Braz J Med Biol Res, November 2001, Volume 34(11) 1415-1420

Serum antigliadin antibody levels as a screening criteria before jejunal biopsia indication for keliakia in a developing country

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro filho3 ja F. J. Penna1

1serviço of Gastroenterology Pediatric, Department of Pediatrics, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil
2centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brazil
3departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brazil

Abstract
Introduction
potilaat ja menetelmät
tulokset
Keskustelu
kuittaukset
kirjeenvaihto ja alaviitteet

abstract

tämän tutkimuksen tavoitteena oli määrittää antigliadiini-immunoglobuliinien G ja A (IgG ja iga) osoittamisen tehokkuus keliakian diagnosoinnissa kehitysmaassa, koska muut enteropatiat saattavat muuttaa näiden vasta-aineiden pitoisuuksia. Tutkimuksessa tutkittiin kolmea ryhmää: 22 keliakiapotilasta (keski-ikä: 30.6 kuukautta), 61 potilasta, joilla oli muita enteropatioita (keski-ikä 43, 3 kuukautta) ja 46 potilasta, joilla ei ollut enteropatioita (keski-ikä 96, 9 kuukautta). Antigliadin IgG: n herkkyys oli 90, 9% ja IgA ELISA: n 95, 5%. Esiintyvyyden hypoteettiset arvot vaihtelevat välillä 1:500-1: 2000 livebornia, positiivinen ennustearvo vaihteli IgG: n osalta 8, 5-2, 3%: sta ja IgA: n osalta 4, 8-1, 1%: sta. Kun otetaan huomioon potilaat, joilla ei ollut enteropatioita, spesifisyys oli 97, 8% IgG: llä ja 95, 7% IgA: lla. Muita enteropatioita sairastavilla potilailla spesifisyys oli 82, 0% ja 84, 1%. Kun potilaita, joilla oli muita enteropatioita, tarkasteltiin kokonaisuutena, spesifisyys oli 88, 8% ja 91, 6%. Positiivisen IgG: n tai IgA: n spesifisyys oli 93, 5% lapsilla, joilla ei ollut enteropatioita, ja 78, 7% lapsilla, joilla oli muita enteropatioita. Negatiivinen ennustava arvo hypoteettiselle levinneisyydelle, joka vaihteli välillä 1: 500-1: 2000 livebornia, oli 99, 9%. Näin ollen myös kehitysmaissa, joissa muiden kuin keliakiaa sairastavien enteropatioiden esiintyvyys on suuri, seerumin antigliadin-vasta-ainetasojen määrittäminen on hyödyllinen seulontatesti ennen jejunal-koepalaa suoliston imeytymishäiriöitä tutkittaessa.

avainsanat: keliakia, enteropatiat, antigliadiinivasta-aineet

Johdanto

tällä hetkellä keliakian diagnoosikriteerit edellyttävät tyypillisten muutosten osoittamista ohutsuolibiopsiassa (jejunal), minkä jälkeen kliinistä paranemista gluteenittomalla ruokavaliolla. Keliakian diagnoosin vahvistamiseen tarvitaan vakiintuneiden kriteerien mukaan kolme peräkkäistä suolistobiopsiaa (1). Tämä invasiivinen menettely vaatii koulutettua henkilöstöä ja on epämiellyttävä potilaille. Lisäksi diagnostisen tutkimuksen kokonaisaika on yli kaksi vuotta.

arvokasta kokemusta on saatu antigliadiinin vasta-aineiden kvantitoinnista ylimääräisenä diagnostisena menetelmänä useissa kehittyneissä maissa (2-9). Menetelmä auttaa ehkäisemään keliakiatapausten havaitsemattomuutta ja välttämään myös monia turhia jejunal-koepaloja. Huolimatta keliakian diagnosoinnissa käytettävien immunologisten menetelmien merkittävästä edistymisestä muiden kuin keliakian enteropatioiden suuri esiintyvyys, joka voi aiheuttaa antigliadiinin vasta-aineiden synteesiä, voi rajoittaa niiden toteutettavuutta kehitysmaissa (10). Näin ollen vasta-aineiden osoittamisen hyödyllisyydestä kehitysmaissa kiistellään.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida entsyymivälitteisen immunosorbenttimäärityksen (ELISA) profiilia ja määrittää herkkyys ja spesifisyys antigliadin immunoglobuliinien G ja A (IgG ja IgA) vasta-aineiden määrittämisessä brasilialaisilla lapsilla, joilla on keliakia, muita enteropatioita ja joilla ei ole maha-suolikanavan oireita.

