Q&a pyrkii tarjoamaan tasapainoisia vastauksia niihin kiharaisiin mutta yleisiin kysymyksiin synnytysopin ja gynekologian alalla laajemmalle O&G-lehden lukijakunnalle, johon kuuluu diplomaatteja, harjoittelijoita, lääketieteen opiskelijoita ja muita terveydenhuollon ammattilaisia.

Q

” mikä on emättimen sytologian rooli kohdunpoiston jälkeen?”

a
emättimen holvin Papa-smeareilla pyritään havaitsemaan emättimen invasiivinen tai esiinvasiivinen sairaus naisilla, joilla ei enää ole kohdunkaulaa. Emättimen intraepiteeliset neoplasiat (VAIN) ovat paljon harvinaisempia kuin kohdunkaulan intraepiteeliset neoplasiat (CIN), joiden ilmaantuvuus on 0,2-0,3 100 000 naista kohti.1 emättimen syövän esiintyvyys on 0, 7 100 000 naista kohti 2, mikä tekee siitä harvinaisen gynekologisen maligniteetin.

tuore tutkimus emättimen sytologiasta naisilla, joille tehtiin kohdunpoisto gynekologisen maligniteetin, CIN 3: n tai hyvänlaatuisten gynekologisten sairauksien vuoksi, osoitti, että turhia leesioita esiintyi näissä ryhmissä vastaavasti 7, 1 prosenttia, 3, 0 prosenttia ja 0, 5 prosenttia.3 koska TURHASYÖVÄN ja emättimen syövän esiintyvyys on alhainen, käytettävissä oleva näyttö osoittaa, että emättimen sytologian positiivinen ennustava arvo on alhainen, kun sitä käytetään seulontavälineenä, jos oireita tai kliinisiä oireita ei ole.3,4

hyvänlaatuisen taudin kohdunpoisto

epänormaalia sytologiaa on havaittu alle kahdessa prosentissa vaginaalisista mansettitahroista hyvänlaatuisen sairauden kohdunpoiston jälkeen.1,2,3 kerätessään tietoja yli 6000 naiset, Stokes-Lampard et al raportoitu, että sen jälkeen kohdunpoisto hyvänlaatuisia indikaatioita, 1,8 prosentilla naisista oli epänormaali emättimen holvi preparaatti, 0,12 prosentilla oli epänormaali koepala eikä syöpiä tunnistettu.2

nykyiset suositukset ovat, että naisia, joille on tehty kohdunpoisto hyvänlaatuisten sairauksien vuoksi missä tahansa iässä, joilla on aiemmin ollut normaali Papa-smear ja joiden kohdunkaulan histologiassa ei ole todettu dysplasiaa tai pahanlaatuisia muutoksia, ei tulisi seuloa turhaan tai emättimen syöpään käyttäen mitään muotoa, koska heillä on minimaalinen riski. Jos naisilla ei ole saatavilla normaalia Papa-preparaatiohistoriaa tai jos kohdunpoistonäytteen histologiaa ei ole saatavilla, voidaan suorittaa vaginaaliholvin preparointi. Jos tämä on negatiivinen, tarvitaan lisää tahroja vain oireiden osoittamalla tavalla.5

naiset, joille on tehty kohdunpoisto, jossa kohdunkaula on edelleen In situ, tarvitsevat jatkuvaa kohdunkaulan sytologiaa kohdunkaulan syövän ehkäisyä koskevien kansallisten seulontasuositusten mukaisesti.5

kohdunkaulan dysplasian kohdunpoisto

kohdunpoisto CIN: n vuoksi on tunnettu riskitekijä myöhemmälle turhaan kehittymiselle, ja ilmoitetut esiintymistiheydet vaihtelevat 0, 9-6, 8 prosentin välillä.6 systemaattisessa katsauksessa naisilla, joille tehtiin kohdunpoisto CIN 3: n vuoksi, epänormaalien Vaultin smeaarien ilmaantuvuus oli 14 prosenttia. Kuitenkin alle kahdella prosentilla potilaista oli epänormaali koepala ja vain yksi emättimen syöpä todettiin (0,03 prosenttia). 86 prosenttia epänormaaleista pistoskohdista tapahtui kahden vuoden kuluessa kohdunpoistosta.2 Shockaert et al-tutkimuksessa havaittiin VAIN 2+ 7,4 prosentilla naisista, joilla oli Papa-jälkiä kohdunpoistoleikkauksen jälkeen CIN 2/3: n tai vaiheen 1A 1 kohdunkaulan syövän vuoksi.6 naista, joille kehittyi KOHDUNPOISTON jälkeen turhaan 2+, olivat huomattavasti vanhempia kuin naiset, jotka eivät saaneet. Turhaksi todetun 2 + – kohdunpoiston ja koepalan välinen mediaaniaika oli 35 kuukautta.6 nämä tiedot viittaisivat siihen, että nämä naiset ovat edelleen vaarassa turhaan jälkeen kohdunpoisto korkea-asteen kohdunkaulan dysplasia, erityisesti kahden ensimmäisen vuoden aikana.

