kliiniset näkökohdat

potilasjoukko

tätä suositusta sovelletaan Yhdysvaltain yleiseen väestöön kuuluviin iäkkäisiin aikuisiin, joilla ei ole anamneesissa osteoporoottista murtumaa, osteoporoosia, joka on seurausta jostakin muusta sairaudesta, tai muita erityisiä kliinisiä käyttöaiheita luun mittaustesteissä. USPSTF ei määritellyt erityistä yläikärajaa naisten seulonnoille, koska murtumien riski kasvaa edelleen iän myötä, eivätkä hoitohaitat ole suurempia kuin pieniä. Lääkärien on otettava huomioon potilaan jäljellä oleva elinikä päättäessään, seulotaanko potilaat, joilla on merkittävä sairaus. Murtumatoimintatutkimuksessa 1 hoidon hyöty ilmeni 18-24 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

muita osteoporoottisia murtumariskejä kuin lonkkamurtumia koskevien tietojen määrä ja laatu ovat paljon vähäisemmät aasialaisilla, Amerikan intiaaneilla tai Alaskan Alkuperäisasukkailla, latinalaisamerikkalaisilla ja mustilla naisilla kuin valkoisilla naisilla. USPSTF: n suositus 65-vuotiaiden tai sitä vanhempien naisten seulomiseksi osteoporoosin varalta koskee kaikkia rodullisia ja etnisiä ryhmiä, koska seulontatestien haitat ovat vain pieniä, jos ei tunnisteta ja hoideta naisia, joilla on alhainen luun mineraalitiheys (BMD), on huomattava, ja optimaalista vaihtoehtoista ikää seulomiselle ei-valkoisille naisille on epävarmaa.

riskinarviointi

on kehitetty ja validoitu useita välineitä alhaisen luun mineraalitiheyden ja murtumien riskin ennustamiseksi postmenopausaalisille naisille, mutta harvoja on validoitu käytettäväksi miehillä. Murtumariskin ennustamiseksi vastaanottimen toimintaa kuvaavan ominaiskäyrän alle jäävä alue vaihtelee välillä 0,48 – 0,89,2 vähemmän monimutkaisia instrumentteja (eli niitä, joilla on vähemmän muuttujia) näyttää suoriutuvan yhtä hyvin kuin monimutkaisempia.3 USPSTF ei löytänyt tutkimuksia, joissa olisi arvioitu riskiä ennustavien instrumenttien vaikutusta potilastuloksiin yksinään tai yhdessä luun mittaustestien kanssa.

USPSTF käytti Maailman terveysjärjestön FRAX-työkalua (FRAX), joka on saatavilla osoitteessa http://www.shef.ac.uk/FRAX/, arvioidakseen 10 vuoden murtumariskit, koska tämä työkalu perustuu helposti saatavilla oleviin kliinisiin tietoihin, kuten ikään, painoindeksiin, vanhempien murtumahistoriaan sekä tupakan ja alkoholin käyttöön; sen kehittämistä on tuettu laajalla kansainvälisellä yhteistyöllä, ja se on laajasti validoitu kahdessa suuressa yhdysvaltalaisessa kohortissa; ja se on vapaasti kliinikkojen ja yleisön saatavilla. FRAX-työkalu sisältää kysymyksiä aiemmista DXA-tuloksista, mutta ei vaadi näitä tietoja murtumariskin arvioimiseksi.

yhdysvaltalaisen FRAX-työkalun perusteella 65-vuotiaalla valkoihoisella naisella, jolla ei ole muita riskitekijöitä, on 9,3 prosentin 10 vuoden riski sairastua osteoporoottisiin murtumiin. Valkoihoisia 50-64-vuotiaita naisia, joiden 10 vuoden murtumariski vastaa tai on suurempi erityisten riskitekijöiden perusteella, ovat muun muassa seuraavat henkilöt: (1) 50-vuotias nykyinen tupakoitsija, jonka painoindeksi on alle 21 kg / m2, päivittäinen alkoholinkäyttö ja vanhempien murtumahistoria; (2) 55-vuotias nainen, jolla on vanhempien murtumahistoria; (3) 60-vuotias nainen, jonka painoindeksi on alle 21 kg / m2 ja joka käyttää päivittäin alkoholia; ja (4) 60-vuotias nykyinen tupakoitsija, joka käyttää päivittäin alkoholia. FRAX-työkalu ennustaa myös 10 vuoden murtumariskiä mustille, aasialaisille ja latinalaisamerikkalaisille naisille Yhdysvalloissa. Yleisesti ottaen ei-valkoisilla naisilla arvioitu murtumariski on pienempi kuin samanikäisillä valkoisilla naisilla.

vaikka USPSTF suosittelee käyttämään 9.3 prosenttia 10 vuoden murtumariskikynnys seuloaksesi 50-64-vuotiaita naisia, lääkäreiden tulisi myös harkita jokaisen potilaan arvoja ja mieltymyksiä ja käyttää kliinistä harkintaa keskustellessaan seulonnasta tämän ikäryhmän naisten kanssa. Vaihdevuosioireet ovat yksi tekijä, joka voi vaikuttaa seulontapäätökseen tässä ikäryhmässä.