potilaat ja menetelmät

potilaat

kaudella 1991-96 valittiin kolme tutkimusryhmää Minas Geraisin yliopiston yliopistollisen sairaalan gastroenterologian klinikoille. Ryhmät koostuivat lapsista, joilla oli kliininen kuva, joka viittasi suoliston imeytymishäiriöön, kuten kroonisiin gastroenterologisiin oireisiin tai matalaan kokoon (alle 3.prosenttipisteen), ja joille tehtiin jejunal-biopsia ja verinäyte osana rutiininomaista kliinistä arviointia. Tietoon perustuva suostumus tutkimukseen osallistumiseen saatiin lasten vanhemmilta. Minas Geraisin liittovaltion yliopiston tutkimuseettinen komitea hyväksyi hankkeen.

tutkimusryhmät

Keliakiaryhmä. Kaksikymmentäkaksi potilasta, joilla on suolimalabsorptio, ja joilla on vaikea jejunal villous atrofia ja kuutiomainen epiteelipinta monien intraepiteelisten lymfosyyttien kanssa.

Muu enteropatiaryhmä. Kuusikymmentäyksi potilasta, joilla on gastroenterologisia oireita, kuten vatsan pingotus tai kipu tai krooninen ripuli, normaaleilla tai epäspesifisillä muutoksilla suolen limakalvolla.

kontrolliryhmä. 46 potilasta alistettiin matalakasvuisuusarviointiin, ilman hormonaalisia tai gastroenterologisia oireita ja normaalilla jejunaalibiopsialla.

yleinen kuvaus potilaista on esitetty taulukossa 1. Keski-ikä ja sitä kautta paino ja pituus olivat vertailuryhmässä korkeammat kuin muissa ryhmissä, jotka otettiin mukaan tutkimukseen matalakasvuisuuden etiologista diagnoosia varten, joka määritellään yleensä kolmen vuoden iän jälkeen.

menetelmät

Antigliadin IgG-ja IgA-detektio. Sentrifugoimalla kustakin potilaasta otetusta 5 ml: sta verta saatu seerumi säilytettiin-20oC: ssa käyttöön asti. Antigliadin-vasta-aineiden osoittamisessa käytettiin ELISA-menetelmää Huff et al. (11) pienin muutoksin. Elisa-levyt pinnoitettiin lyhyesti 100 µl: lla kuoppaa kohti (50 µg/ml raakaa gliadinia (Sigma, St. Louis, MO, USA) karbonaattipuskurissa 4 OC: n lämpötilassa 12 tunnin ajan ja estettiin 150 µl: lla kuoppaa kohti 2% naudan albumiinia PBS: ssä 37 OC: n lämpötilassa 60 minuutin ajan. Seerumeita (100 µl kuoppaa kohti), jotka on laimennettu 1:100 (IgA-määritys) tai 1:500 (IgG-määritys), jätettiin sen jälkeen seisomaan 37oc: ssa 60 minuutin ajan kahtena kappaleena levyprotokollan mukaisesti, joka sisälsi positiiviset ja negatiiviset kontrollit. Tämän jälkeen lisättiin sata mikrolitraa peroksidaasisidottua anti-human IgG-tai IgA-vasta-ainetta (Sigma) kaivoa kohti, ja levyjä inkuboitiin 37oc: ssa 60 minuutin ajan. Värin kehitys saatiin aikaan käyttämällä 100 µl per kaivo ABTS (2,2 ’ -atsinobis(3-etyylibentstiatsoliini-6-sulfonihappoa); Sigma). Reaktio keskeytettiin 10 minuutin kuluttua 10%: n SDS: llä (Sigma) ja absorbanssi luettiin Elisa-lukulaitteella 405 nm: ssä. Kunkin edellä kuvatun vaiheen jälkeen levyt pestiin viisi kertaa PBS: llä, joka sisältää 5% Tween 20: tä. Raja-arvo määriteltiin keskiarvona lisättynä kahdella keskihajonnalla 20 normaalin lapsen ryhmässä, joka oli IgA: n osalta 0, 022 (keskiarvo = 0, 0065, SD = 0, 0076) ja IgG: n osalta 0, 103 (keskiarvo = 0, 0393, SD = 0, 032).