tämä riski sairastua myöhempään turhaan määräytyy pitkälti sen mukaan, onko CIN-tai ACIS-leikkaus riittävä kohdunpoistohetkellä. Jos leikkausmarginaalit liittyvät vaikeaan dysplasiaan tai jos kohdunpoistonäytteen histologiaa ei ole arvioitu riittävästi, holvin alueella on lisääntynyt turhien tai invasiivisten syöpien riski. Emättimen Vault smears ja emättimen colposcopy on edelleen suoritettava vuosittain, suunnattu koepaloja tarvittaessa.5 Kun korkea-asteinen leesio (CIN 2/3 tai adenokarsinooma in situ) on poistettu kokonaan kohdunpoiston yhteydessä, on kohtuullista, että naisille tehdään vuotuinen holvisytologia viiden vuoden ajan, ja jos tulokset ovat normaalit, sen jälkeen palataan suositeltuun seulontaväliin.5

naisilla, joilla on aiemmin hoidettu CIN 2/3-hoito ja joilla on myöhemmin normaali Papa-näyte, negatiivinen korkean riskin ihmisen papilloomaviruksen (HPV) DNA-testi ja joilla ei ole kohdunkaulan histologiaan liittyvää jäännössairautta, tulee jatkaa emättimen sytologiaa suositellun seulontavälin ajan, kunnes on saatavilla näyttöä siitä, että HPV-viruksen poistuminen kohdunkaulasta osoittaa myös sen poistuvan emättimestä.5

naiset, joilla on ollut matala-asteinen CIN ja jotka ovat palautuneet normaaliin kohdunkaulan sytologiaan ennen kohdunpoistoa, eivät tarvitse emätinholvia, ellei se ole oireenmukaista.

kohdunpoisto invasiivista kohdunkaulan syöpää varten

emätin on yleinen paikka uusiutuville kohdunkaulan soluille, ja näiden uusiutumien varhainen toteaminen pyritään hoitamaan potilailla, joilla on mahdollisesti parantava pelastushoito.

vaikka useimmat ohjeet viittaavat kohdunkaulan karsinooman kohdunpoiston jälkeiseen emättimen sytologiaan jokaisella seurantakäyntikerralla 7,8, Papa-pistosten tehoa ei tässä yhteydessä ole tutkittu hyvin. Kliiniset oireet ja lääkärintarkastus havaitsee suurimman osan toistumisesta muutaman kohdunkaulan syövän uusiutumista havaitaan emättimen sytologia yksin.9,10,11 lisäksi sytologian tulkinta voi olla ongelmallista potilailla, jotka ovat saaneet liitännäissädehoitoa.

13 kohdunkaulan syövän seurantatutkimusta kattaneessa katsauksessa oireeton uusiutuva tauti todettiin emättimen holvisytologian avulla 0-17 prosentissa tapauksista.12 Injumpa et al osoitti, että emättimen toistumisnopeuden toteamisnopeus emättimen sytologialla oli vain 2,4 prosenttia, ja testin herkkyys oli heikko.13

suurin osa kohdunkaulan syövän uusiutumisista esiintyy ensimmäisten kahden-kolmen vuoden aikana hoidon jälkeen3 ja >90 prosenttia on tapahtunut viiteen vuoteen mennessä.Kohdunpoistolla hoidettujen kohdunkaulan levyepiteelisyöpää sairastavien naisten kohortissa 12 Li et al havaitsi, että kahden ensimmäisen seurantavuoden aikana havaittiin kaikki emättimen vaikeat dysplasiat ja toistuvat okasolusyövät.1

kohdunkaulan syövän hoidon jälkeen naisille annettuihin Käypä hoito-suosituksiin kuuluu emättimen vuotuinen sytologia ja vaginan holvin perusteellinen tutkimus emättimen paikallisen uusiutumisen ja esiinvasiivisen sairauden toteamiseksi.