I-lauseketta koskevat käytännön näkökohdat

päättäessään, seulotaanko miehet osteoporoosin varalta, lääkärin tulee ottaa huomioon seuraavat tekijät:

• mahdollinen ehkäistävissä oleva rasitus. Luun mittaustestit voivat mahdollisesti havaita osteoporoosin suurella määrällä miehiä ja estää merkittävän osan murtumien ja murtumiin liittyvien sairauksien taakasta tässä väestössä. Yhdysvaltain väestön ikääntyminen todennäköisesti lisää tätä mahdollisesti ehkäistävissä olevaa taakkaa tulevina vuosina.

• mahdolliset haitat. Seulontamiesten mahdolliset haitat ovat todennäköisesti pieniä ja koostuvat pääasiassa vaihtoehtokustannuksista.

• nykyinen käytäntö. Miesten rutiiniseulonta ei ole tällä hetkellä yleinen käytäntö.

• kustannukset. Monia muita DXA Skannerit voidaan tarvita seuloa huomattava väestöryhmien miesten osteoporoosin; DXA koneet vaihtelevat kustannukset $25,000 $85,000.

olettaen, että hoidon suhteellinen hyöty ja haitta on miehillä samanlainen kuin naisilla, seulonnasta todennäköisimmin hyötyvillä miehillä olisi 10 vuoden osteoporoottisten murtumien riski yhtä suuri tai suurempi kuin 65-vuotiailla valkoisilla naisilla, joilla ei ole muita riskitekijöitä. Nykyinen näyttö ei kuitenkaan riitä arvioimaan miesten osteoporoosin seulonnan hyötyjen ja haittojen tasapainoa.

seulontatestit

yleisimmin käytetyt luun mittaustestit osteoporoosin seulomiseksi ovat lonkan ja lannerangan DXA sekä kalkaneuksen kvantitatiivinen ultraäänitutkimus. Kvantitatiivinen ultraäänitutkimus on DXA: ta halvempi ja kannettavampi eikä altista potilaita ionisoivalle säteilylle. Kalkaneuksen kvantitatiivinen ultraäänitutkimus ennustaa reisiluun kaulan, lonkan ja selkärangan murtumia yhtä tehokkaasti kuin DXA. Osteoporoosin nykyiset diagnostiset ja hoitokriteerit perustuvat kuitenkin vain DXA-mittauksiin, eikä kriteerejä, jotka perustuvat kvantitatiiviseen ultraäänitutkimukseen tai kvantitatiivisen ultraäänitutkimuksen ja DXA: n yhdistelmään, ole määritelty.

SEULONTAVÄLIT

niiden naisten, joiden ensiseulontatestissä ei havaittu osteoporoosia, mahdollinen arvo on parantaa murtumariskin ennustamista. Ei ole näyttöä optimaalisista aikaväleistä toistuvalle seulonnalle ja siitä, onko toistuva seulonta tarpeen naisella, jolla on normaali mineraalitiheys. Testauksen tarkkuusrajoitusten vuoksi BMD: n muutoksen luotettavasti mittaamiseen saattaa kulua vähintään kaksi vuotta; murtumariskin ennustamisen parantamiseksi voidaan kuitenkin tarvita pidempiä aikavälejä. Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 4 124 65-vuotiasta tai sitä vanhempaa naista, havaittiin, ettei toistuva luun mineraalitiheyden mittaus eikä luun mineraalitiheyden muutos kahdeksan vuoden jälkeen ennustanut myöhempää murtumariskiä enemmän kuin alkuperäinen mittaus.4

hoito

riittävän kalsiumin ja D-vitamiinin saannin ja painoa kantavan liikunnan lisäksi useita lääkehoitoja on hyväksytty Yhdysvalloissa. Ruoka ja lääkehoito murtumien vähentämiseksi, mukaan lukien bisfosfonaatit, lisäkilpirauhashormoni, raloksifeeni ja estrogeeni. Hoidon valinnan tulee olla yksilöllinen potilaan kliinisen tilanteen sekä hyötyjen ja haittojen välisen kaupan perusteella. Lääkärien tulisi antaa potilaalle koulutusta siitä, miten lääkehoitoja käytetään haittavaikutusten minimoimiseksi. Esimerkiksi bisfosfonaattihoidosta johtuvaa ruokatorven ärsytystä voidaan vähentää ottamalla lääkitys täydellä lasillisella vettä ja olemalla makuulla vähintään 30 minuuttia sen jälkeen.

muut ehkäisytavat

USPSTF on päivittänyt iäkkäiden aikuisten kaatumisenehkäisyä koskevan todistusaineistonsa ja aikoo antaa päivitetyn suosituksen; tulevina kuukausina USPSTF antaa myös erillisen lausunnon D-vitamiini-ja kalsiumlisien ehkäisevistä vaikutuksista osteoporoottisiin murtumiin. Kun asiakirjat ovat valmiit, ne ovat saatavilla osoitteessa http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

hyödyllisiä resursseja

10 vuoden osteoporoottisten murtumien riski voidaan laskea potilailla FRAX-työkalun avulla, ja se voi auttaa ohjaamaan alle 65-vuotiaiden naisten seulontapäätöksiä.

kliinikoille ja potilaille tarkoitettuja yhteenvetooppaita osteoporoosia sairastavien postmenopausaalisten naisten murtumien ehkäisyhoidoista on saatavilla terveydenhuollon tutkimus-ja Laatuvirastosta osoitteesta http://effectivehealthcare.ahrq.gov. Näiden oppaiden suositukset saattavat poiketa USPSTF: n suosituksista, koska ne perustuivat systemaattiseen katsaukseen, johon yhdistettiin tiedot tutkimuksista, joissa oli mukana naisia, joilla oli aiempia kliinisiä murtumia.