Jejunalin koepala

Jejunalin koepalat otettiin suun kautta Treitzin kulmaan asetettua lasten Carey-kapselia käyttäen ja visualisoitiin Röntgenillä. Limakalvopalat asennettiin Millipore-suodattimeen, jonka villainen pinta oli ylöspäin, ja upotettiin välittömästi 10-prosenttiseen formaliiniliuokseen, upotettiin parafiiniin, värjättiin hematoksyliini-eosiinilla ja jaksollisella schiffillä ja tutkittiin Pereira et al-menetelmällä. (12). Keliakian määrittelyssä otettiin huomioon seuraavat seikat: puuttuva tai surkastunut villi, kuutiomainen ja basofiilinen epiteelipinta, joka sisältää monia interepiteelisiä lymfosyyttejä (12).

tilastollinen analyysi

tiedot analysoitiin käyttäen tilastollista EPI INFO v. 6.0-ja SPSS-ohjelmistoa (13). Mittasuhteita verrattiin khiin neliötestillä ja keinoja Kruskal-Wallisin testillä. Varianssianalyysiä (ANOVA) käytettiin keskiarvojen vertailuun ja scheffén testiä käytettiin eroista vastuussa olevien ryhmien tunnistamiseen. Herkkyyden, spesifisyyden ja ennustearvojen määrittämistä varten määriteltiin 95%: n luottamusväli (95% CI). Merkittävyystasoksi asetettiin 5 prosenttia.

ennustearvojen laskennassa käytettiin muiden maiden (14-17) kirjallisuustietojen perusteella hypoteettisia ilmaantuvuuksia 1:500, 1:1000 ja 1:2000.

tulokset

Antigliadiinivasta-aineet

Antigliadin IgA-vasta-aineita todettiin 21: llä 22: sta keliakiapotilaasta, minkä seurauksena herkkyys oli 95, 5% (95%: n luottamusväli: 75, 1-99, 8%). Spesifisyys oli 88, 5% toiseen enteropatiaryhmään kuuluvilla potilailla, sillä 7 potilaalla 61: stä oli positiivisia antigliadiinin IgA-vasta-aineita. Kun näitä vasta-aineita arvioitiin kontrolliryhmässä, vain 2 potilasta 46: sta oli positiivisia, spesifisyys oli 95, 7% (95%: n luottamusväli: 84, 0-99, 2%). Kun muita enteropatia-ja kontrolliryhmiä tarkasteltiin yhdessä, 9 potilasta 107: stä oli positiivisia antigliadiinin IgA-vasta-aineille, ja yleinen spesifisyys oli 91, 6%.

Antigliadin IgG-vasta-aineet olivat positiivisia 20: llä 22: sta keliakiapotilaasta, minkä seurauksena herkkyys oli 90, 9% (95%: n luottamusväli: 69, 4-98, 4%). Spesifisyys oli 82%, kun tarkasteltiin toiseen enteropatiaryhmään kuuluvia potilaita, sillä 61 potilaasta 11: llä oli positiivinen antigliadin IgG. Kun näitä vasta-aineita arvioitiin kontrolliryhmässä, vain yksi 46 potilaasta oli positiivinen, jolloin spesifisyys oli 97, 8% (95%: n luottamusväli: 87, 0-99, 9%). Yhteensä 12 potilaalla 107 potilaasta, jotka kuuluivat muuhun enteropatia-ja verrokkiryhmään, oli antigliadin IgG-positiivinen, ja yleinen spesifisyys oli 88%.