korkean riskin HPV-DNA-testin merkitys naisille, joita hoidetaan invasiivisen kohdunkaulan syövän tai vaikean kohdunkaulan dysplasian vuoksi kohdunpoiston jälkeen, ei ole selvä ja vaatii lisätutkimuksia.5 Kun otetaan käyttöön uudet kohdunkaulan syövän seulontasuositukset, jotka perustuvat ensisijaisiin HPV-testeihin, jotka on määrä toteuttaa Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, odotamme lisää seurantatietoja, jotta voimme neuvoa HPV-pohjaisten testien hyödyllisyydestä kohdunpoiston jälkeisessä väestössä.

kohdunpoisto endometriumsyöpää varten

endometriumsyöpähoidon jälkeen noin kolmesta viiteen prosenttia potilaista kokee emättimeen ja Keski-pelvikseen rajoittuvan taudin paikallisen uusiutumisen 11, 14,joka voidaan pelastaa parantavalla hoidolla. Yli 80 prosenttia näistä naisista esiintyy emättimen verenvuotoa tai kliinisesti ilmeinen vaurio emättimessä.14 siksi historia emättimen verenvuoto ja huolellinen silmämääräinen tutkimus ja tunnustelu emättimen holvi tunnistaa valtaosa potilaista, jotka tarvitsevat lisäarviointia toistuva tauti.

pelkkä emättimen sytologia on tehotonta oireettomien potilaiden emättimen uusiutumisen tunnistamisessa, ja alle prosentti oireettomista emättimen uusiutumisista havaitaan rutiininomaisella emättimen sytologialla.14, 15 merkittävää elossaoloetua ei myöskään ole osoitettu potilailla, joiden toistuvuus havaitaan rutiiniseurantakäynneillä verrattuna potilaisiin, jotka tulevat sisäisiin tutkimuksiin oireiden alkamisen vuoksi.14, 15

oireettomille naisille, joita seurataan kohdun poiston jälkeen kohdun limakalvon adenokarsinooman vuoksi, rutiininomaista vaginaalista sytologiaa ei siis enää suositella.

muut korkean riskin väestöryhmät

aiemmin turhaan hoidetut naiset ovat edelleen riskiryhmässä, ja kohdunpoistoleikkauksen jälkeisessä emättimen sytologiassa tulisi jatkaa yhden-kahden vuoden välein riippuen potilaan riskitekijöistä, turhuuden laajuudesta ja poistoleikkauksen täydellisyydestä. Naisilla, joilla on aiemmin ollut HPV: hen liittyvä vulval-tai peräaukon dysplasia tai maligniteetti, tulee myös jatkaa emättimen sytologiaa yhden-kahden vuoden välein.

samoin immuunipuutteiset naiset ovat alttiita alempien sukupuolielinten levyepiteelikasvaimelle, ja heille tulee tehdä emättimen sytologia kahden vuoden välein ja vuosittain, jos heillä on aiemmin ollut alempien sukupuolielinten dysplasia.

naisilla, jotka altistuivat dietyylistilboestrolille (DES) kohdussa, on suurentunut emättimen ja kohdunkaulan kirkassolusyövän riski, ja Kohdunpoiston jälkeen tulee jatkaa emättimen Papa-laastarointia ja emättimen seinämien huolellista tunnustelua yhden-kahden vuoden välein.

yhteenvetona voidaan todeta, että emättimen sytologia emättimen syövän seulontaa varten on suositeltavaa naisille, joille on tehty täydellinen kohdunpoistoleikkaus, jos heillä on seuraavat ominaisuudet:

• ennen emättimen vaikeaa dysplasiaa tai syöpää;
• ennen kohdunkaulan, vulvalin ja peräaukon dysplasiaa tai syöpää;
• cin 2/3 tai kohdunkaulan adenokarsinooma in situ diagnosoitu kohdunpoistossa;
• kohdussa altistuminen DES: lle; tai
• immunosuppressio (esim.HIV, anamneesissa kiinteä elin-tai hematopoieettinen solusiirto).

oireettomille naisille ei enää suositella rutiininomaista vaginaalista sytologiaa hyvänlaatuisten tilojen kohdunpoiston tai kohdun limakalvon adenokarsinooman hoidon jälkeen.