Kaksi täysi-ikäistä New Yorkin osavaltion Dental Medicaid-vastaanottajaa, Frank Ciaramello ja Richard Palazzolo, nostivat joukkokanteen Yhdysvaltain piirioikeudessa New Yorkin eteläisestä piirikunnasta 2.elokuuta 2018.

heidän arkistossaan väitetään, että New Yorkin Department of Health commissioner Tri. Howard Zucker kiisti ” New Yorkin Medicaid-oikeutetut henkilöt (Hammashoito), joiden lääketieteellisesti välttämättömiin hammaslääkäripalveluihin liittyviä kuluja ei korvata New Yorkin Medicaid-ohjelmalla (’New Yorkin Medicaid’ tai ’ohjelma’), koska ohjelma kieltää hammasimplantit kategorisesti ja asettaa tiukat rajat korvaaville hammasproteeseille.”

kantajat viittasivat kirjelmässään New Yorkin osavaltion Medicaid-ohjelmaan Dental Policy and Procedure Code Manual. Käsikirja sulkee pois erityisesti hoito hammasimplantit aikuisten Medicaid kattavuus. Lisäksi siinä asetetaan kahdeksan vuoden vähimmäisaika irrotettavien suuproteesien (kokonaisten ja osaproteesien) vaihtamiselle. Kantajat väittävät, että” lääketieteellinen välttämättömyys”, sellaisena kuin se on muotoiltu säädöksissä, syrjäyttää nämä poissulkevat menettelytavat.

Ciaramellon luustotasot eivät riittäneet tukemaan täydellistä alaproteesia ilman hammasimplanteja. Miehen mukaan hänen yläproteesinsa oli irronnut, hän putosi kadulle ja jäi auton alle. Hänen mainitsemiaan terveysongelmia ovat muun muassa kohonnut verenpaine, sepelvaltimotauti, diabetes ja proteiinin aliravitsemus. Ilman hyvin istuvia suun proteeseja hänellä on vaikeuksia mastikoida ruokaa oikeaan ravitsemukseen, mikä pahentaa hänen sairauksiaan.

Palazzolo esitti sairaushistorian kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, masennuksesta, ahdistuksesta ja diabeteksesta. Hän ilmoitti, että hänen hammasproteesinsa varastettiin ja piti vaihtaa ennen kahdeksan vuoden poissulkemista. Palazzolo on syvästi huolissaan heikentyneestä ulkonäöstään, jonka hän väittää pahentavan hänen kliinistä masennustaan.

kantajia edustavat Oikeusapuyhdistys ja Willkie Farrin yksityinen asianajotoimisto & Gallagher.

”toivomme, että tämä tapaus lopettaa New Yorkin mielivaltaiset rajoitukset hammasimplanteille ja korvaushampaille ja varmistaa, että osavaltio noudattaa liittovaltion Medicaid-lakeja”, sanoi Willkie Farrin osakas Wesley Powell & Gallagher.

”laki tekee selväksi, että nämä palvelut on tarjottava, jos ne ovat lääketieteellisesti välttämättömiä, ja lääketieteellinen konsensus on, että nämä palvelut ovat lääketieteellisesti välttämättömiä joillekin potilaille, mukaan lukien Herra Ciaramella ja Herra Palazzolo. Tietenkään riittämätön terveys-ja hammashoidon kattavuus ja kategoriset hoitokiellot eivät vaikuta vain Medicaidin käyttäjiin. Ne, joilla on yksityinen vakuutus, kärsivät myös”, Powell sanoi.

”on tärkeää huomata, että jos Medicaid-kelpoiset eivät saa tätä suojaa, heillä ei ole muita mahdollisuuksia saada implantteja tai korvaavia tekohampaita. Heillä ei yksinkertaisesti ole taloudellisia resursseja maksaa ulos taskusta”, Powell sanoi.

”New Yorkin osavaltion Hammaslääkäriliitto uskoo, että mikä tahansa mielivaltainen ohje, joka määrittää, milloin jokin vakuutusohjelma sallii hammashoidon etuuden maksamisen, on väärä”, sanoi New Yorkin Hammaslääkäriliiton DMD: n toiminnanjohtaja Mark J. Feldman.

”päätös hammaspotilaan asianmukaisesta hoidosta tulee perustua hammaslääkärin määritykseen sen perusteella, mikä on parasta hänen potilaalleen”, Feldman jatkoi. ”Kannatamme ryhmäkanteen käsitettä, mutta olemme sitä mieltä, että vain rajallisiin, erityisiin hoitoihin keskittyminen ei riitä poistamaan kolmannen osapuolen puuttumista hammaslääkärin ja potilaan väliseen suhteeseen.”

New Yorkin osavaltion terveysviraston viestintäjohtajaan otettiin onnistuneesti yhteyttä kommenttia varten. Vastausta ei ole toistaiseksi tullut.

lokakuussa 2018 ilmoitettiin vain Ciaramellalle ominaisesta sovusta. Sopimuksessa ilmoitettiin, että jos Medicaid-vakuutusyhtiö hylkää ciaramellan proteesi-ja implanttihoidosta maksettavan korvauksen, mikä on erittäin todennäköistä, New Yorkin terveysministeriö maksaa suoraan palveluista.

oikeusjuttu jatkuu Ciaramellan kanssa tehdystä sopimuksesta huolimatta, ja Palazzolo on sittemmin saanut luvan uusien tekohampaiden valmistamiseen. Kysymys keskittyy” lääketieteellinen välttämättömyys ” NY Medicaid-tukikelpoisten potilaiden, kuten määritelty ja noudattaen liittovaltion lakia.