antigliadin IgG: n ja IgA: n absorbanssiarvot on esitetty taulukossa 2. Kolmen tutkimusryhmän IgA: n (kuva 1) ja IgG: n (kuva 2) keskimääräisissä absorbanssiarvoissa havaittiin merkittävä ero anovaa käytettäessä. Scheffén testillä eron katsottiin johtuvan kontrolliryhmän ja muiden enteropatia-ja keliakiaryhmien eroista kontrolliryhmään verrattuna. Muiden enteropatiaryhmien ja verrokkiryhmien välillä ei havaittu eroja.

ennustavat positiiviset ja negatiiviset arvot laskettiin ottaen huomioon keliakian esiintyvyyden hypoteettiset arvot, jotka vaihtelivat välillä 1:500-1:2000 livebornia. Positiiviset ennustearvot olivat hyvin alhaiset, 8, 5-2, 3% IgG: llä ja 4, 8-1, 1% IgA: lla. Kuitenkin suuri negatiivinen ennustearvo 99.IgG: n ja IgA: n osalta todettiin 9% (taulukko 3).

kuva 1. Antigliadin IgG-vasta-aineiden Elisa-absorbanssiarvot keliakia – (CD, n = 22), kontrolli – (CO, n = 46) ja muissa enteropatiaryhmissä (OE, n = 61). Katkoviiva kuvaa katkaisuarvoa. Kiinteät viivat edustavat kunkin ryhmän absorbanssiarvojen keskiarvoa.

kuva 2. Antigliadin IgA-vasta-aineiden Elisa-absorbanssiarvot keliakia – (CD, n = 22), kontrolli – (CO, n = 46) ja muissa enteropatiaryhmissä (OE, n = 61). Katkoviiva kuvaa katkaisuarvoa. Kiinteät viivat edustavat kunkin ryhmän absorbanssiarvojen keskiarvoa.

Keskustelu

tämän tutkimuksen päätavoitteena oli arvioida antigliadiinin vasta-ainemäärityksen hyödyllisyyttä jejunal biopsia-indikaation seulonnassa enteropatioiden ja matalakasvuisuuden syitä tutkittaessa, erityisesti niillä lapsilla, joilla oli ympäristön enteropatioita.

kahden viime vuosikymmenen aikana seerumin vasta-aineiden määritys on osoittautunut hyödylliseksi apuvälineeksi gluteenitonta ruokavaliota noudattavien potilaiden (2,3,18-21) diagnosoinnissa ja seurannassa. Suurin osa tutkimuksista koskee kuitenkin kehittyneiden maiden väestöjä, mikä herättää kysymyksiä näiden testien hyödyllisyydestä kehitysmaissa, joissa niin sanottujen ympäristön enteropatioiden suuri esiintyvyys voi tuottaa vääriä positiivisia tuloksia antigliadiinin vasta-aineille (10).

tässä tutkimuksessa havaittiin korkea IgG-ja IgA antigliadin-vasta-aineiden määritysherkkyys, 90, 9% ja 95, 5% lapsilla, joille tehtiin jejunal-biopsia tavanomaisten kliinisten käyttöaiheiden perusteella tyypillisin patologisin keliakian löydöksin.

kaksi muuta testiä edustavat vaihtoehtoisia serologisia välineitä keliakian diagnostiseen seulontatestiin. Anti-endomysiumivasta-aineiden (22-24) ja anti-kudosten transglutaminaasin (25,26), jotka molemmat ovat herkkiä ja spesifisiä, määrittäminen edellyttää perusteellisempia tutkimuksia sen käyttökelpoisuuden osoittamiseksi kehitysmaissa. Grodzinski (27) ehdottaa, että antigliadin-vasta-aineita tulisi käyttää seulontatestinä ja anti-endomysium-vasta-aineita varmistustestinä ennen suolistobiopsiaa. Useat tutkijat ovat kuitenkin kiinnittäneet huomiota väärien negatiivisten vasta-aineiden havaitsemisen mahdollisuuteen (9,28,29). Antigliadin-vasta-aineiden havaitsemisen etuja ovat ELISA-tekniikan toteutettavuus ja alhaiset kustannukset.

