24 ja Kuvassa 5 osoitetaan arpeen liittyvän VT: n alkuperän Paikallistaminen.25

elektrofysiologinen tutkimus

tietyissä tapauksissa, kuten tachycardiat, joiden QRS-aika on lähellä ja / tai jos atrioventrikulaarista dissosiaatiota ei esiinny, elektrofysiologinen tutkimus on tarpeen diagnoosia varten.26

epäsäännöllinen Tachycardias

epäsäännöllinen kammiorytmi ilmaisee tavallisimmin AF: ää, multifokaalista eteisen takykardiaa tai fokaalista eteisen takykardiaa/eteislepatusta, johon liittyy vaihteleva eteis-kammiojohtuminen, ja sitä voi esiintyä sekä kapeiden että laajojen QRS-kompleksien yhteydessä. Kun AF liittyy nopeisiin kammionopeuksiin, tämän kammiovasteen epäsäännöllisyys havaitaan vähemmän helposti ja se voidaan diagnosoida väärin säännölliseksi SVT: ksi.16 Jos eteisen korko ylittää kammion korko, sitten eteislepatus tai eteisen takykardia (polttoväli tai multifokaalinen) on yleensä läsnä. Polymorfinen VT ja harvoin myös monomorfinen VT voivat olla epäsäännöllisiä. Joskus, junctional, ei-re-entry takykardia voi olla vaihteleva korko.

epäsäännöllisen laajan QRS-takykardian erotusdiagnoosi on joko esijännitetty AF tai polymorfinen VT tai eteisarytmia, jossa on poikkeavuuden yhteydessä vaihteleva lohko. Esijännitetty AF ilmenee epäsäännöllisyytenä, vaihtelevana QRS-morfologiana ja nopeana kammionopeutena, koska lisälaitteen reitti on lyhyt. Muuttuva QRS-morfologia johtuu eriasteisesta fuusioitumisesta, joka johtuu aktivoitumisesta sekä lisälaitteen että eteis-kammiosolmun (tai kahden lisälaitteen reitin) kautta, mikä aiheuttaa myös vaihtelua delta-aallon leveydessä. Kammiotaajuus on yleensä suurempi kuin niillä, joilla ei ole esivirittynyttä AF: ää.28