tapauksen esittely

53-vuotias mies tuotiin sairaalahoitoon syyskuussa 2005 rintakipujen vuoksi. Hänellä oli vuonna 1986 todettu nenänielun karsinooma, jonka vuoksi häntä hoidettiin fraktioidulla sädehoidolla (yhteensä 62,5 Gy). Hänen verenpaineensa (BP) oli diagnoosin aikaan 100/70 mmHg. Hän oli remissiossa radikaalin sädehoidon jälkeen, mutta hänellä oli osittainen hypopituitarismi, johon hän tarvitsi tyroksiinikorvausta. Kuusi kuukautta ennen ottamista hän valitti rintakipua, todettiin hypertensiiviseksi klinikalla, jossa BP 156/93 mmHg ja pulssi 107 bpm, ja aloitettiin atenololilla. Munuaisten toimintakokeet, elektrolyytit, paastoavat lipidit, kilpirauhasta stimuloiva hormoni ja vapaa T4 (tyroksiini) olivat normaalit. Lähtötason EKG: ssä (EKG) ei ollut merkintää. Harjoitustoleranssitesti oli negatiivinen. Vastaanottopäivänä potilas kuvaili retrosternaalista rintakehän puristusta, joka kesti 10 minuuttia. Tämä liittyi sydämentykytykseen ja pahoinvointiin. Hänen lääkkeitään olivat felodipiini, propranololi, alpratsolaami ja tyroksiini. Sisäänpääsyssä hän oli selvästi hypertensiivinen (BP 182/123 mmHg). Tutkittaessa potilas oli afebrile. Verenpaine oli jatkuvasti koholla. Pulssi oli 80 bpm. Sydän-ja verisuonitutkimuksia ei muuten voitu tehdä. Hänellä ei ollut kuulevia kaulavaltimon tai vatsan ruhjeita. Neurologinen tutkimus ei ollut merkittävä. Tähystys oli normaali. Virtsan analyysi oli normaali. Plasman elektrolyytit, munuaisten toiminta, maksan toiminta ja amylaasi olivat kaikki normaaleja. Glukoosin paastoarvo oli 6, 3 mmol / l. sydämen koko oli normaali rintakehän röntgenkuvauksessa. EKG osoitti sinusrytmin (90 bpm) ja puutteellisen oikean haaralohkon. Potilasta hoidettiin alun perin epäillyn sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi ja hänelle annettiin nitraatti-infuusio laskimoon. Pian tämän jälkeen hänen verenpaineensa laski äkillisesti 97/62 mmHg: hen ja nitraatti-infuusio keskeytettiin. EKG: n toistaminen oikeanpuoleisilla rinnanjohdoilla ei osoittanut merkkejä oikean kammion infarktista. Troponiini-T: n sarjatestit olivat negatiivisia. Jatkokuulusteluissa hän kertoi kärsineensä kuuden kuukauden ajan episodisesta rintakivusta, sydämentykytyksestä ja hikoilusta. Hän kuvasi myös verenpaineen huomattavaa vaihtelua, kun kotilukemat olivat noin 80/40 mmHg ja selvästi kohonneet lukemat klinikalla. Sisäänpääsyn aikana havaittiin usein verenpaineen vaihtelua, kun systolinen verenpaine (SBP) oli välillä 106-226 mmHg ja diastolinen verenpaine (DBP) välillä 62-114 mmHg. Tähän liittyi lepotakykardia, jossa sydämen syke vaihteli usein.

feokromosytoomaa epäiltiin potilaan oireilun ja labiilin verenpaineen perusteella, mutta toistuvat virtsakatekoliamiinien keräykset olivat normaaleja sisäänpääsyn aikana, vaikka keräysten aikana oli dokumentoituja paroksismeja. Potilas kiisti käyttäneensä mitään viihdehuumeita. Psykiatrinen arviointi ei tukenut diagnoosia ahdistuneisuushäiriöstä tai paniikkikohtauksista. Kaksikymmentäneljä tuntia avohoidossa BP seuranta paljasti keskimääräinen unessa BP 107/69 mmHg keskimääräinen syke 85 bpm, mutta usein nousuja BP aikana valveilla päivittäin toimintaa, keskimääräinen päivällä BP 139/94 mmHg ja keskimääräinen hereillä syke 95 bpm (Kuva 1). Ottaen huomioon laajalti vaihteleva verenpaine ja lepotakykardia, myös autonominen vajaatoiminta otettiin huomioon. Potilaalla ei ollut seisomiseen liittyvää pulssivastetta, ja Valsalva-toimenpiteen aiheuttama pulssivaste oli heikentynyt (RR-suhde 1, 07, iän mukainen normaalin alaraja 1, 24), mikä sopi parasympaattiseen epäonnistumiseen. Posturaalista hypotensiota ei ollut, ja henkinen aritmeettinen sarja-7-testillä aiheutti merkittävän verenpaineen nousun, mikä viittaa siihen, että sympaattista epäonnistumista ei ollut. Laskimonsisäinen bolusinjektio, jossa nitroprussidia oli 50 µg, laski verenpainetta merkittävästi, mutta ei aiheuttanut sykemuutoksia. Myöskään 50 µg: n bolusinjektiolla aiheutettuun verenpaineen nousuun ei liittynyt sykkeen muutosta, mikä tuki baroreflex-vajaatoiminnan diagnoosia. Hänen sairauskertomuksensa vahvisti laajan säteilytyksen kaulan molemmille puolille nenänielun karsinooman hoidon aikana, ja tätä pidettiin todennäköisenä syynä hänen baroreflexin epäonnistumiseen. Tämän teorian tueksi kaulavaltimon duplex-ultraääni osoitti intimaalin seinämän diffuusia paksuuntumista polttopulloilla, jotka vaikuttivat molempien kaulavaltimoiden sipulialueisiin (kuva 2).