Khoshoo et al. (30) Intiassa raportoitiin, että IgG-ja IgA antigliadin-vasta-aineet olivat merkitsevästi korkeammat keliakiaa sairastavilla lapsilla kuin lapsilla, joilla oli muita enteropatioita.

Brasiliassa antigliadiinin vasta-aineita tutkittiin keliakiaa sairastavilla lapsilla, joiden herkkyys IgG: lle oli 90, 4% ja IgA: lle 64, 2% ja spesifisyys 87.0% IgG: llä ja 92, 1% IgA: lla. Kirjoittajat katsovat, että tyypillisiin histologisiin löydöksiin liittyvät positiiviset vasta-aineet vahvistavat keliakian diagnoosin. Medeiros testasi kuitenkin pienen määrän potilaita IgA: n varalta (31): 14 potilasta 29: stä keliakiapotilaasta, 49 potilasta 106: sta, joilla oli muita enteropatioita, 27 potilasta 45: stä, joilla oli pitkittynyttä ripulia, ja 26 potilasta 56: sta verrokkipotilaasta.

monissa tutkimuksissa on käytetty kontrollina aikuisryhmiä, joista osassa ei ole otettu jejunaalista koepalaa (4,32-36). Yleensä antigliadin IgA on osoittautunut spesifisemmäksi keliakialle. Tucker ym. (36) todettiin IgG: n osalta suurempi spesifisyys, mikä on sopusoinnussa näiden tulosten kanssa.

vaikka keliakian esiintymistiheyttä maassamme ei ole arvioitu, hypoteettisten arvojen perusteella voidaan päätellä, että jos lapsella ei ole IgG: tä eikä IgA antigliadin-vasta-aineita, hänellä on 99,9 prosentin mahdollisuus olla sairastamatta keliakiaa, eikä hänelle tarvitse tehdä jejunaalista koepalaa.

1. McNeish AS & Anderson CM (1974). Keliakia; häiriö lapsuudessa. Clinical Gastroenterology, 3: 127-144.

2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.

3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.

4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Immunofluoresenssilla ja mikro-ELISA-menetelmällä todetut gliadinin vasta-aineet: aktiivisen lapsuuden ja aikuisen keliakian merkkiaineet. Gut, 26: 667-671.

5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Seerumin IgA – ja IgG gliadin-vasta-aineet ja ohutsuolen limakalvovauriot lapsilla. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 4: 917-922.

6. Stahlberg Herra, Savilahti E & Viander M (1986). Gliadinin vasta-aineet ELISA-menetelmällä lapsuuden keliakian seulontatestinä. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 5: 726-729.

7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall d & Rodriguez-Soriano J (1994). Serologisten merkkiaineiden käyttö seulontatestinä keliakiapotilaiden perheenjäsenillä. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 19: 304-309.

8. Altuntas B, Kansu A, Ensari a & Girgin N (1998). Keliakia turkkilaisilla lyhytkasvuisilla lapsilla ja antigliadin-vasta-aineen arvo diagnoosissa. Acta Paediatrica Japonica, 40: 457-460.

9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler P & Seidman EG (1997). Antigliadiinin vasta-aineiden tehokkuus keliakian seulontatestinä lapsilla. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.

10. Walker-Smith JA, Guandalini s, Schmitz J, Shmerling DH & Visakorpi JK (1990). Uudistetut keliakian diagnoosikriteerit. Archives of Disease in Childhood, 65: 909-911.

11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Vehnäproteiinivasta-aineet dermatiitissa herpetiformis. Journal of Investigative Dermatology, 73: 570-574.

12. Pereira DR, Weinstein WM & Rubin CE (1975). Symposiumi ruoansulatuskanavan patologiasta. Osa II. ohutsuolen biopsia. Ihmisen Patologia, 6: 157-217.

13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, versio 6: tekstinkäsittely -, tietokanta-ja Tilastoohjelma mikrotietokoneiden Epidemiologialle. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA.

