Tapausraportti

äskettäin vangittu 34-vuotias mies, jolla oli 11 vuoden historia monilääkeresistentillä ihmisen immuunikatoviruksella/aidsilla (CD4-määrä, 121 solua/mm3; viruskuorma, 49 625 partikkelia/mm3 viikkoa ennen esittelyä) hän joutui sairaalaan erittäin kutisevan, Hyperkeratoottisen, hilseilevän ihottuman takia. Ihottuma ilmestyi ensimmäisen kerran jaloille noin 1 vuosi ennen ottamista. Tuolloin potilaalle annettiin suun kautta flukonatsolia ja steroidivoidetta, jonka ihottuma hävisi lähes kokonaan. Tämän jälkeen hänet siirrettiin useita kertoja eri yksiköihin, minkä jälkeen lääkitys lopetettiin. Ihottuma laajeni ja eteni polviin. Hän sai flukonatsolia ja steroidivoidetta ja joutui eristykseen vankilan hoitohenkilökunnan toimesta 6 kuukautta ennen esittelyä. Ihottuma jatkoi leviämistään, ja hän sai useiden hoitajien toimesta toimivan diagnoosin plakkityyppisestä psoriaasista oltuaan useita kuukausia saamatta hoitoa. Muita yrityksiä hoitaa ulkopuolella tilat olivat suun kautta flukonatsoli, trimetopriimi-sulfametoksatsoli, ja muut antibiootit. Hänet ohjattiin laitoksemme ihotautien hoitoon, mutta hän ei päässyt vastaanotolle ja hänet otettiin sairaalaan ennen kuin tapaamista voitiin siirtää.

sairaalaan päästyään hän kiisti lähikontakteissa samankaltaiset vauriot. Tarkastelussa järjestelmien hänellä oli Subjektiivinen kuume ja vilunväristykset, vähentynyt ruokahalu, pahoinvointi ilman oksentelua, dysfagia kiintoaineita, epigastrinen kipu, ja 70-lb laihtuminen viimeisten 6 kuukauden aikana. Kasvojen osallistuminen ihottuma heikensi kykyä avata suun, puhua, ja syödä. Hänellä ei ollut tunnettuja lääkeallergioita. Hänen ainoat lääkkeensä olivat nortriptyliini, trimetopriimi-sulfametoksatsoli ja oraalinen yhdistelmä elvitegraviiri-kobisistaatti-emtrisitabiini-tenofoviiri hu-man immuunikatoviruksen hoitoon.

lääkärintarkastuksessa hän oli kakektinen, värisevä ja pahanhajuinen. Hän oli afebrile, hieman takykardinen (112 lyöntiä minuutissa), ja hypertensiivinen (144/83 mmHg) ja hengitysnopeus 18 hengitystä minuutissa. Hänen pituutensa oli 1,83 m (6 jalkaa) ja painonsa 48,5 kg (107 lb) painoindeksin ollessa 14,5. Laajat punoittavat, hyperkeratoottiset, karstaiset ja halkeilleet plakit peittivät koko kehon, mukaan lukien kasvot, kädet ja jalat. Kieli oli molemminpuolisten valkoisten plakkien peitossa, ja hänen päänahassaan oli alopesiaa, excorioita ja suomuja. Kyynärpäät oli kiinnitetty koukistettuun asentoon ja hänellä oli vähentynyt ranteiden ja sormien liikerata vaikean hyperkeratoosin vuoksi (kuva 1a). Hyperkeratoosi oli näkyvästi myös polvissa ja jaloissa, joihin liittyi koloja (Kuva 2A). Jalka putosi vasemmalle.

kuva 1. Hyperkeratoottiset leesiot oikeassa kädessä ennen (A) ja 3 viikon hoidon jälkeen permetriinivoiteella 5% ja suun kautta otettavalla ivermektiinillä (B).

kuva 2. Hyperkeratoosi ja näkyvät kolot vasemmassa jalassa ennen (A) ja 3 viikon hoidon jälkeen permetriinivoiteella 5% ja suun kautta otettavalla ivermektiinillä (B).

erotusdiagnoosiin kuului lääkeihottuma; sieni-tai loisinfektio, kuten karstainen syyhy; psoriasis; tai ihon lymfooma. Laboratoriotutkimuksia oli vaikea saada, koska verisuoniyhteyteen sopivia alueita oli rajallisesti. Verikokeissa todettiin leukosytoosia (18, 9×109 solua/L [viitealue 4, 8–10, 8×109 solua/L) ja eosinofiilejä 13, 3% (vertailualue 1-6%). Tämä eosinofilia kavensi todennäköiset diagnoosit lääkeihottumaksi tai loisinfektioksi.

konsultoitiin ihotautilääkäriä. Mineraaliöljyvalmiste suoritettiin ja osoitti lukuisia punkkeja ja ulosteita, jotka sopivat karstaisen syyhyn diagnoosiin (kuva 3). Potilaalle aloitettiin permetriinivoiteen hoito 5% levitettiin koko kehoon, lukuun ottamatta kasvoja, jotka jätettiin yön yli ja pestiin pois. Tämä hoito toistettiin kerran päivässä 1 viikon ajan ja sitten kahdesti viikossa, kunnes ihottuma hävisi yhteensä 3 viikon kuluttua. Hänen tilansa vakavuuden, immuunivajeen ja superinfektioepäilyn vuoksi suun kautta otettavaa ivermektiiniä lisättiin 200 µg/kg kerran päivässä päivinä. 1, 2, 8, 9, 15, 22, ja 29.1

kuva 3. Mineraaliöljyvalmisteessa näkyi syyhypunkkeja. Diagnoosi tehtiin sen jälkeen, kun punkit oli visualisoitu mikroskoopilla (alkuperäinen suurennos ×400). Valokuva: Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

potilaamme sairaalakulkua vaikeuttivat vielä oireinen hypoglykemia, muuttunut mielentila ja päälle tullut metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus bakteremia sekä Pseudomonas aeruginosa bakteremia, keuhkokuume ja kahvijauheen oksennus. Hänet siirrettiin teho-osastolle, mutta ei onneksi vaatinut intubointia. Hänen yleiskuntonsa, mielentilansa ja ihottumansa paranivat vähitellen. Kolmen viikon kuluttua ottamisesta hänellä oli vain muutamia jäännösleesioita jaloissa, kun muualla oli selvitty (kuvat 1B ja 2b). Hänet kotiutettiin ihon kosteusvoiteella, ja hänet ohjattiin liikunta-ja toimintaterapiaan. Seurantaklinikkakäynneillä 3 ja 6 kuukauden iässä hän oli toipunut hyvin ja hänen tilansa oli yleisesti kohentunut.