Viimeksi joukkokanteeseen lisättiin kuusi uutta käräjöitsijää. Kahdelta aikuiselta asianomistajalta evättiin endodonttihoito hampaanpoistopalvelun hyväksi. Toiset oli kysymyksiä kieltämistä hammasimplantit ja tarve korvaavan Hammasproteesit ennen kahdeksan vuoden rajoitus. New York on sittemmin tarkistettu politiikan asetukset voimaan 12 marraskuu 2018.

ryhmäkanteen asianajajat ovat esittäneet, että uudet linjanmuutokset eivät ole pysyviä ja niitä voidaan muuttaa tai poistaa tulevaisuudessa hallinnollisilla toimilla. Kantajat pyrkivät vakauteen politiikan muutoksissa täytäntöönpanokelpoisella tuomioistuimen päätöksellä tai lisäämällä kansalaisten tietoisuutta vakaiden lainsäädäntömuutosten aikaansaamiseksi.

tässä tapauksessa keskeisellä termillä ”lääketieteellinen välttämättömyys” voi olla eri osavaltioissa erilaisia vivahteikkaita tulkintoja. Kuitenkin Medicaid-ohjelmassa, joka on yhteisesti rahoitetaan valtioiden ja liittovaltion hallitus, ” valtiot ovat sallittuja (mutta ei vaadita) asettaa parametreja, jotka koskevat määrittämistä lääketieteellisen välttämättömyyden yksittäisissä tapauksissa, mutta nämä parametrit eivät saa olla ristiriidassa tai rajoittavampia kuin liittovaltion lakisääteinen vaatimus.”(National Academy for State Health Policy tarjoaa yleiskuvan ”lääketieteellisestä välttämättömyydestä” jokaiselle 50 osavaltiolle.)

Keskustelu

aikuishammaslääketiedon lääketieteellisen välttämättömyyden noudattamista koskevia verovelvoitteita ei pidä aliarvioida. Tämä saattaa sisältää kallista hoitoa kiinteisiin ja irrotettaviin proteeseihin, endodonttihoitoon, implanttipalveluihin ja kirurgiseen luun siirtoon. Korvaushoitojen määräaikoja ei sovelleta.

monet näistä potilaista ovat myös monimutkaisia, koska sekä fyysinen että psyykkinen terveydentila ovat hyvin sekavia ja heikentyneitä. Tämä potilashoito edustaa usein pitkälle vietyä ja teknisesti mukana olevaa korjaavaa hoitoa, jossa on useita erikoissovelluksia.

voi ihmetellä, voivatko Valtion Medicaidin ylläpitäjät jatkaa säälittävää peliä, jossa maksujen aikataulu on niin alhainen, että vain harvat jos mitkään tarjoajat hyväksyvät osallistumisen. Tämä on erityisen ongelmallista pitkälle edenneissä tapauksissa, joissa on yleensä mukana hammaslääkäreitä. Maksut asetetaan usein niin alhaisiksi, että potilailta evätään lääketieteellisesti välttämätön hoito.

useat osavaltiot ovat päättäneet laajentaa aiemmin lapsiin rajattua Hammashoitokattavuutta kattamaan myös heikommassa asemassa olevat aikuiset. Valtiot eivät voi vain valita edullisia hammashoitopalveluja näille aikuisille. Osavaltiot ovat velvollisia täyttämään liittovaltion velvoitteet lääketieteellisestä välttämättömyydestä näille potilaille.

toinen liian usein käsittelemätön tekijä on veronmaksajien asema. Veronmaksajat rahoittavat Medicaid-ohjelmaa. Mutta jos he ovat niin onnekkaita, että voivat nauttia työnantajan tarjoamasta hammashoidosta, useimmilla on vuosittainen etuuksien rajoitus, usein 1000-1500 dollaria.

veronmaksajille voi tulla vakavia rajoituksia Palveluihin, joissa hammasimplantit, kirurgiset luusiirrot ja suuproteesit suljetaan pois tai rajoitetaan. Mutta ne kaikki on käsiteltävä realiteetit aikarajoitusten korvaaminen hampaiden restorations ja proteesit. Muut veronmaksajat ostavat hammashoitopalveluja omatoimisesti tai yksinkertaisesti pärjäävät ilman.

aikuishammaslääkäriväestön lääketieteellisen tarpeen täyttäminen on selvästi kallis, rahoittamaton hallituksen mandaatti. Tilannetta pahentaa varmasti se, että useat valtiot suostuvat Medicaidin laajentamiseen pienituloisille.

osavaltiot tai liittohallitus eivät voi todella rahoittaa tällaista aikuisten Hammashoitoohjelmaa ilman valtion menojen merkittävää uudelleenjärjestelyä. Itse asiassa nykyinen hammaslääkäriohjelma, sellaisena kuin se toimii tänään, rahoitetaan kestämättömillä julkisen talouden alijäämämenoilla.

tohtori Davis harjoittaa yleistä hammaslääketiedettä Santa Fessä, NM. Hän avustaa asiantuntijatodistajana hammas-ja hoitovirhejutuissa. Hän toimii tällä hetkellä Santa Fe District Dental Societyn Vertaisarviointikomitean puheenjohtajana ja toimii valtion Hammaslääkäriliiton jäsenenä sen edustajainhuoneessa. Hän kirjoittaa ja luennoi laajasti aiheeseen liittyvistä asioista. Hänet voi tavoittaa osoitteesta Tämä sähköpostiosoite on suojattu spamboteilta. Tarvitset JavaScript-tuen nähdäksesi sen. tai smilesofsantafe.com.

Tennesseen Hammaslääkäri, jota syytetään terveydenhuollon petoksesta

useimmat hammaslääkärit tukevat laajentunutta terveydenhuoltoa

hammashoidon Menetyssuhteet ja kyseenalaiset Vuodeosastot vakuutusalalla