14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Keliakian esiintyvyys Länsi-Irlannissa. British Medical Journal, 1: 703-705.

15. Rossipal E (1975). Keliakian esiintyvyys lapsilla Itävallassa. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 119: 143-149.

16. Hed J, Lieden G, Ottosson E, Strôm M, Walan a, Groth O, Sjôgren F & Franzen L (1984). IgA antigliadin-vasta-aineita ja jejunaalisia limakalvovaurioita terveillä verenluovuttajilla. Lancet, 2.215.

17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Keliakian esiintyvyys vähenee. Archives of Disease in Childhood, 62: 465-468.

18. Kilander AF, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson LA & Tarkowski A (1983). Gliadin-vasta-aineiden arviointi keliakian toteamiseksi. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 18: 377-383.

19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani m & Gemme G (1991). Gli antikorpi antigliadina nella diagnosti e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatria, 43: 783-788.

20. Bodé s, Weile B, Krasilnikoff PA & Gudmand-Hoyer E (1993). The diagnostic value of the gliadin antibody test in keliakia in children: a prospective study. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 17: 260-264.

21. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska I & Notarbartolo A (1993). Immunologiset ja absorptiotestit keliakiassa: voiko niillä korvata suoliston koepaloja? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 28: 673-676.

22. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nusslé d & Reymond-Berthet C (1991). Antigliadin – ja antiendomysium-vasta-aineiden määrittäminen keliakiaan. Archives of Disease in Childhood, 66: 941-947.

23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.

24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.

25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Kudoksen transglutaminaasin tunnistaminen keliakian autoantigeeniksi. Nature Medicine, 3: 797-801.

26. Dieterich W, Laag E, Schôpper H, Volta U, Fergunson A, Gillet H, Riecken EO & Schuppan D (1998). Autovasta-aineet kudoksen transglutaminaasiksi keliakian ennustajina. Gastroenterology, 115: 1317-1321.

27. Grodzinsky E (1996). Keliakian seulonta ilmeisen terveillä verenluovuttajilla. Acta Paediatrica, 412 (Suppl): 36-38.

28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.

29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.

30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Seerumin antigliadin vasta-aineprofiili lapsuudessa keliakiasta ja muista syistä johtuva pitkittynyt ripuli kehitysmaassa. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 24: 1212-1216.

31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo sérico antigliadina no diagnóstico e seguimento da doença celíaca. Väitöskirja, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasilia.

32. Taylor KB, Truelove SC, Thompson DL & Wright R (1961). Immunologinen tutkimus keliakiasta ja idiopaattisesta steatorreasta; serologiset reaktiot gluteenin ja maidon proteiineihin. British Medical Journal, 2: 1727-1731.

33. Walia BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai ap & Bhargava S (1966). Keliakia pohjoisintialaisilla lapsilla. British Medical Journal, 2: 1233-1234.

34. Burgin-Wolff A, Bertele RM, Berger R, Gaze H, Harms hk, Just M, Khanna S, Schurmann K, Signer E & Tomovic D (1983). Luotettava seulontatesti lapsuusiän keliakialle: fluoresoiva immunosorbenttitesti gliadin-vasta-aineille; prospektiivinen monikeskustutkimus. Journal of Pediatrics, 102: 655-660.

35. Husby S, Foged N, Oxelius VA & Svehag SE (1986). Seerumin IgG-vasta-aineet gliadinille ja muille ravinnon antigeeneille keliakiaa sairastavilla lapsilla. Clinical and Experimental Immunology, 64: 526-535.

36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner a & Lebenthal E (1988). Antigliadiinivasta-aineet, jotka on todettu entsyymivälitteisellä immunosorbenttimäärityksellä lapsuuden keliakian merkkiaineena. Journal of Pediatrics, 113: 286-289.

kiitokset

olemme kiitollisia Pediatric Gastroenterology Servicen, University Hospital, Federal University of Minas Gerais ’ n henkilökunnalle potilaiden ja Centro de Pesquisas René Rachoun henkilökunnalle teknisestä avusta.